中国内镜下硬化剂治疗指南

中国内镜下硬化剂治疗指南一、适用范围与定义本指南规范了内镜下硬化剂治疗（EndoscopicSclerotherapy,EIS）在消化系统疾病中的临床应用，适用于各级医疗机构开展消化内镜介入诊疗的医师及相关医务人员，涵盖适应证选择、操作规范、围术期管理、并发症防治及随访全流程。定义：内镜下硬化剂治疗是通过内镜将硬化剂注射至病变局部，诱发血管内膜炎症、促进血栓形成、闭塞异常血管腔，进而诱导纤维组织增生，达到止血、消除曲张静脉及治疗黏膜病变的介入技术。二、适应证与禁忌证（一）适应证1.食管胃静脉曲张出血急性活动性食管静脉曲张（GOV1型、GOV2型食管为主型）出血：止血成功率可达81%~98%，为急性出血一线治疗选择之一。食管静脉曲张一级预防：中度食管静脉曲张（Lg、Li、Lf分级，直径5~10mm）伴红色征阳性者，无出血史者可行预防性EIS。食管静脉曲张二级预防：出血控制后，静脉曲张未完全消失者，EIS可作为内镜序贯治疗方案消除残留曲张静脉，降低再出血发生率，研究显示EIS术后1年再出血率约18%~30%，显著低于保守治疗的40%~60%。胃静脉曲张：孤立性胃静脉曲张（IGV1型）直径<20mm无活动性大出血者，可选择EIS；胃底静脉曲张出血组织胶注射后残留曲张静脉，可辅助EIS巩固治疗。2.非静脉曲张性疾病消化道出血：包括Dieulafoy病、吻合口出血、辐射诱导性直肠炎出血、血管畸形出血，总止血率达90%以上。良性占位病变：直径<1.0cm的直肠类癌、食管平滑肌瘤，可通过黏膜下注射硬化剂诱导病变纤维化坏死。黏膜病变：Barrett食管伴低级别上皮内瘤变、残余食管静脉曲张术后残留黏膜糜烂，可采用局部硬化治疗诱导病变消退。瘘管性病变：内镜下吻合口漏、术后胃瘫伴胃壁瘘，可局部注射硬化剂促进瘘口闭合。内痔：Ⅰ~Ⅲ度内痔出血及脱出，硬化治疗总有效率达95%以上，具有术后疼痛轻、恢复快的优势。（二）禁忌证1.绝对禁忌证：严重凝血功能障碍（INR>3.0，PLT<20×10^9/L）未纠正；严重心肺功能不全无法耐受内镜操作；已知对硬化剂成分过敏；食管胃静脉曲张伴有严重门脉高压性胃病且弥漫性出血；病变怀疑为恶性肿瘤未明确诊断者禁止盲目硬化治疗。2.相对禁忌证：妊娠、严重食管胃底静脉曲张合并活动性大出血导致视野不清、食管狭窄内镜无法通过、心肺功能不全代偿期，可在充分准备后谨慎操作。三、术前准备（一）患者评估1.完善血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、血型、交叉配血，对于肝硬化患者需评估Child-Pugh分级：ChildA/B级EIS手术相关死亡率<1%，ChildC级死亡率约3%~5%，充分做好风险告知。2.影像学检查：推荐术前完善腹部增强CT或门静脉成像，明确静脉曲张分型、范围、有无血栓形成，排除腹腔大出血，对于胃静脉曲张需明确分流类型，指导治疗方案选择。3.心血管评估：合并高血压、冠心病患者，围术期继续服用降压药物，阿司匹林等抗血小板药物建议停药5~7天，氯吡格雷停药7天，华法林需停用后桥接低分子肝素，INR控制在1.5以下方可操作。4.知情同意：术前明确告知操作目的、疗效、并发症风险及替代方案，签署知情同意书。（二）器械与药物准备1.内镜选择：常规选用治疗型胃镜（工作通道直径≥2.8mm），内痔治疗可选用结肠镜或硬质直肠镜，食管静脉曲张学步者推荐透明帽辅助，便于穿刺定位。2.注射针：常用19G~23G一次性硬化剂注射针，曲张静脉粗大者选用19G，细曲张静脉选用23G。3.硬化剂选择：常用硬化剂：①聚桂醇：国产一线硬化剂，具有黏膜刺激性小、血栓形成均匀、不良反应少的特点，推荐浓度1%，食管曲张静脉每次用量10~30ml；②无水乙醇：作用强、价格低廉，刺激性较大，每次用量不超过20ml，多用于粗大曲张静脉；③鱼肝油酸钠：经典硬化剂，过敏反应发生率约1%~2%，每次用量不超过15ml；④乙氧硬化醇：国外常用，浓度1%~3%，作用温和。用法：食管曲张静脉静脉内注射，每次每点注射1~5ml，总剂量不超过40ml；胃静脉曲张静脉内注射每次每点3~10ml；内痔治疗采用痔核黏膜下注射，每个痔核注射2~4ml，1%聚桂醇总剂量不超过20ml。（三）术前处理术前禁食8小时、禁水4小时，内痔治疗术前需清洁肠道，急性出血患者需建立静脉通路，备血，必要时应用血管活性药物维持血流动力学稳定，预防性应用抗生素：肝硬化患者推荐术前30分钟预防性使用三代头孢菌素，降低感染风险。四、操作规范（一）食管静脉曲张EIS操作1.进镜后首先明确出血部位，充分冲洗视野，定位曲张静脉。2.注射方法：推荐静脉内注射法，穿刺点选择出血点下方2~3cm或曲张静脉隆起最明显处，穿刺针进入静脉后回抽见血，缓慢注入硬化剂，注射完成后退针，观察30秒，如仍有出血可补充注射。对于直径>10mm的粗大曲张静脉，可联合静脉旁黏膜下注射，每个静脉旁点注射1~2ml硬化剂，压迫曲张静脉，促进静脉闭塞。3.注射顺序：先注射远端（齿状线附近）曲张静脉，再向上依次处理近端曲张静脉，避免操作中早期出血影响视野，残留小曲张静脉可择期二次治疗。4.术后退镜：缓慢退镜，避免摩擦注射部位诱发出血。（二）胃静脉曲张EIS操作1.GOV1型胃静脉曲张延伸至胃底者，可参照食管静脉曲张操作，采用静脉内注射，对于IGV1型孤立性胃静脉曲张，直径<20mm者可采用硬化剂注射，直径>20mm者优先推荐组织胶注射，EIS可作为辅助治疗。2.操作要点：穿刺需准确进入静脉腔，注射后压迫穿刺点1~2分钟，避免硬化剂快速流出影响疗效，避免注入胃壁肌层诱发坏死穿孔。（三）内痔EIS操作1.患者采用截石位或侧卧位，内镜进入直肠后明确痔核位置、分度，采用四点法或分痔核注射，将硬化剂注入痔核黏膜下层，每个痔核注射1~5ml，避免注入肌层或血管内，注射后可见痔核黏膜隆起呈灰白色，退出注射针后观察无出血退镜。（四）非静脉曲张病变操作Dieulafoy病：于活动性出血点周围黏膜下分点注射，每点注射1~2ml硬化剂，总量不超过10ml，配合止血钳夹闭可提高止血成功率；辐射性直肠炎出血：于出血灶周围黏膜下分点注射，每点1~2ml，间隔4周可重复治疗。五、围术期管理（一）术后一般处理1.体位：术后常规卧床休息24小时，避免剧烈活动，头偏向一侧防止误吸，静脉曲张术后建议禁食24小时，之后逐步从流质饮食过渡到半流质饮食，1周内进食软食，避免粗糙坚硬食物。内痔术后即可进食流质，逐步恢复正常饮食。2.生命体征监测：术后24小时内监测血压、心率、血氧饱和度，观察有无呕血、黑便、胸痛、发热等症状。3.药物应用：肝硬化患者术后常规应用质子泵抑制剂（PPI），标准剂量PPI静脉滴注连用3天，之后改为口服PPI维持2~4周，降低溃疡发生率；预防性应用抗生素1~2天，预防自发性细菌性腹膜炎；维持血流动力学稳定，纠正低蛋白血症，保持水电解质平衡。（二）治疗频率与随访计划1.静脉曲张治疗：首次EIS治疗后间隔1~2周复查内镜，残留曲张静脉重复治疗，直至曲张静脉完全闭塞，通常需要2~4次治疗，曲张静脉消失后，每3~6个月复查内镜，之后每年复查1次，发现复发及时处理。2.内痔治疗：术后1个月复查，未愈者可重复治疗1次，仍无缓解者考虑其他治疗方案。3.非静脉曲张病变：根据病变情况术后2~4周复查，评估疗效决定是否需要补充治疗。六、并发症防治（一）早期并发症（术后1周内）1.出血：最常见，发生率约2%~8%，多为注射部位溃疡出血或注射点脱痂出血，少量出血可应用质子泵抑制剂及止血药物保守治疗，活动性出血可行内镜下局部药物注射或夹闭治疗，绝大多数可控制，极少数需要手术干预。预防：控制每次注射剂量，避免同一部位反复穿刺，术后避免过早进食粗糙食物。2.溃疡形成：发生率约30%~50%，绝大多数为无症状浅表溃疡，可自行愈合，少数可合并出血或穿孔。处理：常规应用PPI4~8周，多数可愈合。3.穿孔：发生率约0.5%~1%，多见于穿刺过深、硬化剂注射至肌层、治疗后溃疡深大穿透，表现为突发剧烈胸痛、腹痛、纵隔气肿、腹膜炎。处理：小穿孔可予以禁食、胃肠减压、抗生素、内镜下夹闭保守治疗，大穿孔需紧急外科手术治疗。预防：穿刺时避免过深，控制每个注射点硬化剂用量，避免黏膜下大剂量注射。4.胸骨后疼痛、吞咽困难：发生率约10%~30%，多为一过性，术后1~3天可自行缓解，严重者可给予镇痛、抑酸治疗，一周内可恢复。5.发热：发生率约5%~20%，多为吸收热，体温多不超过38.5℃，2~3天可消退，持续高热需排除纵隔感染、腹膜炎、菌血症，及时应用抗生素治疗。6.异位栓塞：极少见，发生率<0.5%，可见于胃静脉曲张注射后硬化剂进入体循环导致肺栓塞、脑栓塞，严重者可致死。预防：穿刺确认回抽见血后缓慢注射，避免压力过大，对于伴有粗大分流道的胃静脉曲张优先选择组织胶，避免大剂量硬化剂注射。（二）晚期并发症1.食管狭窄：发生率约3%~10%，多见于多次治疗、大范围黏膜硬化后瘢痕形成，表现为进行性吞咽困难，轻度狭窄可予以内镜下扩张治疗，严重狭窄需外科干预。预防：避免环周食管黏膜一次性全部硬化，分批次治疗可降低狭窄发生率。2.食管憩室：少见，多为局部黏膜纤维化牵拉形成，无特殊症状无需处理，合并炎症可对症治疗。3.静脉曲张复发：术后1年复发率约10%~20%，3年复发率约30%~40%，复发后可再次行EIS治疗或联合套扎治疗。4.直肠肛门并发症：内痔硬化治疗后可出现一过性肛门坠胀、排尿困难，发生率约5%，1~3天可缓解，少见并发症包括肛周脓肿、痔核坏死，需抗感染或切开引流。七、特殊人群处理（一）Child-PughC级肝硬化患者此类患者凝血功能差，出血风险高，手术死亡率约3%~5%，术前需纠正凝血功能，输注血小板、新鲜冰冻血浆，INR控制在2.0以下，血小板>30×10^9/L，可采用小剂量分次硬化治疗，术后加强监护，预防性应用抗生素，预防感染。（二）门静脉血栓形成患者急性门静脉血栓合并静脉曲张出血，血流动力学稳定者可行急诊EIS止血，血栓稳定者可同时启动抗凝治疗，慢性门静脉血栓伴静脉曲张，可常规行EIS治疗，术中注意控制注射剂量，避免出血。（三）术后吻合口静脉曲张患者外科手术后食管胃静脉曲张，因解剖结构改变，操作难度大，推荐透明帽辅助，充分暴露病变，精准穿刺，可降低并发症发生率。（四）妊娠合并内痔患者妊娠中晚期内痔出血，保守治疗无效者可选择EIS治疗，选用小剂量聚桂醇，避免应用刺激性大的硬化剂，操作轻柔，减少刺激诱发宫缩风险。八、联合治疗方案（一）与食管静脉曲张套扎（EVL）联合推荐对于重度食管静脉曲张，采用“套扎+硬化”序贯治疗，先套扎去除粗大曲张静脉，残留小曲张静脉采用EIS巩固治疗，可降低再出血率及狭窄发生率，研究显示序贯治疗术后2年静脉曲张复发率约15%，显著低于单纯EVL的30%。（二）与组织胶联合胃静脉曲张治疗中，粗大胃底静脉曲张先注射组织胶闭塞主静脉，残留曲张静脉注射硬化剂辅助治疗，可减少组织胶用量，降低异位栓塞风险，提高闭塞率。（三）与介入/外科联合EIS止血后，对于反复复发的静脉曲张，可联合经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）降低门脉压力，提高长期疗效，对于EIS治疗后并发严重穿孔、大出血内镜无法控制者，及时外科手术干预。九、疗效评价（一）近期疗效急性出血止血成功定义为术后72小时无活动性出血，EIS急性止血成功率可达90%~95%，静脉曲张治疗有效定义为治疗后曲张静脉基本消失，复查无残留粗大静脉，有效率可达85%以上。（二）远期疗效术后1年无再出血率