冠脉支架植入术后的护理查房

冠脉支架植入术后的护理查房一、前言冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）是威胁人类健康的“头号杀手”，我国冠心病发病率呈逐年上升趋势，且年轻化明显。冠脉支架植入术作为冠心病的核心治疗手段，通过在狭窄冠脉内植入支架，快速恢复心肌供血，降低急性心肌梗死风险。但手术成功只是“第一步”，术后护理直接决定患者的长期预后——预防并发症、缓解症状、提升自我管理能力，每一环都关乎患者的生活质量与生存时间。临床中，我们发现部分患者因术后护理不当，出现出血、支架内再狭窄等问题，甚至再次入院。因此，系统梳理冠脉支架植入术后的护理要点，对提升护理质量、保障患者安全至关重要。本次护理查房以一例典型冠脉支架植入术后患者为载体，从评估、诊断到措施、教育，全程还原护理实践，旨在为临床护理提供可复制的参考模板。二、病例介绍患者张某，男性，65岁，退休工人，因“反复胸痛1周，加重2小时”入院。1.病史回顾既往史：高血压病史10年（最高160/100mmHg，规律服用氨氯地平），2型糖尿病5年（口服二甲双胍，血糖控制在7-9mmol/L）；吸烟30年（1包/天，已戒2周）。

现病史：1周前无诱因出现胸前区压榨样疼痛，每次持续3-5分钟，休息后缓解，未重视；2小时前胸痛加剧，伴出汗、乏力，遂来院急诊。

辅助检查：心电图示V1-V4导联ST段抬高0.2-0.3mV；肌钙蛋白I（cTnI）0.8ng/mL（正常值<0.04ng/mL）；冠脉造影提示左前降支近段狭窄90%，右冠脉中段狭窄50%。2.手术过程患者诊断为“急性广泛前壁心肌梗死”，急诊行冠脉支架植入术：局麻下经右侧桡动脉穿刺，置入导管至前降支，球囊扩张狭窄段后，植入1枚药物洗脱支架（可缓慢释放药物，抑制血管再狭窄）。手术历时1小时，过程顺利，支架位置良好，无残余狭窄，患者清醒返回病房。三、护理评估护理评估是护理工作的“指南针”，需覆盖生理-心理-社会全维度，确保护理措施“精准对位”。1.生理评估生命体征：体温36.5℃，脉搏72次/分，呼吸18次/分，血压120/75mmHg（术后稳定）。

穿刺点：右侧桡动脉加压包扎，敷料干燥无渗血，桡动脉搏动有力（可触及）；手臂无肿胀，手指活动自如。

症状：穿刺点轻度疼痛（数字评分法NRS2分），胸前区无疼痛、胸闷；血糖7.2mmol/L（空腹），血脂总胆固醇4.1mmol/L（达标）。

体征：心脏听诊律齐，无杂音；双肺呼吸音清，无啰音。2.心理评估患者术后表现为轻度焦虑：反复询问“支架会不会掉？”“要吃一辈子药吗？”“以后能不能抱孙子？”，夜间翻来覆去，睡眠时长约5小时，对手术效果信心不足。3.社会评估家庭：老伴62岁，身体健康，能照顾日常起居；儿子在外地工作，每周电话联系，无法常伴。

经济：医保覆盖80%费用，家庭经济无压力，但患者担心“长期吃药花钱”。

认知：对术后饮食、运动、用药知识了解甚少，仅知道“要忌口”，具体内容模糊。四、护理诊断结合评估结果，我们聚焦患者核心问题，提出以下护理诊断：

1.疼痛：与桡动脉穿刺点压迫、手术创伤有关（NRS2分）；

2.焦虑：与对手术效果担忧、缺乏康复知识有关；

3.有出血的危险：与术中肝素抗凝、穿刺点压迫有关；

4.知识缺乏：缺乏术后饮食、用药、运动及随访知识；

5.有感染的危险：与桡动脉有创穿刺有关；

6.潜在并发症：支架内再狭窄、心律失常、心源性休克。五、护理目标与措施护理目标需具体、可衡量，措施需实用、可操作，每一项都要“落地”到患者的日常照护中。（一）疼痛：穿刺点疼痛（NRS2分）护理目标：术后24小时内疼痛评分≤3分，无剧烈疼痛。

护理措施：

1.动态评估：每4小时用NRS评分法评估疼痛，记录“疼在哪里？是胀还是刺痛？能忍吗？”——若评分≥4分，立即通知医生。

2.压迫调整：检查加压绷带松紧度——以“能摸到桡动脉搏动、手臂不肿”为宜。患者曾诉“绷带勒得慌”，我们轻轻调整了2次，他说“舒服多了”。

3.局部护理：术后2小时内用冰袋（裹毛巾）敷穿刺点15分钟/次（每天3次），收缩血管缓解肿胀；24小时后换温毛巾热敷，促进血液循环。

4.活动限制：告知患者“穿刺侧手臂别用力握拳、提重物”，但可以做“手指抓握游戏”（握拳-松开，每次10下，每天3次），防止血液瘀滞。

5.药物备用：若疼痛≥4分，遵医嘱给布洛芬缓释胶囊（1粒/次），并观察有无胃痛（胃肠道刺激副作用）——患者最终未用药，疼痛24小时内降至1分。（二）焦虑：轻度焦虑，睡眠差护理目标：术后3天内焦虑缓解，睡眠时长≥7小时，主动配合护理。

护理措施：

1.共情沟通：每天早8点、晚7点，我会坐在患者床边聊5分钟：“叔叔，今天穿刺点还疼吗？”“昨天晚上有没有梦到孙子？”——先拉家常，再回应担忧：“支架是‘焊’在血管里的，就像房子的钢筋，不会掉！”“您的支架是‘药物款’，比普通支架更防狭窄，放心吧！”

2.案例激励：拿手机给患者看同病房康复患者的视频：“上周出院的李叔，和您一样情况，现在每天能散步30分钟，还能帮老伴买菜呢！”——患者眼睛亮了，说“我也想早点出院抱孙子”。

3.睡眠干预：病房拉上窗帘，晚上8点后关大灯开地灯；教患者“深呼吸放松法”（吸气4秒-屏息2秒-呼气6秒）；睡前给一杯温牛奶（无糖尿病）——第3天患者说“昨晚睡了整7小时，没翻来覆去”。（三）有出血的危险：与抗凝、穿刺有关护理目标：术后72小时内无出血并发症（穿刺点渗血、牙龈出血、黑便等）。

护理措施：

1.穿刺点观察：每2小时查敷料——若渗血，用无菌纱布按压10分钟，重新包扎；若渗血多，通知医生缝合。患者穿刺点始终干燥，未出现渗血。

2.全身监测：观察有无“隐形出血”——比如牙龈出血（刷牙时有没有血丝？）、黑便（大便是不是黑色发亮？）、尿色变红（像浓茶吗？）——患者均无异常。

3.行为指导：“叔叔，别用力咳嗽、别使劲排便，不然血压一高，穿刺点容易出血”；给患者开了乳果糖口服液（10mL/次，每天2次），预防便秘——患者3天内排便顺畅，无用力情况。（四）知识缺乏：缺乏康复知识护理目标：术后1周内患者及家属掌握“饮食、用药、运动、随访”核心知识。

护理措施：

1.饮食指导（糖尿病+高血压+冠心病）：

-用“接地气”的话讲：“盐每天不超过1啤酒盖，油不超过2瓷勺；肉选鸡鱼（白肉），别吃内脏；水果吃苹果梨（1天1个），别吃香蕉葡萄（太甜）。”

-举例子：早餐“燕麦粥（2两）+煮鸡蛋（1个）+凉拌菠菜”；午餐“米饭（2两）+清蒸鱼（1两）+清炒西兰花”；晚餐“小米粥（1两）+豆腐瘦肉末（1两肉+1两豆腐）”——患者老伴拿笔记下来，说“明天就按这个做”。用药指导（“一讲二写三核对”）：讲：“阿司匹林+氯吡格雷要吃1年，防血栓；阿托伐他汀睡前吃，降血脂；氨氯地平晨起吃，降血压——一个都不能少！”

写：把药物名称、剂量、时间贴在患者床头：“叔叔，看这里，早8点吃阿司匹林+氯吡格雷+氨氯地平，晚8点吃阿托伐他汀，二甲双胍餐中吃”。

核对：每天早8点，我会拿着药盒问：“叔叔，今天的药吃了吗？”——患者第3天就能自己说“早8点吃了3颗，晚8点吃1颗”。运动指导（循序渐进）：术后第1天：“手指屈伸10次/组，每天3组”；

术后第2天：“坐床边5分钟/次，每天2次”；

术后第3天：“病房散步10分钟/次，每天2次”；

出院前：“回家后每天散步30分钟，速度别太快，心跳不超过105次/分（170-65）”——患者跟着我走了一圈，说“这个速度刚好，不喘”。（五）有感染的危险：与穿刺有关护理目标：术后7天内无感染（穿刺点红肿、发热等）。

护理措施：

1.穿刺点护理：每天用碘伏消毒穿刺点，换无菌敷料——若敷料沾了汗水，立即更换。患者术后24小时没洗澡，只擦了身，穿刺点始终干燥。

2.体温监测：每4小时测体温——患者体温一直36.5-36.8℃，无发热。

3.手卫生：教患者和老伴“七步洗手法”：“摸穿刺点前一定要洗手，不然细菌会钻进去！”——老伴笑着说“我现在洗手比护士还标准”。六、并发症的观察及护理冠脉支架术后并发症“猛如虎”，需盯紧症状、快速处理，每一分钟都关乎生命。（一）出血：最常见并发症观察要点：

-穿刺点：敷料渗血、手臂肿胀、皮肤瘀斑；

-全身：牙龈出血、黑便、尿色变红、腹痛（腹腔出血）；

-指标：血红蛋白下降、凝血酶原时间延长。护理措施：

-穿刺点渗血：立即按压10分钟，重新加压包扎；

-黑便：停抗血小板药，查大便潜血，给凝血酶口服；

-腹腔出血：平卧位、吸氧，快速补液，准备输血——患者未出现出血。（二）支架内再狭窄：最担心的远期并发症观察要点：

-症状：再次出现胸痛（和术前一样，压榨样、持续≥15分钟）、胸闷；

-检查：心电图ST段抬高，冠脉造影显示支架内狭窄≥50%。护理措施：

-立即吸氧（4-6L/min），含硝酸甘油（0.5mg/次，每5分钟1次，最多3次）；

-通知医生做冠脉造影，必要时再次植入支架；

-预防关键：按时吃他汀+抗血小板药+控制血脂（低密度脂蛋白≤1.8mmol/L）+戒烟——患者已戒烟，血脂控制达标，风险降低。（三）心律失常：最紧急的并发症观察要点：

-症状：心悸、头晕、黑矇、晕厥；

-心电图：室性早搏、室速、房颤、房室传导阻滞。护理措施：

-立即平卧、吸氧（2-3L/min），测心率血压；

-室性早搏：给美托洛尔（12.5mg/次，每天2次）；

-室速：静推利多卡因（50mg/次）；

-房颤：控制心室率（美托洛尔）+抗凝（华法林）——患者术后心电图正常，未出现心律失常。（四）心源性休克：最致命的并发症观察要点：

-症状：血压<90/60mmHg、心率>100次/分、四肢湿冷、少尿（<30ml/h）、意识模糊；

-指标：心脏指数<2.2L/(min·m²)，肺毛细血管楔压>18mmHg。护理措施：

-平卧位、吸氧（6-8L/min），建立两条静脉通路；

-给多巴胺（升压）、呋塞米（利尿）；

-准备临时起搏器、除颤仪——患者未出现此并发症。七、健康教育健康教育是“出院后的护理延伸”，要让患者和家属“听得懂、做得到”，重点讲“怎么吃、怎么动、怎么吃药、怎么救”。（一）饮食：“三少一多”原则少盐：每天<6g（1啤酒盖），不吃咸菜、腌肉、酱油；

少油：每天<25g（2瓷勺），不吃油炸食品、动物内脏；

少糖：不吃糖果、蛋糕、甜饮料，水果选低糖分（苹果、梨）；

多纤维：多吃蔬菜（500g/天）、全谷物（燕麦、糙米）——患者老伴说“以后炒菜只放1勺油，盐用盐勺量”。（二）运动：“循序渐进”法类型：散步、打太极、慢走（避免跑步、举重）；

时间：每天30分钟，每周5次（下午或傍晚，避开清晨寒冷）；

强度：心率≤170-65=105次/分，运动后微微出汗、不疲劳；

应急：若胸痛，立即停步，含硝酸甘油——患者说“我会把硝酸甘油装在口袋里，出门必带”。（三）用药：“三不原则”不随意停药：抗血小板药吃1年，他汀长期吃；

不随意加量：漏服不要加倍吃（比如早上忘吃，中午补，晚上正常吃）；

不忽视副作用：胃痛、黑便（阿司匹林）、皮疹（氯吡格雷）、肌肉痛（他汀）——立即就医。（四）应急：“胸痛三步骤”停：立即停止活动，坐下或躺下；

含：含硝酸甘油（0.5mg/次，舌下），每5分钟1次，最多3次；

送：15分钟不缓解，立即打120——患者和老伴一起复述了3遍，说“记牢了”。八、总结本次护理查房，我们以“张某”为例，完整呈现了冠脉支架术后护理的全流程——从评估到诊断，从措施到教育，每一步都围绕“患者需求”展开。我们的体会：

1.评估要“全”：不仅要查生理指标，还要摸心理状态、看家庭支持——患者的焦虑不是“矫情”，是对未知的恐惧，需要共情回应。

2.措施要“实”：饮食指导不能说“清淡点”，要具体到“1啤酒盖盐、2瓷勺油”；运动指导不能说“多运动”，要明确“每天30分钟散步”——越具体，患者越能执行。

3.预防要“早”：并发症不是“等出来的”，是“盯出来的”——每2小时查穿刺点、每天测体温、随时问胸痛，才能防患于未然。

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