临床腹部脂肪坏死影像诊断及鉴别

腹部脂肪坏死的影像诊断及鉴别患者，女，52岁，间断腹痛2月余，加重1周白细胞计数10.95×10^9/L↑;

中性粒细胞计数9.22×10^9/L个中下腹肠系膜区脂肪间隙见片状等密度影，边界模糊，内可见无强

化低密度区病理结果·

小肠系膜脂肪组织内见脓肿形成伴炎性纤维素渗出坏死和炎性肉芽组织及纤维母细胞增生，并见肉芽肿性炎伴

多核巨细胞反应，肠周脂肪内查见8枚淋巴结反应性改变肠系膜局灶性脂肪坏死伴感染及脓肿形成中腹部肠系膜区脂肪间隙模糊并见片絮状等密度影，增强扫描

可见其内线样及类圆形强化患者，男，50岁，20天前被方向盘撞伤病理结果·

部分小肠切除标本：小肠粘膜局部糜烂及溃疡形成、肉芽组织显著增生、肠壁内见多量急慢性炎细胞浸润，肠

腔内见脓性分泌物积聚。

肠系膜内见血管扩张充血、出

血，多量急慢性炎细胞浸润，脂肪坏死、泡沫组织细胞

聚积，纤维组织增生。

综合以上形态学改变及临床病史

考虑为外伤性肠损伤及肠系膜脂肪损伤坏死局灶性肠系膜脂肪损伤坏死腹部脂肪坏死·

腹部脂肪包括腹壁脂肪、腹腔内脂肪、

腹膜后脂肪·

腹部脂肪坏死是腹部脂肪组织因代谢或机械性原因发生

变性、坏死的结果·在腹部横断位成像中，脂肪坏死是一种常见的影像学表现，可以引发类似急腹症的改变引起腹痛，也可以无症

状而伴随其他病理生理过程·

部分脂肪坏死类似脂肪肉瘤等恶性病变，因此影像学检

查对于准确诊断至关重要分布腹部脂肪分布于腹膜后间隙和腹膜上包含脂肪的腹膜后间隙：·

肾旁前间隙·

肾周间隙·

肾旁后间隙包含脂肪的腹膜：·

网膜·

肠系膜腹膜后间隙·以肾前筋膜

(

Gemta's筋膜)和肾后筋膜

(Zuekerkandle’s

筋膜)为分

界线，将腹膜后间隙分为肾旁前间隙、肾周间隙和肾旁后间隙·

肾旁前间隙是后腹膜与肾前筋膜之间的区域，侧方为侧椎筋膜；间隙

内包括升、降结肠，十二指肠横部和升部、胰腺、脂肪组织·

肾周间隙为肾前与肾后筋膜之间的区域，包括肾、肾上腺及周围脂肪·

肾旁后间隙是位于肾后筋膜与腹横筋膜之间的区域，内部为脂肪组织，LCFPRSARFAPRS

RMPPS—APS-LPRRPPPRS

PRF

TF无脏器结构网膜·

大网膜是由悬挂在胃大弯和近端十二指肠下方像围裙一样的双层腹膜

组成的，下方覆盖在小肠、结肠等腹腔脏器前方，其上升和下降的部

分相互融合形成一个四层含有脂肪和血管的类似围裙的结构·

小网膜是一个肝胃韧带和肝十二指肠韧带的联合体，它把胃小弯、十

二指肠近端与肝连接在一起，覆盖在小网膜囊的前方大网膜具有相当大的移动性，可以绕着腹膜腔移动。它既可以固定腹腔脏器，

又可以防止病变并限制其扩散。但它也

是肿瘤腹膜腔内种植转移和感染扩散的常见部位，因为其内充满腹膜液肠系膜·

肠系膜是双层腹膜融合而成的皱襞，包括小肠系膜、结肠系膜、乙状

结肠系膜、阑尾系膜，其内含有丰富的血管网、淋巴网、神经丛、大

量脂肪、纤维组织及间皮巨噬细胞等·

作用：将肠管悬吊在腹后壁，起支持和固定作用，同时使肠管保持一在正常情况下，肠系膜、网膜及其构成的韧带在CT影像上不清晰显示。但是由于肠

系膜内含有脂肪、血管、淋巴结等结构，通过窗宽、窗位的调节变化可以显示这些

结构层次，表现为相应部位的脂肪密度内夹杂的血管影和小的淋巴结等定的活动性，为腹腔内的重要结构脂肪坏死的病因·

腹部脂肪是一种代谢活跃的组织，而不是无活性的简单

填充物，可通过多种机制发生坏死·

共同的发病机制：由继发于创伤和血液供应中断的脂肪组织小叶的快速梗塞引起，这个过程导致坏死的脂肪与

周围组织分离，并引起炎症细胞对组织损伤的反应脂肪坏死的分型·

肠脂垂炎·

网膜梗塞·

肠系膜脂膜炎·

胰腺炎脂肪皂化·

局灶包裹性脂肪坏死肠脂垂炎和大网膜梗塞是脂肪坏死的常见类型，常表现为类似急腹

症的腹痛，其正确鉴别对于避免不必要的手术具有决定意义肠脂垂炎肠脂垂为沿结肠带两侧分布的许多大小不等、形态各异

的小突起，起自于结肠带的浆膜面，为脏层腹膜的良性

局部外突，其内含有脂肪和小血管肠脂垂偶尔会发生扭转或中央血管闭塞，形成炎症，最后发展为急性缺血性梗塞临床表现：·

与梗塞位置相关的压痛和反跳痛，表现类似于急性阑尾

炎，但化验检查通常正常治疗：·

肠脂垂炎的病程通常是自限性的，

一般给予患者保守治

疗，如果需要添加镇痛药物·中心常可看到圆点，表示血栓形成或内出血男，28岁，下腹部疼痛两天盆部肠管旁见一类圆形等密

度影，包绕脂肪，周围边界模糊肠脂垂炎典型影像学表现：·

靠近结肠的小的、卵圆形的脂肪密度增高区域包绕一环

形软组织；通常不存在结肠壁增厚及其他异常肠脂垂炎·

肠脂垂可以在其蒂处完全撕脱，形成腹腔内自由活动的肿块。撕脱的肠脂垂常可发生钙化，通常周边钙化箭头所示可见类圆形等密度影包绕脂肪，部分钙化，周

围脂肪间隙清晰网膜梗塞·

网膜梗塞通常是三角形的，一般发生在网膜右侧的下方。由于网膜侧支丰富，所以网膜梗塞比较罕见，但右侧边

缘相对稀疏，发生梗塞时右侧缘易损Leftgastro-epiploicartery网膜梗塞>临床表现：急性右下腹痛，常伴有白细胞计数轻度升高，无其他消化道症状。术前临床诊断困难发病机制：√

原发性网膜梗塞：常为出血性梗塞，一般发生在右边。多为血管出血导致网膜右缘血供减少或静脉扭转所致。一些网膜梗塞是由于多种因素导致动静脉血流量减少而发生血液高凝状态、充血性心力衰竭和脉管炎所致√

继发性网膜梗塞：

发生在创伤性损害后，部位接近创伤部位，不是原发性网膜梗塞的典型的右下腹部网膜梗塞影像学表现：·特征性位于前腹壁和横或升结肠之间、对应大网膜的位置。CT和超声检查均显示卵圆形/饼状脂肪团或较大的

包裹性软组织肿块影

(>5cm)

。早期或轻度梗塞可能表

现为结肠前部脂肪的轻度浑浊预后：·

在大多数患者中，网膜梗塞是一种自限性的良性疾病，可以自发消退。炎症反应随着收缩和纤维化而消退，导

致完全愈合。并发症包括与肠梗阻和脓肿形成的粘连网膜梗塞右侧大网膜梗塞伴腹痛

继发于回盲部切除术的右侧大网膜部分包裹的大网膜梗塞·

男，51岁·

大网膜扭转·箭头所示右下

腹脂肪间隙模

糊，呈漩涡状

改变网膜梗塞·

男，48岁，因“腹痛三天加重一天”入院·

病程中有发热·术中：左侧大网膜梗塞网膜梗塞胰腺炎脂肪皂化肠系膜和腹膜后脂肪坏死可能由胰腺炎所致的脂肪皂化引起产生机制：受损胰腺释放的脂解酶自动消化胰腺实质和胰周脂肪组织。受损的脂肪组织激活了巨噬细胞及其他

炎性介质，这加剧了炎症反应。由于磷脂酶和蛋白酶水

解脂肪细胞质膜，甘油三酯被释放并水解，产生游离的

脂肪酸结合血清钙形成沉淀的钙皂胰腺炎脂肪皂化影像学表现：·

急性期胰腺炎：急性炎性渗出和坏死·

慢性期：出现脂肪坏死结节·

可有占位效应，结节可出现延迟强化胰腺炎脂肪皂化预后：在重症胰腺炎患者，此过程可导致低钙血症肠系膜脂膜炎·肠系膜脂膜炎又称为硬化性肠系膜炎，是一种较少见的以慢性炎症为主的肠系膜炎性疾病√

病因：大部分为特发性，部分可并发于手术、外伤、感染、缺血，以及多种自身免疫性疾病√

好发部位：

小肠系膜(空肠系膜)>结肠系膜>胰腺周围、网膜、腹膜后及盆腔内脂肪等区域√发病年龄：多见于50岁以上，男性稍多于女性√

临床表现：无特异性，包括腹胀、腹痛、恶心、呕吐等，部分病人无腹部症状病理·

病理改变主要包括肠系膜脂肪坏死、肠系膜脂肪慢性炎

症细胞浸润和肠系膜脂肪纤维化●根据病理表现差异，目前将其分为3个病理亚型：√肠系膜脂肪营养不良

(mesentericlipodystrophy):

早期，以脂肪

组织退变或坏死为主，肠系膜弥漫性增厚√

肠系膜脂膜炎

(

mesenteric

panniculitis):以肠系膜脂肪组织炎症为主，肠系膜弥漫性增厚，系膜根部单个或多个融合肿块√缩窄性/硬化肠系膜炎

(retractile

mesenteritis/sclerosingmesenteritis):终末期，以脂肪内纤维组织增生为主，可引起静脉和淋巴管阻塞，还可粘连肠管引起肠梗阻肠系膜脂膜炎·

女，58岁，因“腹痛2天”急诊入院肠系膜区脂肪间隙模糊，局部密度升高，其内可见多发结节影典型影像表现·“雾状肠系膜misty

mesentery”:小肠系膜密度增高，呈边缘清晰、

密度不均匀的脂肪密度片状影或肿块影，高于腹膜后脂肪密度，增

强扫描前后密度变化不明显；病变包绕肠系膜血管，所包绕的肠系

膜血管可因充血或血栓形成而出现增多、增粗·

“结节影”:肿块内可见圆形或椭圆形软组织密度，其形成机制可

能与肠系膜淋巴结增大或炎性增殖灶有关“脂环征fat-ring

”

(白箭):

在

肿

块

包绕的肠系膜血管及肿块内结节周围

可见环状低密度影包绕，代表在血管

和结节周围残存的正常脂肪组织“假包膜征tumouralpseudocapsule”(蓝箭):肿块周围可见厚度约2~

8mm的软组织密度带，是肠系膜炎

症与周围正常脂肪组织的分界，代表

炎症的一种自限性反应，肿块前方及后方包膜较厚，肿块右侧包膜较薄，

部分病例可缺如典型影像表现缩窄性/硬化性肠系膜炎·

肠系膜根部单发或多发软组织肿块，内可伴钙化，周围可见纤维条索影；由于肿块压迫及纤维成分浸润，可引

起肠系膜血管狭窄、栓塞或远端静脉曲张，甚至可见侧

支循环形成局灶性脂肪坏死局灶性脂肪坏死：又称为包裹性脂肪坏死，可以发生于身体的任何部位，认为是由外伤或缺血性损伤

导致脂肪变性的结果，脂肪坏死机化形成薄壁或厚

壁纤维包裹局灶性脂肪坏死偶尔会伴发感染或钙化影像表现：复杂，脂肪坏死被周围的囊壁包裹，具有轻度的占位效应，周围纤维囊壁可轻度强化，类

似于恶性肿瘤男，75岁胆囊切除术史局灶包囊性脂肪坏死女，58岁局灶包裹性性脂肪坏死鉴别诊断含脂肿瘤：·脂肪肉瘤、脂肪瘤、脂肪母细胞瘤其他鉴别：·

肠系膜淋巴瘤·

肠系膜转移瘤·肠系膜神经内分泌肿瘤(类癌)·

肠系膜囊肿鉴别诊断：脂肪源性肿瘤·

脂肪瘤、脂肪肉瘤：多见于中老年·

脂肪母细胞瘤：见于儿童(<3岁)·

脂肪瘤：良性肿瘤，为均一的脂肪成分·

脂肪肉瘤：√组织分型：高分化性(脂肪细胞型、硬化型、炎症型)、去分化性、粘液性、多形性√肿瘤侵袭性生长，体积较大；CT

、MR表现根据组织学亚型不同而变化；CT密度不均，可含脂肪密度、软

组织密度、黏液样低密度：软组织成分可明显强化男，83岁，因“腹痛伴停止排便排气2天”入院·2015-10-06,左腰部疼痛不适2天，入院CT·2016-06-13,腹部包块，门诊·2017-06-24,腹痛伴停止排便排气2天2015-10-062016-06-132017-06-24病理结果·(腹腔肿瘤及部分小肠切除标本)小肠系膜脂肪源性肿瘤，结合临床所见和形态学改变倾向韭典型性脂肪瘤性

肿瘤

(

ICD-O

编码1),伴间质显著出血和灶性脂肪坏

死及钙盐沉积，肿瘤最大径14cm,紧靠手术标本环周切缘，小肠粘膜固有层间质血管显著扩张充血2013版WHO

软组织肿瘤分类良性

—脂肪组织肿瘤脂肪瘤

(lipoma)脂肪瘤病

(lipomatosis)神经脂肪瘤病

(lipomatosis

of

nerve)脂肪母细胞瘤

(lipoblastoma)/脂肪母细胞瘤病(

lipoblastomatosis)中间型(局部侵袭性)恶性去分化脂肪肉瘤

(dedifferentiatedliposarcoma)粘液样脂肪肉瘤

(myxoid

liposarcoma)多形性脂肪肉瘤

(pleomorphic

liposarcoma)脂肪肉瘤，非特殊类型(liposarcoma,nototherv非典型脂肪瘤性肿瘤(atypical

lipomatous

tumour)/高分化脂肪肉瘤(well

differetiated

liposarcoma)男，55岁，因“发现腹部包块8月”入院腹腔内见大片混杂密度

影，有明显占位效应，

与左肾分界不清，左肾

受压移位且变形病理诊断·

(左肾+腹腔包块切除标本):

高分化脂肪肉瘤，送检肿块2枚，最大径分别为25cm和20cm,

肿瘤侵犯肾周脂肪囊并紧紧

围绕肾被膜生长，脉管内未见明确瘤栓，肿瘤紧靠手术标本

环周切缘，肾周查见1枚淋巴结见肿瘤累及·

(脾切除标本):送检脾脏重95.

1g,大小13cm×4cm×7cm,镜下见脾组织内红髓轻度增生和淤血，脾门处脂肪组织增生，

间质出血和小血管管壁增厚和扩张·

免疫组化结果：CDK4(+),Ki67(25%+),MDM2(+),

S-100(+)·分子病理结果：MDM2

FISH检测(+)男，62岁，脂肪肉瘤术后，因“腹痛一周”入院病理诊断·(腹腔脂肪肉瘤切除标本):结合临床病史和免疫标记

符合高分化脂肪肉瘤复发·

注：送检组织破碎，无法判断切缘情况，请结合临床考

虑·

分子病理结果：MDM2

FISH检测(+)·

免疫组化结果：CDK4(+),

Ki67(约10%+),

MDM2

(弱+)√高分化型：低度恶性√粘液型：中度恶性，以上

两种转移率低，5年生存

率达90%,局部复发率高√

去分化型、多形性型、混合型：恶性程度高，极易

复发及转移鉴别诊断>脂肪坏死与脂肪肉瘤的鉴别(临床病史很重要):①不浸犯邻近器官②在触诊中有触痛③常常有手术史④自然进程是大小随时间推移而减小在某些情况下，组织取样对于一个复发的脂肪肉瘤和脂肪坏死之间进行区分可能是必要的鉴别诊断-肠系膜淋巴瘤·为累及肠系膜的常见恶性肿瘤，通常为非霍奇金淋巴瘤·

影像学表现：√常表现为多发、圆形、轻度均匀强化的肿块

√可融合成大的肿块√有时可因坏死而出现低密度区√肿块常推移周围小肠袢，包绕肠系膜重要血管，形成“夹心饼”征√并可发生边界不清的肠系膜脂肪浸润肠系膜淋巴瘤·

男性，78岁，因“腹部疼痛9小时”入院病理结果·(腹腔肿物穿刺活检标本)

弥漫性大B细胞淋巴瘤，免疫组化标记结果提示为活化B细胞来源(non-GCB)·

免疫组化结果：PanCK(-),CD20(+),PAX5(+),CD3(-),CD5(-),Bcl-6(+),Bcl-2(+约100%),

CD10(-),Ki67(+

约

9

5

%

)

,

Mum-1(+),c-Myc(+约60%)肠系膜淋巴瘤·

50岁，女性，因“B

超发现腹部包块1周”入院病理结果·

手术记录：肠系膜根部小肠系膜内可触及一直径约20cm的质

韧包块，包块将肠系膜上动静脉推向右侧，末端回肠肠系膜

内亦可触及一直径约5cm的质韧包块·

病理结果：(肠系膜肿物及腹腔肿物切除标本)弥漫大B细胞

淋巴瘤，形态学和免疫组化结果符合滤泡性淋巴瘤转化的弥

漫大B细胞淋巴瘤·

免疫组化：

Ki67(50%+),CD20(+),CD79a(+),PAX5(+),CD3(-),CD43(-),CD10(+),Mum-1(-),Bcl-6(+),Bcl-2(+),

CD5(-),CD21(FDC

网+),

CD23(FDC网

+

)

,

CyclinD1(-),Soxl1(-),CD7(-),CD35(-)肠系膜转移瘤：肠系膜走行区脂肪间隙内见多发结节状等密度影·

69岁，女性，卵巢Ca术后化疗后复查鉴别诊断-肠系膜转移瘤·

首先有原发恶性肿瘤病史，多为肝癌、胃癌及卵巢癌等，

可通过腹腔种植性转移而累及肠系膜·

常表现为肠系膜周围多发结节，部分相互融合·

除肠系膜外，其他部位如肝、肺等器官亦可见转移灶，

病灶无脂肪密度65岁，男性间歇性脐周疼痛，恶心，腹泻和腹胀，持续6个月鉴别诊断-肠系膜NETs·神经内分泌肿瘤

(

Neuroendocrines,NETs)又称为类癌，

是具有共同神经内分泌标记的肿瘤·

原发于肠系膜罕见，小肠神经内分泌肿瘤累及肠系膜常见·

约40%-80%胃肠道NETs会直接侵犯肠系膜，原发灶好发于回肠末段，患者常因腹部不适发现肠系膜肿块就诊·

恶性程度高，

并可转移到肺、骨骼及其他腹腔器官·

根据有无激素分泌过多产生相关症状分为：√

功能性NETs√无功能性NETs肠系膜NETs●

影像学表现：·肠系膜软组织肿块伴强化，病灶多呈星形放射状改变，

呈富血供强化·

约70%可见钙化；可伴有邻近肠壁增厚；·

原发灶通常较小、难以识别，而继发肠系膜受累明显·

星形放射状改变：即肿块周围的放射状条索影，是原发肿瘤释放的激素引起肠系膜脂肪和邻近系膜血管异常增

生所致57岁，男，持续性腹泻·

小肠肠袢增厚·

邻近的肠系膜血管呈串珠状改变·

邻

近

的肠系膜脂肪呈辐射状改变鉴别诊断-肠系膜囊肿·根据病变组织来源不同：√

淋巴源性(又称为囊性淋巴管瘤)√

肠源性√

间皮源性√

感染性·

肠系膜囊肿很少见，发病率约为0.5-1/100,000·

可以表现为腹痛和/或肿块，也可以无症状偶然发现·

好发部位：回肠>空肠>