创伤失血性休克诊疗指南(2025年版)

创伤失血性休克诊疗指南(2025年版)1适用范围本指南适用于各级医疗机构急诊科、创伤外科、重症医学科等相关科室对18岁及以上成人创伤失血性休克（TraumaticHemorrhagicShock,THS）的诊断与治疗，儿童、老年特殊人群诊疗可参照本指南结合生理特点调整。2术语与定义2.1创伤失血性休克：创伤导致机体有效循环血容量快速丢失，超出机体代偿能力，引发组织低灌注、细胞代谢紊乱、器官功能受损的病理生理综合征，是创伤早期死亡的首要原因。2.2创伤诱导性凝血病（Trauma-InducedCoagulopathy,TIC）：创伤后组织损伤、失血、低灌注激活凝血、纤溶系统紊乱，以凝血因子消耗、纤溶亢进为核心表现的获得性凝血功能障碍，是THS早期致死的核心并发症。2.3允许性低血压：为避免过度液体复苏加重出血、稀释凝血因子，在活动性出血控制前，将收缩压维持在较低水平的复苏策略，合并颅脑损伤者除外。2.4大量输血方案（MassiveTransfusionProtocol,MTP）：针对严重活动性出血预先制定的血液成分输注流程，以固定比例输注红细胞、血浆、血小板，快速纠正贫血与凝血病，降低出血死亡率。2.5损伤控制外科（DamageControlSurgery,DCS）：针对重度THS合并致死三联征（低体温、酸中毒、凝血病）患者，采取简化手术控制出血与污染、ICU复苏纠正生理紊乱、二期确定性手术的分阶段外科策略，改善患者生存预后。2.6失血量分级（以70kg成人，总血容量约5000ml计算）：I级：失血量<15%总血容量（<750ml）II级：失血量15%~30%总血容量（750~1500ml）III级：失血量30%~40%总血容量（1500~2000ml）IV级：失血量>40%总血容量（>2000ml）3诊断3.1早期识别THS早期识别是改善预后的核心，所有创伤患者接诊后需立即评估出血风险：（1）存在躯干穿透伤、多发骨折、骨盆骨折、胸腹部闭合伤的患者，均需优先排除THS；（2）收缩压（SBP）<90mmHg、心率（HR）>100次/分，伴皮肤湿冷、意识改变，即可临床拟诊THS；（3）需警惕隐匿性THS：老年患者、肥胖患者、妊娠晚期患者、长期服用β受体阻滞剂/钙通道阻滞剂的患者，失代偿早期可无明显心率增快、血压下降，血乳酸升高是早期识别隐匿性THS的核心指标。3.2临床评估（1）生命体征：持续监测HR、SBP、平均动脉压（MAP）、血氧饱和度（SpO2）；（2）组织灌注评估：意识状态、皮肤温度与湿度、尿量，尿量<0.5ml/(kg·h)持续1小时以上，提示明确组织灌注不足；（3）创伤部位评估：快速查体明确出血来源，体表出血容易识别，需重点排查胸腹腔出血、骨盆骨折出血、腹膜后出血、长骨骨折出血等内出血。3.3辅助检查（1）影像学检查：①床旁创伤重点超声评估（FAST）：要求接诊后10分钟内完成，对胸腹腔游离出血诊断敏感度86%、特异度98%，可快速明确内出血来源；②增强CT：血流动力学稳定的患者，尽早完善胸腹部+盆腔增强CT，对实质脏器损伤、血管损伤诊断敏感度达99%，为后续治疗方案制定提供依据；③X线：可快速明确骨折、气胸、血胸等合并损伤；（2）实验室检查：①常规检查：血型鉴定+交叉配血、血常规、凝血功能、血气分析、血乳酸、肝肾功能、电解质，要求送检后15分钟内获得核心结果；②血栓弹力图（TEG）/旋转血栓弹力图（ROTEM）：推荐所有中重度THS尽早完成，对TIC诊断特异度达92%，可指导靶向凝血功能纠正，优于常规凝血功能检查；（3）诊断性穿刺：怀疑胸腹腔出血，超声/CT不可及，可行诊断性胸穿/腹穿，阳性率可达90%以上。3.4诊断标准同时满足以下条件即可确诊THS：（1）明确创伤史；（2）满足以下任意2项及以上：①SBP≤90mmHg，或较基础血压下降≥40mmHg；②HR≥110次/分；③血乳酸>2mmol/L；④碱剩余≤-4mmol/L；⑤尿量<0.5ml/(kg·h)持续2小时；⑥出现烦躁、淡漠、意识障碍等意识改变；⑦影像学/临床检查证实存在活动性出血。4风险分层根据失血量、生理指标、合并损伤将THS分为4层，指导分层治疗：4.1低危：I级失血量，血乳酸<2mmol/L，无凝血功能异常，生命体征稳定，早期死亡率<1%，可予观察、对症处理；4.2中危：II级失血量，血乳酸2~4mmol/L，轻度凝血异常（INR1.2~1.5），无严重合并损伤，死亡率5%~10%，需规范液体复苏，密切监测；4.3高危：III级失血量，血乳酸4~10mmol/L，确诊TIC，单部位严重损伤，死亡率20%~30%，需启动MTP，紧急出血控制；4.4极高危：IV级失血量，血乳酸>10mmol/L，重度TIC，多部位严重损伤，合并致死三联征，死亡率>50%，需启动DCS联合损伤控制性复苏。5治疗5.1急救处理5.1.1院前急救（1）气道管理：所有THS患者维持SpO2>94%，昏迷、呼吸衰竭、气道梗阻患者尽早经口气管插管，避免过度通气，维持二氧化碳分压35~45mmHg，机械通气PEEP设置不超过5cmH2O，避免影响腔静脉回流；（2）早期止血：可压迫性外出血立即予以加压包扎止血；四肢大动脉出血加压止血无效者，立即使用止血带，推荐止血带压力：上肢250~300mmHg、下肢400~500mmHg，标注使用时间，每1小时放松1~2分钟，总使用时间不超过6小时，不推荐使用非标准化绞紧式止血带；怀疑骨盆骨折者立即予以骨盆绷带束缚固定，可减少骨盆容积，降低出血速度；（3）院前液体复苏：遵循限制性复苏原则，活动性出血控制前避免大量输注晶体液，维持SBP80~90mmHg即可，合并重型颅脑损伤者维持SBP≥100mmHg；优先输注平衡晶体液，不推荐院前常规输注人工胶体。5.1.2院内急诊处理THS患者接诊后立即启动创伤绿色通道，要求10分钟内完成初步评估与FAST检查，高危/极高危患者15分钟内启动多学科创伤团队，30分钟内完成血型鉴定与交叉配血。5.2出血控制THS治疗的核心是伤后1小时（黄金1小时）内控制活动性出血，根据出血部位与病情选择干预方式：（1）外出血：直接加压止血无效者予以清创缝合结扎止血，必要时止血带辅助；（2）胸腔内出血：胸腔闭式引流后，引流出血性液体>1500ml，或每小时引流>200ml持续3小时，立即开胸手术止血；（3）腹腔内出血：血流动力学不稳定，FAST提示腹腔游离积液，高度怀疑腹腔内大出血，立即剖腹探查止血；血流动力学稳定的I~III级肝脾破裂出血，首选介入栓塞止血，成功率可达85%~95%；（4）骨盆骨折出血：外固定骨盆后，血流动力学仍不稳定者，立即行血管造影栓塞止血，止血成功率达90%以上；（5）腹膜后出血：无明显活动性大出血者可保守观察，持续性出血者首选介入栓塞。5.3液体复苏5.3.1复苏目标活动性出血控制前，无颅脑损伤者维持SBP80~90mmHg，MAP≥60mmHg；合并重型颅脑损伤（GCS<9分）者维持SBP≥100mmHg，MAP≥70mmHg，保证脑灌注；出血控制后，复苏目标为血乳酸<2mmol/L，碱剩余正常，尿量≥0.5ml/(kg·h)，中心静脉压8~12cmH2O。5.3.2液体种类选择（1）晶体液：优先选择平衡晶体液（复方醋酸钠林格液、乳酸林格液），不推荐常规输注大量生理盐水，研究显示大量输注生理盐水可引发高氯血症（血氯>110mmol/L），使急性肾损伤（AKI）发生风险升高32%；伤后第一个24小时晶体液总输入量推荐控制在2000ml以内，避免过度复苏稀释凝血因子；（2）胶体液：不推荐常规使用羟乙基淀粉、明胶等人工胶体，可增加AKI与出血风险；存在低蛋白血症者可输注白蛋白纠正胶体渗透压；（3）血液成分：遵循损伤控制性复苏理念，推荐早期按比例输注血液成分。启动MTP指征：活动性出血预计24小时输注≥10单位红细胞（RBC），或1小时内输注≥4单位RBC，立即启动MTP，推荐RBC:新鲜冰冻血浆（FFP）:血小板比例为1:1:1，多中心研究证实该比例可降低25%的出血相关死亡率；血小板计数<50×10^9/L时，输注单采血小板1~2单位，维持血小板计数>50×10^9/L；纤维蛋白原<1.5g/L时，输注冷沉淀（每10kg体重1单位）或纤维蛋白原原，维持纤维蛋白原>1.5g/L。5.4凝血功能管理（1）抗纤溶治疗：推荐所有THS患者伤后3小时内尽早使用氨甲环酸（TXA），用法：负荷量1g静脉推注（10分钟推注完成），随后1g持续静脉输注8小时；伤后1小时内用药可降低30%的出血死亡率，伤后1~3小时用药可降低15%死亡率，伤后超过3小时不推荐常规使用，不增加获益反而升高血栓风险；活动性颅内出血、既往3个月内血栓栓塞病史者慎用；（2）靶向纠正凝血：推荐TEG/ROTEM指导下靶向治疗：CT/CTR延长提示凝血因子缺乏，补充FFP；A10<40mm提示纤维蛋白原缺乏，补充冷沉淀/纤维蛋白原；MA<50mm提示血小板功能不足，补充血小板；（3）特殊抗凝药物逆转：长期服用华法林的患者，INR>1.5者予以维生素K110mg静脉推注联合凝血酶原复合物（PCC）30IU/kg输注；服用新型口服抗凝药（NOAC）的患者，达比加群使用者予以依达赛珠单抗5g静脉推注，利伐沙班/阿哌沙班使用者予以andexanetalfa400mg静脉推注逆转抗凝；（4）不推荐常规使用重组凝血因子VIIa（rFVIIa），仅在其他止血措施无效、重度TIC时考虑使用，剂量为90μg/kg，可增加血栓事件风险。5.5血管活性药物与器官支持充分液体复苏后仍存在低血压者，首选去甲肾上腺素，剂量0.05~2μg/(kg·min)，维持目标血压；不推荐常规使用多巴胺，可增加心律失常发生风险；合并心功能不全者，加用多巴酚丁胺2~20μg/(kg·min)改善心输出量；机械通气患者，遵循肺保护性通气策略，潮气量6~8ml/kg理想体重，PEEP根据氧合调整；出现AKI且符合指征者尽早启动肾脏替代治疗。5.6损伤控制外科（DCS）DCS指征：重度THS合并以下任意2项：①pH<7.25，血乳酸>5mmol/L；②INR>1.5，APTT>60秒；③核心体温<35℃；④预计手术时间超过90分钟，患者无法耐受长时间手术；DCS分为三阶段：第一阶段简化手术，仅完成控制出血、控制污染，不进行复杂解剖重建，手术时间控制在90分钟以内；第二阶段ICU复苏，纠正低体温、酸中毒、凝血病，维持内环境稳定，改善组织灌注；第三阶段，生理状态稳定后（通常伤后24~72小时）行二期确定性手术。研究显示DCS可使极高危THS患者死亡率从45%降至22%，显著改善预后。6特殊人群诊疗6.1老年THS（≥65岁）老年患者血管弹性差、代偿能力弱，隐匿性THS发生率达30%，诊断需以血乳酸为核心指标，不能仅依靠血压心率判断；治疗方面，允许性低血压目标调整为SBP85~90mmHg，避免过低血压诱发心脑灌注不足；严格控制液体输入量，避免容量过载诱发心力衰竭；早期纠正凝血功能，TXA应用无年龄禁忌，获益大于风险；合并基础疾病者早期器官支持，改善预后。6.2妊娠合并THS妊娠晚期孕妇血容量较非妊娠增加30%~50%，失血量达到30%总血容量才会出现血压下降，早期识别需提高警惕；复苏目标为SBP≥90mmHg，保证胎盘灌注；影像学检查可选择增强CT，予以铅围裙保护胎儿，不增加胎儿致畸风险；妊娠24周以上、孕妇生命垂危无法维持循环稳定者，紧急剖宫产同时处理创伤出血，改善孕妇与胎儿预后。6.3合并重型颅脑损伤THS不推荐实施允许性低血压，复苏目标为SBP≥100mmHg，MAP≥70mmHg，维持脑灌注压≥60mmHg，避免脑灌注不足加重继发性脑损伤；积极控制颅内压，早期纠正凝血功能，避免颅内出血进展。6.4儿童THS儿童血容量约80ml/kg，失血量分级按体重计算：I级<12ml/kg，II级12~24ml/kg，III级24~32ml/kg，IV级>32ml/kg；允许性低血压目标：婴儿SBP≥70mmHg，儿童SBP≥80mmHg，青春期SBP≥90mmHg；TXA剂量为15mg/kg负荷量，随后1mg/(kg·h)维持，输血比例同成人1:1:1。7监测与预后评估7.1病情监测（1）常规监测：持续心电监护监测HR、BP、SpO2，重度THS推荐建立有创动脉血压监测，每1~2小时复查血气分析与血乳酸，直至血乳酸降至正常；（2）凝血功能监测：中重度THS每4~6小时复查常规凝血功能，输血后或出血未控制者每12小时复查TEG/ROTEM；（3）器官功能监测：持续监测尿量，每日复查肝肾功能、电解质，怀疑腹腔间隔室综合征（ACS）者持续监测腹内压，腹内压>20mmHg合并器官功能障碍者立即开腹减压；出血控制后2