儿童腹泻诊疗指南(2025年版)

儿童腹泻诊疗指南(2025年版)一、定义与流行病学1.定义儿童腹泻病是指年龄<15岁，出现大便性状改变（呈稀便、水样便、黏液便或脓血便）和/或大便次数较日常增加≥3次/24h的消化道疾病，是儿童时期最常见的消化系统疾病，也是导致5岁以下儿童营养不良、生长发育迟缓的重要原因。2.分型按病程可分为：①急性腹泻：病程<2周；②迁延性腹泻：病程2周~2个月；③慢性腹泻：病程>2个月。按病因可分为感染性腹泻和非感染性腹泻，其中感染性腹泻占我国儿童急性腹泻的70%以上。3.流行病学特征根据世界卫生组织（WHO）2024年全球腹泻病监测报告，全球5岁以下儿童每年发生约17亿次腹泻发作，年死亡病例约38万，90%以上死亡发生在中低收入国家。我国2022-2024年全国儿童腹泻病监测网数据显示，我国5岁以下儿童腹泻年发病率为0.66次/人年，住院率约2.1‰，死亡率降至0.03‰以下，疾病负担较20年前下降70%以上，主要得益于疫苗普及、诊疗规范推进。我国儿童腹泻病原谱近年发生显著变化：病毒感染占急性感染性腹泻的68.4%，居首位，其中诺如病毒占病毒阳性病例的46.9%，轮状病毒占27.3%，腺病毒占11.8%，星状病毒占8.2%；细菌感染占26.7%，排名前四位的致泻病原菌依次为致泻性大肠埃希菌（41.2%）、沙门菌属（23.5%）、志贺菌属（13.7%）、弯曲菌属（9.8%），其中弯曲菌检出率较10年前上升12.4个百分点，与宠物接触、生食肉类等饮食习惯改变相关；寄生虫感染占4.9%，以蓝氏贾第鞭毛虫、隐孢子虫多见，主要发生在免疫缺陷儿童、水源污染暴发区域。非感染性腹泻占比约30%，主要包括饮食相关性腹泻、继发性乳糖不耐受、食物过敏、功能性腹泻、炎症性肠病等。二、临床评估1.脱水程度评估脱水是儿童腹泻最常见的并发症，也是致死的主要原因，准确评估脱水程度是诊疗核心，临床分为三度：（1）轻度脱水：失水量占体重比例<5%，临床表现为：口腔黏膜稍干燥，前囟、眼窝稍凹陷，皮肤弹性正常，尿量轻度减少，哭时有泪，循环功能正常，意识清楚；（2）中度脱水：失水量占体重5%~10%，临床表现为：口腔黏膜干燥，前囟、眼窝明显凹陷，皮肤弹性下降，哭时泪少，尿量明显减少，心率增快，肢端稍凉，可出现烦躁或精神萎靡；（3）重度脱水：失水量占体重>10%，临床表现为：口腔黏膜极干燥，前囟、眼窝深度凹陷，皮肤弹性极差、可出现皮肤发花，哭时无泪，无尿，血压下降，四肢厥冷，嗜睡甚至昏迷，可直接发生休克。本指南推荐临床采用WHO简化脱水评分表评估，核心判定原则：只要出现低血压休克、无尿，直接判定为重度脱水，无需依赖其他体征；对于不能配合皮肤弹性检查的婴幼儿，以尿量减少程度、哭时泪量、眼窝凹陷为核心评估指标，准确性可达90%以上。2.电解质与酸碱平衡紊乱评估（1）脱水性质评估：根据血清钠水平分为三类：低渗性脱水（血钠<130mmol/L）、等渗性脱水（130mmol/L≤血钠≤150mmol/L）、高渗性脱水（血钠>150mmol/L）。我国儿童急性腹泻中，等渗性脱水占70%~75%，低渗性占15%~20%，高渗性占5%~10%，高渗性脱水多因腹泻后大量饮用高糖饮料诱发，临床易出现高热、烦躁、惊厥等中枢神经系统症状；低渗性脱水更易发生早期循环衰竭。（2）低钾血症：急性腹泻患儿钾经消化道丢失增加，进食减少摄入不足，整体低钾发生率约20%，重度脱水患儿可达60%。临床表现为精神萎靡、肌张力减低、腱反射减弱、腹胀、肠鸣音减弱，严重者可出现心律失常、横纹肌溶解、呼吸肌麻痹，部分小婴儿临床表现不典型，需常规监测血钾。（3）代谢性酸中毒：中度以上脱水患儿代谢性酸中毒发生率约80%，主要因腹泻丢失碱性物质、组织灌注不足产酸增加导致。典型表现为呼吸深快、口唇呈樱桃红色、精神萎靡，小婴儿症状不典型，仅表现为精神差、拒奶、面色苍白，需依靠血气分析明确诊断。3.病情严重程度分层（1）普通型腹泻：符合以下所有条件：无重度脱水，无全身炎症反应综合征，无肠外器官并发症，无免疫缺陷、基础疾病（先天性消化道畸形、免疫缺陷病、炎症性肠病等），可门诊治疗；（2）重型腹泻：符合任意一条即可判定：①重度脱水；②合并全身炎症反应综合征（体温>38.5℃或<35.5℃，心率/呼吸增快，外周血白细胞计数>12×10^9/L或<4×10^9/L）；③合并神经系统、呼吸系统、心血管系统等肠外并发症；④月龄<3个月、体重<5kg，存在免疫缺陷、慢性基础疾病；⑤腹泻伴严重腹胀、血便不能排除急腹症，需住院评估治疗。三、诊断与鉴别诊断1.诊断流程①根据大便性状改变、大便次数增加，确诊腹泻病；②判断病程分型（急性/迁延性/慢性）；③评估脱水程度、电解质紊乱及病情严重程度；④结合流行病学、临床特点初步判断病因，对有指征者完善病原学及相关辅助检查，明确病因诊断。2.病因诊断要点（1）感染性腹泻：①诺如病毒肠炎：好发于秋冬季，可全年散发，托幼机构易暴发，潜伏期12~48h，首发症状多为频繁呕吐，后出现水样腹泻，低热或不发热，病程多为1~3天，自限性；②轮状病毒肠炎：好发于6~24月龄婴幼儿，秋冬季流行，潜伏期1~3d，表现为蛋花汤样水样便，伴发热、呕吐，病程3~8天，疫苗普及后重症病例减少80%以上；③侵袭性细菌性肠炎：包括志贺菌、沙门菌、侵袭性大肠埃希菌等，多有饮食不洁史，表现为黏液脓血便，伴高热、腹痛、里急后重，可发生败血症、感染性休克；④致泻性大肠埃希菌肠炎：产毒性大肠埃希菌表现为水样便，无脓血，病程3~7天，自限性。（2）非感染性腹泻：①饮食相关性腹泻：多因喂养不当、进食过多过杂诱发，表现为稀糊便，含未消化食物残渣，调整饮食后1~2天好转；②继发性乳糖不耐受：是急性腹泻后迁延性腹泻最常见的原因，因肠黏膜损伤导致乳糖酶分泌减少，表现为泡沫样稀便、酸臭味，进食含乳糖食物后腹泻加重，停用后好转；③牛奶蛋白过敏：多发生于婴幼儿，除腹泻外可伴湿疹、呕吐、便血，生长发育可受影响，回避牛奶蛋白后症状缓解；④婴儿功能性腹泻：多见于6月龄以内纯母乳喂养婴儿，表现为大便次数增多，无黏液脓血，生长发育正常，添加辅食后自行缓解；⑤炎症性肠病：表现为慢性腹泻、便血、腹痛、体重不增，需转专科进一步评估。3.病原学检查指征本指南推荐以下情况需完善病原学检查：①重型腹泻经验治疗无效；②免疫缺陷患儿发生腹泻；③托幼机构聚集性暴发腹泻；④黏液脓血便；⑤腹泻病程超过7天；⑥新生儿、3月龄以内小婴儿腹泻。检测技术推荐优先采用多重核酸PCR检测，可同时覆盖10~20种常见致泻病原，敏感度达95%以上，12~24h即可获得结果，显著优于传统分离培养，对指导抗生素合理使用、暴发疫情防控有重要价值。4.鉴别诊断①细菌性痢疾需与婴幼儿出血性肠炎、坏死性小肠结肠炎鉴别：坏死性小肠结肠炎多见于新生儿、早产儿，表现为腹胀、呕吐、血便，腹部X线可见肠壁囊样积气、门静脉积气，可快速进展为休克；②婴儿生理性腹泻需与乳糖不耐受鉴别：生理性腹泻除大便次数增多外无其他异常，生长发育正常，无需特殊治疗；③慢性腹泻需与先天性消化道畸形（如先天性巨结肠、肠旋转不良）鉴别，影像学检查可明确。四、治疗儿童腹泻治疗原则为：预防脱水、纠正脱水、继续饮食、合理用药、预防并发症，具体方案如下：1.补液治疗补液是儿童腹泻治疗的核心措施，循证证据显示，口服补液盐治疗轻中度脱水的成功率达85%~90%，疗效与静脉补液相当，且安全性更高，应作为首选。（1）预防脱水：从腹泻发作开始即应给予口服补液，避免脱水发生，推荐剂量为：每次稀便后，<6月龄补充50ml，6月龄~2岁补充100ml，2~10岁补充150ml，10岁以上儿童按需供给，能喝多少给多少。本指南推荐使用低渗口服补液盐Ⅲ（ORSⅢ，渗透压245mOsm/L，钠浓度75mmol/L），与传统高渗ORS相比，可降低呕吐发生率20%，减少粪便排出量30%，疗效更优。禁止使用自制糖盐水、普通含糖饮料、果汁作为补液选择，此类液体渗透压过高、钠含量过低，易加重高钠血症、腹泻，增加脱水风险。（2）轻中度脱水纠正：总剂量为50~75ml/kg，要求4小时内分次服完，指导家长少量多次喂服，每10~15分钟喂1次，每次10~20ml，避免一次性大量摄入诱发呕吐；若发生呕吐，暂停10分钟后再缓慢喂服。4小时后重新评估脱水情况，脱水纠正后按预防脱水方案继续补液，直至腹泻停止；若脱水无改善甚至加重，改为静脉补液。口服补液禁忌症：重度脱水休克、频繁呕吐无法进食、肠梗阻肠麻痹、意识障碍。（3）重度脱水纠正：需立即给予静脉补液，分两个阶段进行：①扩容阶段：使用等张含钠液（2:1含钠液、生理盐水或乳酸林格液），剂量20ml/kg，30~60分钟内快速静脉输注，快速纠正低血容量性休克，若循环仍不稳定，可重复扩容1次；②补液维持阶段：扩容后循环稳定，依次补充累积损失量、继续损失量、生理需要量。累积损失量：重度脱水补充100~120ml/kg，中度脱水50~100ml/kg，轻度脱水30~50ml/kg，扣除扩容已经输注的液体量，剩余部分在8~12小时内输完，液体渗透压根据脱水性质调整：低渗性脱水补2/3张含钠液，等渗性脱水补1/2张含钠液，高渗性脱水补1/3~1/4张含钠液。继续损失量：按照“丢多少补多少”原则，一般每天补充10~40ml/kg，用1/2~1/3张含钠液。生理需要量：每天补充60~80ml/kg，用1/3~1/5张含钠液。补液过程中每4~6小时重新评估脱水情况，脱水纠正、可以进食后尽早转换为口服补液。2.饮食管理本指南不推荐急性腹泻期间常规禁食，仅严重呕吐者可暂时禁食4~6小时，禁食期间不禁水，呕吐缓解后尽早恢复饮食，避免禁食导致营养不良、肠黏膜修复延迟。具体饮食方案：（1）<6月龄母乳喂养婴儿：继续母乳喂养，母亲暂停高糖、高脂、辛辣刺激性食物摄入，无需减少喂奶量；怀疑继发性乳糖不耐受者，可在喂奶前口服乳糖酶，或暂时改为无乳糖配方奶喂养。（2）<6月龄配方奶喂养婴儿：轻中度急性腹泻可继续原有配方奶喂养；若腹泻病程超过1周，考虑继发性乳糖不耐受，改为无乳糖配方奶喂养1~2周，腹泻好转后逐渐转回原有配方奶。（3）6月龄以上已添加辅食儿童：继续进食已经适应的常规辅食，选择清淡、易消化的食物（如米粥、面条、蒸蛋、蔬菜泥等），避免高脂、高糖、粗纤维含量高的食物，腹泻好转前不添加新的辅食，腹泻停止后1周逐渐恢复正常饮食。（4）迁延性、慢性腹泻：需保证充足的热量和蛋白质摄入，避免长期低能量饮食导致营养不良，根据病因调整饮食：乳糖不耐受采用无乳糖饮食，牛奶蛋白过敏采用低敏饮食，炎症性肠病需在专科指导下调整饮食。3.药物治疗（1）肠黏膜保护剂：推荐蒙脱石散用于急性水样腹泻，可吸附肠道毒素、保护肠黏膜，循证研究显示可缩短腹泻病程1~1.5天，减少腹泻次数，安全性良好。用法用量：<1岁每日1袋，分3次餐前1小时服用；1~2岁每日1~2袋，分3次服用；2岁以上每日2~3袋，分3次服用；与其他药物、益生菌间隔1~2小时服用，腹泻停止后即可停药。（2）益生菌：循证证据证实，益生菌可缩短急性感染性腹泻（尤其是病毒性腹泻）病程约1天，降低腹泻迁延超过3天的风险约30%，推荐使用证据等级较高的菌株：布拉氏酵母菌散、鼠李糖乳杆菌GG株。用法：布拉氏酵母菌散，<1岁每日1袋，1岁以上每日1~2袋，餐后服用。注意事项：免疫缺陷儿童、中心静脉置管患儿禁用布拉氏酵母菌，存在诱发真菌血症的风险。（3）抗分泌药物：消旋卡多曲为脑啡肽酶抑制剂，可减少肠道水和电解质过度分泌，用于急性水样腹泻，可缩短病程约1天，安全性良好。用法：1.5mg/kg/次，每日3次，餐前服用，疗程不超过7天。（4）补锌治疗：WHO推荐所有急性腹泻儿童均需常规补锌，腹泻时肠道锌丢失增加，补锌可促进肠黏膜修复，缩短腹泻病程，降低病后2~3个月内腹泻复发风险约20%。用法：<6月龄每日补充10mg元素锌，6月龄以上每日补充20mg元素锌，疗程连续10~14天，无需根据基础血锌水平调整。（5）抗菌药物：我国2023年儿童腹泻抗生素使用调查显示，门诊儿童腹泻抗生素使用率约42%，其中60%以上为无指征滥用，可导致肠道菌群紊乱、延长腹泻病程、增加耐药菌产生风险，因此必须严格掌握用药指征。抗菌药物仅用于侵袭性细菌感染导致的腹泻，用药指征：①黏液脓血便伴发热、全身中毒症状；②重症腹泻合并败血症、脓毒血症；③免疫缺陷儿童发生细菌性腹泻；④霍乱、副霍乱等烈性传染病。普通病毒性腹泻、产毒性大肠埃希菌腹泻无需使用抗菌药物，均为自限性疾病。经验用药方案：口服首选第三代头孢菌素（头孢克肟，3~6mg/kg/d，分2次服用），重症静脉用药首选头孢曲松、头孢噻肟；弯曲菌感染首选阿奇霉素（10mg/kg/d，连用3天）。疗程：普通侵袭性细菌性腹泻疗程3~5天，沙门菌感染疗程7~10天，避免慢性带菌状态。禁忌：18岁以下儿童禁用喹诺酮类药物，氨基糖苷类药物因耳肾毒性不推荐作为一线用药。（6）其他：继发性乳糖不耐受患儿可补充乳糖酶，牛奶蛋白过敏患儿需回避过敏原，必要时使用抗组胺药物，炎症性肠病需转专科进行规范治疗。4.并发症处理（1）低钾血症：轻度低钾可口服补钾，重度低钾需静脉补钾，补钾浓度不超过0.3%，每日补钾剂量3~4mmol/kg，匀速输注，见尿补钾，纠正后改为口服补钾2~3天。（2）低钠血症：重度低钠血症纠正速度不宜超过8mmol/L/24h，避免纠正过快诱发脑桥中央髓鞘溶解。（3）代谢性酸中毒：轻中度酸中毒无需额外补碱，经补液后可自行纠正，重度酸中毒（pH<7.2）可补充碳酸氢钠纠正。5.转诊指征出现以下情况需及时转