短暂性脑缺血发作诊疗指南(2025年版)

短暂性脑缺血发作诊疗指南(2025年版)一、定义与流行病学短暂性脑缺血发作（TIA）是指脑、脊髓或视网膜局灶性缺血引起的短暂性神经功能缺损发作，疾病程度未达到急性脑梗死诊断，即影像学无明确急性梗死病灶。本指南摒弃传统以症状持续时间<24小时为界定的时间分型，采用国际公认的组织学分型，核心鉴别点为是否存在急性梗死灶：无论症状持续时间长短，只要影像学证实存在对应梗死灶则诊断为急性缺血性卒中，无梗死灶则诊断为TIA。流行病学数据显示：全球成人TIA年发病率约为(20~50)/10万人，我国2020年全国卒中流行病学调查显示，18岁及以上成年人群TIA标化患病率为2.27%，估算现有TIA患者约2390万。TIA患者早期复发风险极高，发病后7天卒中发生风险为4%~10%，90天卒中风险为10%~20%，约50%的复发事件发生在发病后48小时内，且TIA患者发病后1年的致死/致残率达12%~15%，规范诊疗可降低至少30%的早期卒中复发风险。二、病因与发病机制TIA病因分为5大类，各型占比基于我国大样本队列数据如下：1.大动脉粥样硬化型（40%~50%）：为TIA最常见病因，主要累及颅内外大动脉（颈内动脉、椎动脉、大脑中动脉等）粥样硬化斑块形成，发病机制分为三类：①动脉-动脉栓塞：斑块破裂后栓子脱落栓塞远端小动脉，栓子自溶后症状缓解，是最常见机制；②血流动力学低灌注：斑块导致血管重度狭窄，在血压降低、血容量不足时病变远端脑组织灌注不足引发症状，升高血压或补充血容量后缓解；③混合型：同时存在栓塞与低灌注机制。2.心源性栓塞型（15%~20%）：心脏来源栓子进入颅内血管引发缺血，栓子自溶后症状缓解，常见病因包括非瓣膜性心房颤动（占心源性TIA的50%以上）、风湿性心脏瓣膜病、急性心肌梗死、感染性心内膜炎、心房黏液瘤、卵圆孔未闭合并右向左分流、扩张型心肌病等。3.小血管病变型（20%~25%）：主要为脑穿支动脉粥样硬化或脂质玻璃样变，导致穿支动脉开口狭窄，血流灌注不足引发症状，多表现为腔隙样综合征，如纯运动性轻偏瘫、纯感觉性TIA等。4.其他明确病因型（5%~10%）：包括颅内外动脉夹层、烟雾病、血管炎、可逆性脑血管收缩综合征、凝血功能异常（如抗磷脂抗体综合征、真性红细胞增多症）、血液高凝状态等。5.隐源性TIA（约10%）：经全面检查仍无法明确病因的TIA，其中约30%~40%为未检出的阵发性心房颤动或小的主动脉粥样硬化斑块栓塞。三、诊断与鉴别诊断（一）临床评估1.评估时机：所有疑似TIA患者需在发病24小时内完成完整临床评估，极高危患者需即刻启动绿色通道评估。2.核心评估内容：①病史采集：明确发作时间、首发症状、症状演变、持续时间、缓解情况，明确诱发因素，详细询问既往高血压、糖尿病、心房颤动、卒中病史、吸烟饮酒史等危险因素；②神经系统查体：明确神经功能缺损定位，采用NIHSS评分量化神经功能缺损程度；③危险初筛：采用ABCD2评分进行初步危险分层，评分标准为：年龄≥60岁（1分）、发病时血压≥140/90mmHg（1分）、临床特征：单侧肢体无力（2分）、不伴无力的言语障碍（1分）、其他症状（0分），糖尿病史（1分），症状持续时间≥60分钟（2分）、10~59分钟（1分）、<10分钟（0分），总分0~7分，0~3分为低危，4~5分为中危，6~7分为高危。（二）辅助检查1.影像学检查：推荐所有疑似TIA患者尽早完成多模式影像学评估：①头颅CT：为急诊首选快速检查，可快速排除脑出血、颅内肿瘤等，对急性缺血灶敏感度低，仅约10%~15%的TIA患者CT可见异常病灶；②头颅MRI-DWI：是鉴别TIA与急性缺血性卒中的金标准，临床诊断为TIA的患者中，15%~35%可在DWI上检出对应急性梗死灶，症状持续时间>1小时者DWI阳性率可达50%以上，条件允许时所有疑似TIA患者均应完成DWI检查；③血管影像学：推荐所有TIA患者完成颅内外血管评估，首选CTA或MRA，可清晰显示颅内外大动脉狭窄程度，TIA患者中约30%合并颅内外大动脉重度狭窄（狭窄率≥70%），其中10%~15%为症状性颈内动脉起始部重度狭窄，对于CTA/MRA提示重度狭窄拟行介入或手术治疗者，可进一步行DSA检查；④灌注影像学（CTP/PWI）：可识别血流动力学异常，区分低灌注区域与梗死核心，有助于判断复发风险，指导治疗方案选择。2.心脏评估：①所有TIA患者均需完成12导联心电图检查，排查持续性心房颤动；②所有患者均需完成经胸超声心动图检查，明确心脏结构病变，怀疑心源性栓塞或卵圆孔未闭者需要行经食管超声心动图联合右心声学造影，明确右向左分流情况；③长程心电监测：对于隐源性TIA，推荐先完成至少72小时动态心电监测，未检出房颤者推荐植入式心电监测（ICM）延长监测时间，研究显示ICM对隐源性TIA患者1年房颤检出率为12%~20%，是常规动态心电监测的3~4倍，可显著提高心源性病因检出率。3.实验室检查：所有患者需完善血常规、凝血功能、空腹血糖、糖化血红蛋白、血脂全套、同型半胱氨酸、肝肾功能检查，怀疑血管炎或凝血功能异常者需加做自身抗体、凝血因子检查。（三）鉴别诊断TIA需与以下疾病鉴别：①部分性癫痫：多表现为局灶性肢体抽搐，少数表现为局灶性神经功能缺损，多反复发作，脑电图可见癫痫样放电，影像学无缺血病灶，可鉴别；②偏头痛先兆：多发生于中青年，有反复偏头痛发作病史，先兆多表现为视觉异常，持续时间多<1小时，发作后多出现头痛，无局灶性神经功能缺损残留，影像学无异常，可鉴别；③晕厥：表现为一过性全脑灌注不足导致的意识丧失，多无局灶性神经功能缺损，发作前多有黑矇、站立位诱因，可鉴别；④低血糖症：可出现局灶性神经功能缺损，快速血糖检测可明确鉴别；⑤硬膜下血肿/颅内肿瘤：可表现为反复发作的短暂性神经功能缺损，头颅CT/MRI可明确鉴别。四、危险分层基于我国TIA队列研究数据与国际最新研究证据，本指南将TIA按早期卒中复发风险分为3层，分层标准与处理原则如下：1.极高危（7天卒中复发风险≥10%）：符合以下任意一项即可诊断：①ABCD2评分≥6分；②ABCD2评分4~5分，合并颅内外大动脉重度狭窄（≥70%）或闭塞；③ABCD2评分4~5分，DWI检查可见阳性缺血灶；④症状性颈内动脉狭窄≥50%；⑤发病72小时内出现≥2次的复发性TIA。处理原则：立即收入院，24小时内完成所有检查评估，启动干预治疗。2.高危（7天卒中复发风险4%~9%）：符合以下任意一项：①ABCD2评分4~5分，无上述极高危因素；②ABCD2评分0~3分，合并颅内外大动脉狭窄或心源性栓塞高风险。处理原则：48小时内入院完成评估与干预。3.中低危（7天卒中复发风险<4%）：ABCD2评分0~3分，无颅内外大动脉狭窄与心源性栓塞高风险。处理原则：可门诊诊疗，1周内完成全部评估，启动干预。五、急性期诊疗（发病2周内）（一）一般处理①血压管理：TIA发病急性期，除非收缩压>220mmHg或舒张压>120mmHg，或合并急性心力衰竭、主动脉夹层、急性冠脉综合征等需要紧急降压的疾病，不推荐早期过度降压，避免加重脑灌注不足，待病情稳定24~48小时后，再启动规范降压治疗；②血糖管理：将血糖控制在7.8~10.0mmol/L，避免高血糖与低血糖，血糖>10mmol/L可给予胰岛素控制，<3.9mmol/L立即纠正低血糖；③一般支持：维持水电解质平衡，对于合并低灌注的患者可适当补充血容量。（二）非心源性TIA抗血小板治疗抗血小板治疗是非心源性TIA急性期治疗的核心，分层推荐如下：①极高危非心源性TIA：发病24小时内启动双联抗血小板治疗，疗程21天，之后改为单药抗血小板长期维持。具体方案：阿司匹林300mg负荷量口服，联合氯吡格雷300mg负荷量口服，后续阿司匹林100mgqd+氯吡格雷75mgqd维持21天；条件允许推荐行CYP2C19基因检测，对于携带CYP2C19功能缺失等位基因的患者，推荐替格瑞洛替代氯吡格雷，方案为阿司匹林300mg负荷量+替格瑞洛180mg负荷量，后续阿司匹林100mgqd+替格瑞洛90mgbid维持21天。CHANCE-2研究证实，该方案可降低90天卒中复发风险23%，且不增加重度出血风险。②高危/中低危非心源性TIA：直接给予单药抗血小板治疗，推荐阿司匹林100mgqd或氯吡格雷75mgqd。（三）心源性TIA抗凝治疗①对于合并高栓塞风险的心源性TIA（如非瓣膜性心房颤动，CHA₂DS₂-VASc评分男性≥2分、女性≥3分），若无抗凝禁忌，推荐发病后1~3天内尽早启动抗凝治疗，优先推荐新型口服抗凝药（NOAC，利伐沙班、达比加群酯等），NOAC与华法林相比降低卒中复发风险相当，且颅内出血风险降低约50%；仅合并机械心脏瓣膜者推荐使用华法林，维持INR在2.0~3.0之间。②对于存在抗凝禁忌的高栓塞风险心源性TIA，推荐给予阿司匹林联合氯吡格雷双联抗血小板治疗，优于单用阿司匹林。（四）特殊情况抗栓治疗①卵圆孔未闭（PFO）合并隐源性TIA：年龄18~60岁，合并PFO高危特征（中大量右向左分流、合并房间隔瘤），推荐经皮PFO封堵术联合长期抗血小板治疗，优于单纯药物治疗，可降低30%~40%的复发风险；年龄>60岁者推荐先给予规范药物治疗，根据复发情况决定是否行封堵术。②颈动脉夹层导致的TIA：推荐给予抗凝或抗血小板治疗3~6个月，复查血管影像学明确夹层愈合后，改为长期单药抗血小板治疗，不推荐常规行急诊手术，仅药物治疗无效反复发作时考虑手术/介入治疗。（五）急性期血管内与外科治疗①症状性颈内动脉起始部重度狭窄（70%~99%）：极高危TIA患者，推荐发病2周内完成血运重建，优先选择颈动脉内膜切除术（CEA），对于高位狭窄、放疗后狭窄、CEA术后复发、不能耐受CEA者，选择颈动脉支架成形术（CAS）。研究证实，发病2周内血运重建较延迟手术可降低50%的90天卒中复发风险。②症状性椎动脉开口重度狭窄（≥70%）：规范药物治疗仍反复发作TIA者，推荐发病2周内行椎动脉开口成形支架植入术。③症状性颅内大动脉重度狭窄（70%~99%）：推荐先给予强化药物治疗，强化药物治疗仍反复发作TIA者，再考虑血管内介入治疗，不推荐常规急诊介入治疗。六、二级预防与长期危险因素控制（一）血压管理所有TIA患者，病情稳定后均需启动规范降压治疗，降压目标为<130/80mmHg；年龄≥80岁的老年患者，可放宽至<140/90mmHg；降压药物首选ACEI/ARB或噻嗪类利尿剂，单药不达标者联合用药，优先选择单片复方制剂提高依从性。（二）血脂管理所有TIA患者均属于动脉粥样硬化性心血管疾病极高危人群，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）控制目标为<1.4mmol/L（55mg/dl），且较基线降幅≥50%；基线LDL-C<1.8mmol/L者，降幅需≥0.8mmol/L。降脂方案：首选中等强度他汀类药物，他汀治疗不达标者加用依折麦布，仍不达标者加用PCSK9抑制剂（依洛尤单抗、阿利西尤单抗等），PCSK9抑制剂可降低25%~30%的远期卒中复发风险。（三）血糖管理合并糖尿病的TIA患者，糖化血红蛋白控制目标为<7%；病程长、年龄大、合并基础疾病多者可放宽至7%~8%；对于合并动脉粥样硬化性心血管疾病的糖尿病患者，优先推荐SGLT2抑制剂或GLP-1受体激动剂，可显著降低心血管事件与卒中复发风险。（四）同型半胱氨酸干预高同型半胱氨酸血症（≥10μmol/L）的TIA患者，推荐每天补充0.8mg叶酸，可降低约20%的卒中复发风险。（五）生活方式干预①戒烟：所有患者戒烟，避免吸入二手烟，可降低30%的卒中复发风险；②限酒：推荐所有患者戒酒，无法戒酒者男性每日酒精摄入量<25g，女性<15g；③体重管理：将BMI控制在18.5~23.9kg/m²，腰围控制在男性<90cm、女性<85cm；④运动：每周完成至少150分钟中等强度有氧运动（如快走、慢跑、游泳等）；⑤饮食：推荐低盐（每日钠盐<5g）、低脂、高膳食纤维饮食，增加蔬菜水果、全谷物摄入，减少红肉、精制糖、饱和脂肪摄入。（六）长期抗栓管理①非心源性TIA：急性期双抗21天后，改为长期单药抗血小板治疗，推荐阿司匹林100mgqd或氯吡格雷75mgqd，CYP2C19功能缺失者可选用替格瑞洛90mgqd；颅内外动脉支架术后需维持双联抗血小板治疗12个月，之后改为单药长期维持；②心源性TIA：合并高栓塞风险者需长期规范抗凝治疗，定期监测出血风险。七、随访与健康管理1.随访频率：极高危患者出院后