肝性脑病诊疗指南(2025年版)

肝性脑病诊疗指南(2025年版)一、术语定义与分类肝性脑病（HE）是由严重肝脏疾病或门体分流引起的、以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调综合征，临床以认知障碍、意识改变甚至昏迷为主要表现。本指南按病因及病情严重程度分层分类：1.按病因分型（1）A型：急性肝衰竭（ALF）/慢加急性肝衰竭（ACLF）相关HE，可发生于无基础慢性肝病或原有慢性肝病急性发作基础上，多合并脑水肿，预后差；（2）B型：单纯门体分流相关HE，无明显肝细胞功能损伤，多因手术分流或自发分流导致；（3）C型：肝硬化基础上发生的HE，临床最常见，占所有HE的90%以上。2.按病情严重程度分型（1）隐匿性肝性脑病（CHE）：包含原有分类中的轻微肝性脑病（MHE）和WestHaven分级1级HE，无明显可识别的临床症状，仅通过神经心理学或神经生理学检测可发现异常，占肝硬化HE的60%以上；（2）显性肝性脑病（OHE）：对应WestHaven分级2~4级HE，存在明确的意识改变和认知障碍，按发作特点进一步分为发作性HE（诱因诱发，自限性）、持续性HE（症状持续存在，反复发作）。二、流行病学我国2024年全国16家三甲医院肝硬化多中心队列研究（n=12890）显示：1.肝硬化患者总体HE患病率为45.8%，其中CHE占72.1%，OHE占27.9%；2.代偿期肝硬化CHE患病率为22.7%，OHE年发生率为2.1%~3.8%；失代偿期肝硬化CHE患病率为39.2%，OHE年发生率为10.1%~24.7%；3.有OHE发作史的患者，1年复发率为38%~42%，3年复发率为57%~63%；4.预后方面：OHE发作后1年全因死亡率为21.3%~36.2%，3年死亡率为42%~55%；A型HE合并3~4级HE的死亡率可达50%~70%，显著高于C型HE。CHE患者1年内进展为OHE的风险为20%~30%，相对无CHE的肝硬化患者进展风险升高2.2倍（HR3.2，95%CI2.1~4.8），同时CHE与肝硬化患者跌倒风险升高2.7倍、驾驶能力受损、生活质量下降密切相关。三、发病机制HE为多因素共同作用的结果，核心机制如下：1.氨中毒学说：仍是HE发病的核心机制，肝功能减退或门体分流导致肝脏清除氨能力下降，血氨升高后透过血脑屏障，使脑内星形胶质细胞合成谷氨酰胺增加、细胞水肿，干扰脑能量代谢，抑制中枢神经兴奋性。2.肠-肝-脑轴异常：肝硬化患者肠道菌群失调，产氨细菌（如产气荚膜梭菌、变形杆菌）过度增殖，同时肠屏障功能障碍，内毒素、炎症因子入血，诱发全身炎症反应，增加血脑屏障通透性，进一步促进氨及毒性物质进入脑内。3.神经递质失衡：γ-氨基丁酸（GABA）受体激活、内源性苯二氮卓类物质生成增加，抑制中枢神经功能；支链氨基酸/芳香氨基酸比例下降，假性神经递质（羟苯乙醇胺）形成，干扰正常神经传导。4.炎症反应学说：肝脏炎症、感染诱发的全身炎症反应，TNF-α、IL-6等炎症因子可直接损伤脑功能，加重血脑屏障损伤，放大氨的神经毒性。四、诊断与分级（一）危险因素与诱因HE发作多存在明确可干预诱因，常见诱因占比：消化道出血21%~32%、感染16%~26%、电解质紊乱12%~21%，其他诱因包括高蛋白饮食、便秘、镇静催眠药使用、酒精中毒、手术、TIPS术后、长期大剂量质子泵抑制剂（PPI）使用。2025年前瞻性队列研究证实，每日剂量≥20mg奥美拉唑使用超过6个月，CHE发生风险升高68%（OR1.68，95%CI1.23~2.29），为独立危险因素。（二）诊断标准与分级本指南采用调整后WestHaven分级标准：0级（无异常）、1级（轻度认知障碍，睡眠颠倒，注意力下降，归为CHE）、2级（定向力障碍，嗜睡，归为OHE）、3级（昏睡，对刺激有反应，归为OHE）、4级（昏迷，对刺激无反应，归为OHE）。1.诊断流程（1）对所有肝硬化患者、门体分流术后患者常规筛查CHE；对存在意识改变、认知异常的严重肝病患者首先排查HE；（2）辅助检查：①血氨检测：空腹静卧15分钟后动脉血氨诊断价值优于静脉血氨，血氨＞100μmol/L支持HE诊断，血氨正常不能排除HE，约30%OHE患者血氨可在正常范围；②神经心理学检测：CHE诊断金标准为中国版肝性脑病心理测量评分（PHES-C），总分＜4分可诊断CHE，灵敏度82%，特异度88%；基层医疗机构可选用数字连接试验A（NCT-A）联合数字符号试验（DST），两项均异常即可诊断；Stroop试验适合门诊快速筛查，灵敏度76%；③神经影像学：头颅CT/MRI用于排除颅内出血、脑梗死、颅内肿瘤等其他脑病，磁共振波谱（MRS）可见脑内肌醇/肌酐比值下降、谷氨酰胺/肌酐比值升高，对CHE有辅助诊断价值；④脑电图：OHE可见对称的高幅慢波（δ波），对鉴别代谢性脑病有价值。2.鉴别诊断需与急性脑血管病、颅内感染、代谢性脑病（糖尿病酮症酸中毒、高渗高血糖综合征、低血糖昏迷）、中毒性脑病（酒精中毒、镇静药物中毒）、韦尼克脑病鉴别，结合病史、头颅影像学、实验室检查可明确区分。五、治疗（一）一般治疗与营养支持本指南修正原有严格限制蛋白的推荐，优化营养方案：1.热量供给：每日30~35kcal/(kg·d)，合并营养不良的失代偿期肝硬化患者可增加至35~40kcal/(kg·d)；鼓励日间少量多餐，避免夜间空腹（夜间空腹可增加内源性氨生成30%以上），夜间可给予少量碳水化合物；2.蛋白质摄入：①OHE急性发作期24小时内无需完全禁食蛋白质，限制蛋白质至0.5g/(kg·d)，症状缓解后逐渐增加至1.0~1.2g/(kg·d)；②慢性HE/CHE患者维持蛋白质摄入1.0~1.2g/(kg·d)，合并营养不良的患者可增加至1.2~1.5g/(kg·d)；③蛋白质来源优先选择植物蛋白，其次为乳制品蛋白，植物蛋白富含膳食纤维，可促进肠道蠕动、降低肠道pH、减少氨吸收，优于动物蛋白；3.支链氨基酸（BCAA）：推荐用于不能耐受蛋白质摄入的HE患者，可改善氮平衡，不推荐常规用于所有HE患者，补充剂量为每日250~500ml10%BCAA静脉滴注。（二）诱因去除诱因去除为HE治疗的首要措施：①消化道出血：及时止血，纠正低血容量，应用乳果糖灌肠清除肠道积血，减少氨生成；②感染：所有疑似HE的患者均需常规排查感染（腹水常规+培养、血培养、胸片、尿常规），即使无明确发热，也需早期经验性抗感染治疗，感染控制后HE多可自行缓解；③电解质紊乱：及时纠正低钾低钠血症，补钠速度控制在每日不超过8mmol/L，避免纠正过快诱发脑桥中央髓鞘溶解；④停用诱发HE的药物（大剂量镇静催眠药、长期大剂量PPI等）。（三）药物治疗按推荐等级排序：1.渗透性泻药（一线用药，推荐所有类型HE使用，证据等级1A）①乳果糖：通过渗透作用改变肠道pH，减少氨吸收，促进氨排出。OHE急性期剂量：15~30ml口服，每日3~4次，不能口服者予以100~200ml乳果糖保留灌肠，每日1~2次；CHE维持剂量10~20ml口服，每日1~2次，以维持每日2~3次软便为最佳剂量。荟萃分析显示，乳果糖可降低CHE进展为OHE的风险42%（RR0.58，95%CI0.42~0.81）；②拉克替醇：疗效与乳果糖相当，腹胀等不良反应发生率降低30%，推荐用于不能耐受乳果糖不良反应的患者替代治疗，剂量：0.5~1.0g/(kg·d)，分3次口服，证据等级1A。2.门冬氨酸鸟氨酸（LOA，推荐用于OHE急性期及CHE维持治疗，证据等级1A）LOA促进肝脏谷氨酰胺合成，有效降低血氨，改善神经精神症状。OHE急性期剂量：20~40g加入葡萄糖液中静脉滴注，每日1次；CHE剂量：10~20g口服，每日1次。荟萃分析显示，LOA联合乳果糖可降低OHE患者全因死亡率38%（RR0.62，95%CI0.41~0.94），显著缩短意识恢复时间。3.利福昔明（推荐用于OHE复发预防及乳果糖无效的CHE，证据等级1A）利福昔明为非吸收性肠道抗生素，可抑制产氨细菌增殖，减少氨生成。剂量：400mg口服，每日2次。多中心临床研究显示，乳果糖联合利福昔明预防OHE复发，较单用乳果糖降低复发风险31%（RR0.69，95%CI0.54~0.88），长期使用安全性好，无明确细菌耐药风险。4.肠道微生态制剂（辅助治疗，推荐用于合并肠道菌群失调的CHE，证据等级2A）益生菌、益生元、合生元可调节肠道菌群，减少产氨菌丰度，研究显示，合生元治疗可使CHE改善率升高18%，降低OHE发生率12%。5.其他用药：精氨酸仅推荐用于合并碱中毒（pH＞7.45）的HE患者，纠正碱中毒促进氨代谢，不推荐常规使用；躁动不安的HE患者禁用苯二氮卓类镇静药物，推荐小剂量异丙嗪、氯苯那敏等抗组胺药物，或在严密监护下使用丙泊酚，避免呼吸抑制。（四）并发症处理1.脑水肿：多见于A型HE及3~4级OHE，处理：抬高头位15°~30°，维持颅内压＜20mmHg，给予20%甘露醇125~250ml快速静脉滴注，每4~6小时1次，联合高渗盐水（3%氯化钠）维持血钠在140~150mmol/L，避免过度利尿，药物治疗无效者可考虑去骨瓣减压，为肝移植争取时间；2.呼吸衰竭：3~4级HE合并昏迷患者，及时气管插管机械通气，维持血氧饱和度在95%以上。（五）非药物治疗1.人工肝支持系统：推荐用于药物治疗无效的A型HE/ACLF相关HE，以及OHE等待肝移植的桥接治疗，非生物型人工肝可有效清除血氨及炎症因子，改善意识状态，有效率55%~65%，生物型人工肝可进一步改善短期生存率，为肝移植争取时间，证据等级2A；2.门体分流道介入治疗：推荐用于TIPS术后难治性HE，以及B型单纯门体分流相关HE，采用弹簧圈栓塞部分分流道或分流道缩窄术，可改善70%以上难治性HE患者的症状，证据等级2B；3.肝移植：为难治性HE的根治性治疗手段，适应证：①ALF/ACLF合并3~4级HE，符合肝移植指征，无绝对禁忌证；②规范内科、介入治疗后仍反复发作难治性OHE，严重影响生活质量，无肝移植禁忌。数据显示，难治性HE肝移植后1年生存率可达72%~81%，5年生存率54%~63%，90%以上患者HE完全缓解，无永久性神经系统后遗症，证据等级1B。六、特殊类型HE的处理1.隐匿性肝性脑病：CHE无明显临床症状，但进展为OHE风险高，因此所有肝硬化患者均需常规筛查，阳性者首先给予生活方式干预（增加膳食纤维摄入、规律排便、避免长期大剂量PPI），联合乳果糖或LOA治疗，可显著改善认知功能，降低OHE发生风险，合并明显认知障碍影响生活质量者可联合利福昔明治疗；2.TIPS术后HE：TIPS术后HE发生率为15%~30%，高危因素为年龄＞60岁、术前MELD评分＞12分、术前有HE病史，术后新发HE首先给予规范药物治疗，85%以上患者可缓解，仅10%~15%发展为难治性HE，需要介入栓塞缩窄分流道或肝移植；3.妊娠期HE：多继发于妊娠急性脂肪肝、HELLP综合征，治疗首先终止妊娠，同时给予乳果糖、LOA降氨，乳果糖为妊娠A级，安全性好，利福昔明为妊娠B级，必要时可在充分知情同意下使用。七、预后评估与预防（一）预后评估HE不良预后独立危险因素包括：年龄＞65岁、MELD评分＞15分、ACLF基础、合并肝肾综合征/顽固性腹水、OHE发作时血氨持续＞150μmol/L、反复发作的难治性HE，合并上述危险因素的患者1