高血压规范化诊疗指南(试行)

高血压规范化诊疗指南(试行)1高血压诊断标准与分类1.1定义与分级在未使用降压药物的情况下，非同日3次测量诊室血压，收缩压（SBP）≥140mmHg和/或舒张压（DBP）≥90mmHg即可诊断为高血压。根据血压水平将血压分为以下类别：（1）正常血压：SBP<120mmHg且DBP<80mmHg；（2）正常高值：SBP120~139mmHg和/或DBP80~89mmHg；（3）1级高血压：SBP140~159mmHg和/或DBP90~99mmHg；（4）2级高血压：SBP160~179mmHg和/或DBP100~109mmHg；（5）3级高血压：SBP≥180mmHg和/或DBP≥110mmHg；（6）单纯收缩期高血压：SBP≥140mmHg且DBP<90mmHg。不同测量场景的诊断标准：①动态血压监测：24h平均血压≥130/80mmHg，白天平均血压≥135/85mmHg，夜间平均血压≥120/70mmHg；②家庭血压监测：平均血压≥135/85mmHg；符合上述标准即可诊断高血压。1.2血压测量规范测量前30min禁止摄入咖啡、酒精、浓茶，禁止吸烟，避免剧烈运动，安静休息≥5min；测量体位取坐位，保持上臂中点与心脏处于同一水平，选择适配规格的袖带：上臂周径22~28cm使用小号袖带，28~34cm使用常规袖带，>34cm使用大规格袖带，要求袖带气囊至少覆盖80%上臂周径；首次就诊需测量双侧上臂血压，取读数较高一侧作为长期测量部位，间隔1~2min重复测量2次，取2次读数的平均值记录，若两次读数差值>5mmHg，需再次测量取3次平均值。1.3病因鉴别诊断所有高血压患者均需进行原发性与继发性高血压的鉴别，存在以下特征者需高度怀疑继发性高血压：发病年龄<30岁或>55岁新发高血压；血压突然升高或原有高血压突然恶化；难治性高血压；阵发性高血压伴头痛、心悸、多汗；自发性或利尿剂诱导的低钾血症；夜尿增多、肾脏病史；腹部闻及血管杂音。继发性高血压常见病因包括：肾实质性高血压、肾动脉狭窄、原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤、库欣综合征、睡眠呼吸暂停低通气综合征、药物性高血压（诱发药物包括糖皮质激素、非甾体类抗炎药、口服避孕药、促红细胞生成素、抗抑郁药、非典型抗精神病药等）。1.4特殊类型高血压诊断（1）白大衣高血压：诊室血压符合高血压诊断，动态血压或家庭血压未达到高血压诊断标准，多发生于年轻、非吸烟、低体重指数人群，心血管风险总体低于持续性高血压，但约30%的患者可在5年内进展为持续性高血压。（2）隐蔽性高血压：诊室血压<140/90mmHg，动态血压或家庭血压符合高血压诊断标准，靶器官损害发生率与持续性高血压相当，心血管事件风险较血压正常者升高2倍以上。2心血管危险分层根据血压分级、心血管危险因素、靶器官损害、临床合并症将高血压患者分为低危、中危、高危、很高危4层，指导治疗方案制定与预后判断。2.1分层评估要素（1）心血管危险因素：①年龄：男性≥55岁，女性≥65岁；②吸烟或长期被动吸烟；③糖代谢异常：空腹血糖受损（空腹血糖6.1~6.9mmol/L）或糖耐量异常（餐后2h血糖7.8~11.0mmol/L）；④血脂异常：总胆固醇（TC）≥5.2mmol/L，或低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）≥3.4mmol/L，或高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）<1.0mmol/L；⑤早发心血管病家族史：一级亲属发病年龄男性<55岁，女性<65岁；⑥腹型肥胖：腰围男性≥90cm，女性≥85cm，或体重指数（BMI）≥28kg/m²；⑦高同型半胱氨酸血症：同型半胱氨酸≥15μmol/L。（2）靶器官损害：①左心室肥厚：心电图Sokolow-Lyon电压>38mV或Cornell乘积>2440mm·ms，超声心动图左心室质量指数（LVMI）男性≥115g/m²，女性≥95g/m²；②血管损害：颈动脉内中膜厚度（IMT）≥0.9mm或存在颈动脉粥样硬化斑块，踝肱指数（ABI）<0.9；③肾脏损害：估算肾小球滤过率（eGFR）30~59ml/(min·1.73m²)，或血清肌酐轻度升高（男性115~133μmol/L，女性107~124μmol/L），微量白蛋白尿（尿白蛋白/肌酐比值≥30mg/g或24h尿白蛋白排泄率≥30mg）。（3）临床合并症：①脑血管病：缺血性脑卒中、脑出血、短暂性脑缺血发作；②心脏疾病：急性心肌梗死、心绞痛、冠状动脉血运重建术后、慢性心力衰竭；③肾脏疾病：糖尿病肾病、慢性肾脏病G3~G5期、临床蛋白尿（24h尿白蛋白≥300mg）；④外周血管疾病；⑤糖尿病；⑥视网膜病变：出血渗出、视乳头水肿。2.2分层结果（1）低危：1级高血压，无任何上述危险因素、靶器官损害及临床合并症；（2）中危：1级高血压伴1~2个危险因素，或2级高血压伴0~1个危险因素；（3）高危：1级或2级高血压伴≥3个危险因素，或伴靶器官损害，或3级高血压无其他危险因素/靶器官损害/合并症；（4）很高危：任何级别高血压伴临床合并症或糖尿病，或3级高血压伴危险因素、靶器官损害。3治疗原则与方案3.1总体治疗原则（1）启动治疗时机：低危患者：先给予1~3个月生活方式干预，监测血压，若血压持续≥140/90mmHg启动药物治疗；中危患者：给予2~4周生活方式干预，血压≥140/90mmHg启动药物治疗；高危/很高危患者：立即启动药物降压治疗，同时进行生活方式干预。白大衣高血压：以生活方式干预为主，定期随访监测，合并靶器官损害者可启动药物治疗；隐蔽性高血压：按持续性高血压规范启动降压治疗。（2）降压目标值：①一般高血压患者：降压目标<140/90mmHg，能耐受者可进一步降至<130/80mmHg；②合并糖尿病、冠心病、慢性肾脏病、心力衰竭的患者：降压目标<130/80mmHg；③65~79岁老年人：第一步降压至<150/90mmHg，能耐受者降至<140/90mmHg；④≥80岁老年人：降压目标<150/90mmHg，收缩压不宜低于130mmHg；所有患者舒张压不宜低于60mmHg，合并冠心病患者舒张压避免<60mmHg。（3）用药基本原则：从小剂量起始，优先选择半衰期24h以上的长效降压药物，每日1次给药平稳控制24h血压，减少心脑血管事件风险；对2级及以上高血压或血压高于目标值20/10mmHg的患者优先初始联合治疗；根据患者合并症、耐受性、个人意愿个体化选择降压药物。3.2非药物治疗（生活方式干预）所有高血压患者均需终身坚持生活方式干预，可降低收缩压5~20mmHg，降低心血管风险15%~30%，具体措施如下：（1）限钠增钾：每人每日食盐摄入量≤5g，减少酱油、腌制食品、加工肉类、方便食品等隐形盐摄入，推荐使用低钠盐替代普通食盐，增加新鲜蔬菜、水果摄入补充钾盐，每日钾摄入量达到3500~4700mg。（2）合理膳食：平衡膳食结构，增加全谷物、杂豆类、低脂奶制品、富含不饱和脂肪酸的鱼类摄入，减少饱和脂肪酸、胆固醇、添加糖摄入，避免饮用含糖饮料。（3）限制饮酒：不推荐任何人群饮酒，建议高血压患者完全戒酒，若必须饮酒，每日酒精摄入量男性<25g，女性<15g，禁止饮用高度烈性酒。（4）控制体重：将BMI控制在18.5~23.9kg/m²，腰围控制在男性<90cm，女性<85cm，肥胖者每减重10kg可降低收缩压5~20mmHg，显著改善胰岛素抵抗。（5）规律运动：除了血压未控制的重度高血压、急性心血管事件、严重靶器官功能不全的患者，其余患者每周进行4~7次中等强度有氧运动，每次持续30~45min，中等强度运动判断标准为运动时心率达到（170-年龄），减少久坐行为，每日累计活动时间不少于1小时。（6）戒烟：完全戒烟，避免暴露于二手烟环境，吸烟可使心血管风险升高2~3倍，戒烟可使远期心血管事件风险降低36%。（7）心理平衡：避免长期精神紧张、焦虑，保证每日7~8小时睡眠时间，必要时寻求专业心理干预。（8）H型高血压干预：高同型半胱氨酸血症的高血压患者，每日补充0.8mg叶酸，可降低脑卒中发生风险约21%，不推荐大剂量叶酸补充。3.3药物治疗临床常用一线降压药物分为五大类，可单独或联合用药，具体如下：（1）二氢吡啶类钙通道阻滞剂（CCB）：代表药物氨氯地平、硝苯地平控释片、非洛地平、左旋氨氯地平。适应症：老年高血压、单纯收缩期高血压、合并稳定型冠心病、外周血管病、妊娠高血压。禁忌症：无绝对禁忌症，心动过速、慢性心力衰竭患者慎用。不良反应：头痛、面部潮红、下肢踝部水肿、牙龈增生，发生率低于10%，多可耐受。（2）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：代表药物依那普利、贝那普利、培哚普利、赖诺普利。适应症：合并冠心病、慢性心力衰竭、心肌梗死病史、糖尿病肾病、慢性肾脏病、蛋白尿/微量白蛋白尿、左心室肥厚。禁忌症：双侧肾动脉狭窄、妊娠、血管神经性水肿、血钾>6.0mmol/L。不良反应：持续性干咳，发生率约15%~20%，多见于用药初期，不耐受者可换用ARB。（3）血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）：代表药物缬沙坦、厄贝沙坦、氯沙坦、替米沙坦、奥美沙坦。适应症与ACEI一致，干咳不良反应发生率<3%，适用于ACEI不耐受患者。禁忌症与ACEI一致。（4）利尿剂：分为噻嗪类利尿剂、袢利尿剂、保钾利尿剂三类。噻嗪类利尿剂代表药物氢氯噻嗪、吲达帕胺，适应症：老年高血压、难治性高血压、合并心力衰竭的高血压，推荐小剂量使用（氢氯噻嗪12.5mg/日、吲达帕胺1.25mg/日），不良反应少。禁忌症：痛风急性期禁用，高尿酸血症患者慎用。袢利尿剂代表药物呋塞米、托拉塞米，适用于eGFR<30ml/(min·1.73m²)的慢性肾脏病、心力衰竭患者。保钾利尿剂代表药物螺内酯，用于难治性高血压、原发性醛固酮增多症的治疗，禁忌症为高钾血症、严重肾功能不全。（5）β受体阻滞剂：代表药物美托洛尔缓释片、比索洛尔，为选择性β1受体阻滞剂。适应症：合并快速心律失常、稳定型冠心病、心肌梗死、慢性心力衰竭的高血压患者。禁忌症：二度及以上房室传导阻滞、病态窦房结综合征、支气管哮喘急性发作。不良反应：心动过缓、乏力，对糖脂代谢无明显不良影响。3.4联合用药方案推荐优先推荐起始联合治疗，常用优化联合方案：①ACEI/ARB+二氢吡啶类CCB：为首选联合方案，降压协同，可抵消踝部水肿不良反应，适用于大部分高血压患者；②ACEI/ARB+噻嗪类利尿剂：协同降压，减少低钾血症发生风险；③二氢吡啶类CCB+噻嗪类利尿剂：适用于老年单纯收缩期高血压患者；④二氢吡啶类CCB+β受体阻滞剂：适用于合并冠心病的高血压患者，可抵消心率加快不良反应。单片复方制剂可提高患者用药依从性约20%，适合长期维持治疗，推荐优先选用。若上述三药联合方案（ACEI/ARB+CCB+噻嗪类利尿剂）治疗4周血压仍未达标，可诊断为难治性高血压，加用小剂量螺内酯（20~40mg/日），螺内酯不耐受者可换用阿米洛利，同时调整生活方式，排除容量负荷过重、继发性高血压等影响因素。4特殊人群高血压规范化处理4.1老年高血压老年高血压多表现为收缩压升高、脉压差增大、血压波动大、易发生体位性低血压、餐后低血压，治疗从小剂量起始，缓慢降压，优先选择CCB、ACEI/ARB、利尿剂，避免使用α受体阻滞剂等易引起体位性低血压的药物，严格按照降压目标控制，避免过度降压。体位性低血压患者需调整用药，起床、起身时放慢动作，必要时穿弹力袜。4.2儿童青少年高血压多与肥胖相关，原发性高血压占比超过60%，诊断标准为血压高于同年龄、同性别、同身高人群的第95百分位。治疗首选生活方式干预3~6个月，干预无效或血压持续升高才启动药物治疗，优先选择ACEI/ARB、CCB，禁用ACEI/ARB用于育龄期未避孕女性，降压目标为血压降至同人群第90百分位以下，合并糖尿病、慢性肾病者降至第75百分位以下，即<130/80mmHg。4.3妊娠高血压降压目标为130~140/80~90mmHg，避免血压过低影响胎盘灌注，首选口服降压药物为拉贝洛尔、硝苯地平，可选择甲基多巴，禁用ACEI、ARB、肾素抑制剂，此类药物可致畸，重度子痫前期患者需结合孕周、母儿情况评估，必要时终止妊娠，终止妊娠是重度子痫前期的根本治愈手段。4.4高血压合并冠心病降压目标<130/80mmHg，舒张压避免低于60mmHg，舒张压过低会增加心肌缺血风险，稳定型心绞痛患者优先选择β受体阻滞剂、CCB，急性心肌梗死患者优先选择ACEI/ARB、β受体阻滞剂，可改善远期预后，减少心室重构，降低死亡率。4.5高血压合并糖尿病降压目标<130/80mmHg，优先选择ACEI/ARB作为初始用药，可保护肾脏，减少尿蛋白，延缓肾病进展，血糖控制不佳者慎用大剂量利尿剂，必要时联合CCB，同时控制LDL-C<1.8mmol/L，降低心血管事件风险。4.6高血压合并慢性肾脏病降压目标<130/80mmHg，eGFR≥30ml/(min·1.73m²)优先选择ACEI/ARB，eGFR<30ml/(min·1.73m²)优先选择袢利尿剂，使用ACEI/ARB初始2周需监测血清肌酐与血钾，若血清肌酐较基线升高>30%需暂停用药，查找原因，若升高<30%可继续用药观察。4.7高血压合并心力衰竭降压目标<130/80mmHg，优先选择血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）替代ACEI/ARB，联合β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂，容量负荷过重者加用利尿剂，可显著降低心力衰竭患者死亡风险约20%。5长期随访与管理5.1随访频率初始治疗或调整降压药物方案期间，每2~4周随访1次，直至血压达标；血压达标且长期稳定的