带状疱疹诊疗指南(2025年版)

带状疱疹诊疗指南(2025年版)一、定义与流行病学（一）定义带状疱疹是由潜伏在神经节的水痘-带状疱疹病毒（VZV）再激活后引发的急性感染性皮肤病，以沿单侧周围神经分布的簇集性水疱和显著神经痛为核心特征。（二）流行病学目前我国50岁及以上人群带状疱疹年发病率为4.2‰~6.9‰，每年新发带状疱疹病例约156万，发病率随年龄增长显著升高，80岁及以上人群年发病率可达10‰以上。免疫功能低下人群带状疱疹发病率较健康人群升高5~15倍，实体器官移植受者年发病率可达5%~10%，血液系统恶性肿瘤患者可达10%~15%。带状疱疹整体复发率为1%~6%，免疫功能低下人群复发率可达10%~20%，部分患者可多次复发。（三）危险因素1.年龄：年龄≥50岁是首要危险因素，年龄每增加10岁发病风险升高1.6倍，核心原因为免疫衰老导致VZV特异性T细胞计数下降、功能减弱。2.免疫功能异常：实体器官移植、造血干细胞移植、恶性肿瘤放化疗、HIV感染（CD4+T细胞<200个/μl）、长期应用糖皮质激素（泼尼松≥10mg/d超过1个月）、肿瘤坏死因子抑制剂等生物制剂治疗是高风险因素，发病风险升高3~20倍。3.基础慢性疾病：糖尿病患者发病风险升高2.0倍，慢性肾脏病升高1.5倍，心血管疾病升高1.3倍，慢性呼吸系统疾病升高1.2倍，合并多种基础疾病风险进一步升高。4.其他：创伤、精神压力过大、过度劳累、既往水痘病史均为明确相关危险因素。二、病因与发病机制VZV属于疱疹病毒科α亚科双链DNA病毒，仅1个血清型，人是唯一自然宿主。原发感染经呼吸道黏膜侵入，引发水痘，痊愈后病毒未被彻底清除，以潜伏状态持续存在于脊髓后根神经节、颅神经感觉神经节的神经元中。当机体VZV特异性细胞免疫水平下降至保护阈值以下时，病毒被激活复制，沿感觉神经轴索下行转移至皮肤，引发受累神经节的炎症、坏死产生神经痛，同时在皮肤复制产生节段性水疱。近年研究证实，免疫衰老进程中，胸腺退化导致新生VZV特异性CD8+T细胞生成减少，记忆T细胞耗竭，PD-1/PD-L1免疫检查点通路激活，是病毒再激活的核心免疫机制。三、临床表现（一）典型带状疱疹1.前驱期：发疹前1~5天，40%~70%患者出现前驱症状，表现为受累神经走行区的疼痛、烧灼感、瘙痒、感觉异常，可伴随低热、乏力、全身不适，部分患者无明显前驱症状。2.发疹期：前驱症状后出现皮疹，初始为潮红斑，很快进展为簇集性丘疹、水疱，疱液清亮，疱壁紧张发亮，皮疹沿单侧周围神经呈带状分布，一般不超过身体中线，约20%患者累及2个及以上神经节段。3.恢复期：皮疹一般2~4周结痂愈合，遗留色素沉着或瘢痕，免疫低下患者愈合时间显著延长。（二）不典型带状疱疹1.无疹型带状疱疹：仅存在神经痛，无明显皮疹，占带状疱疹的5%~10%，好发于中老年，极易误诊为心绞痛、胆绞痛等其他疾病。2.顿挫型：仅出现红斑、丘疹，不形成典型水疱，1周左右自行消退。3.重症特殊类型：大疱型、出血型、坏疽型多见于免疫低下人群，皮疹表现为直径>1cm的大疱、血疱、坏死溃疡，愈合后遗留瘢痕；泛发型带状疱疹指皮疹累及2个及以上非连续神经节段，病毒播散至全身，多发于严重免疫抑制人群，可并发病毒性肺炎、脑炎，病死率可达10%~15%。（三）常见并发症1.带状疱疹后神经痛（PHN）：本指南采用国际疼痛学会2024年更新定义：带状疱疹皮疹愈合后持续1个月及以上的疼痛即为PHN，是带状疱疹最常见并发症。我国带状疱疹患者PHN总体发生率为12.6%~34.2%，50岁及以上患者发生率为29.8%，70岁及以上患者可达50%以上。疼痛多为烧灼样、电击样、刀割样，可伴随感觉异常、痛觉过敏，严重影响睡眠、情绪，约30%患者合并焦虑抑郁，显著升高老年患者跌倒、心血管事件风险。2.眼部带状疱疹：累及三叉神经眼支，可引起角膜炎、角膜溃疡、虹膜睫状体炎、青光眼，严重者可导致失明，发生率约为带状疱疹的10%~15%。3.Ramsay-Hunt综合征：累及面神经膝状神经节，表现为外耳道疱疹、同侧周围性面瘫、耳痛三联征，可伴随听力下降、眩晕，约30%患者遗留永久性面瘫。4.其他：运动神经麻痹、脊髓炎、脑炎、心肌炎、内脏带状疱疹等，多见于免疫低下人群。四、诊断与鉴别诊断（一）诊断1.临床诊断：典型带状疱疹根据单侧沿神经分布的簇集性水疱、伴随明显神经痛即可确诊，临床符合率可达90%以上。2.实验室诊断：用于不典型病例（无疹型、播散型、免疫低下不典型皮疹）的确诊：①PCR检测皮损/疱液/脑脊液VZVDNA：灵敏度98%，特异度99%，是实验室诊断金标准，可用于中枢神经系统、内脏受累的诊断；②血清学检测：VZVIgM抗体阳性提示近期活动性感染，VZVIgG抗体亲和力检测可区分原发水痘感染与带状疱疹复发；③病毒分离培养仅用于研究，不推荐临床常规应用。（二）鉴别诊断①前驱期未出疹：需与肋间神经痛、冠心病心绞痛、胆囊炎胆石症、肾输尿管结石、偏头痛、腰椎间盘突出症鉴别；②出疹期：需与单纯疱疹、接触性皮炎、丘疹性荨麻疹、水痘、大疱性类天疱疮鉴别；③PHN：需与原发性三叉神经痛、糖尿病周围神经病变、术后神经痛、转移性肿瘤神经痛鉴别。五、治疗（一）一般治疗保持皮损清洁干燥，避免搔抓继发感染，穿宽松衣物减少摩擦，常规给予甲钴胺0.5mg每日3次、维生素B110mg每日3次辅助神经修复。（二）抗病毒治疗（核心治疗）1.启动时机：推荐所有带状疱疹患者，尤其是年龄≥50岁、免疫低下、特殊部位（头面部、会阴部）受累患者，在发疹后24~48小时内启动抗病毒治疗，最晚不超过72小时；对于发病超过72小时，但仍有新疹出现、存在严重神经痛、高龄、免疫低下的患者，仍推荐启动抗病毒治疗，可减少并发症发生风险。2.免疫功能正常成人方案：①伐昔洛韦：1000mg口服，每日3次，疗程7天，生物利用度为阿昔洛韦的3~5倍，依从性好，为一线推荐；②泛昔洛韦：500mg口服，每日3次，疗程7天；③阿昔洛韦：800mg口服，每日5次，疗程7~10天，价格低廉，适合基层应用，但服药次数多、依从性差；④溴夫定：125mg口服，每日1次，疗程7天，抗VZV活性为阿昔洛韦的10倍以上，耐药发生率低，每日1次依从性高，尤其适合高龄合并基础疾病患者，为高龄患者优先推荐。3.特殊人群抗病毒方案：①肾功能不全患者：阿昔洛韦、伐昔洛韦、泛昔洛韦均经肾脏排泄，肌酐清除率<50ml/min时需调整剂量，溴夫定仅5%经肾脏排泄，无需调整剂量，适合肾功能不全老年患者；②免疫功能低下患者：口服剂量加倍，疗程延长至10~14天；播散性带状疱疹、中枢神经系统受累患者，给予静脉阿昔洛韦10~15mg/kg，每8小时1次，疗程10~14天，后续改为口服维持；③耐药VZV感染：阿昔洛韦耐药多发生于免疫低下患者，推荐静脉给予膦甲酸钠90mg/kg，每12小时1次，疗程至少14天，直至病毒清除。（三）镇痛治疗遵循早期干预、阶梯给药、个体化治疗原则，急性期有效镇痛可降低PHN发生风险。1.急性期疼痛（出疹后1个月内）：①轻度疼痛：给予对乙酰氨基酚1000mg口服，每日3~4次，或非甾体类抗炎药（布洛芬、双氯芬酸钠），不推荐长期应用，避免胃肠道、心血管不良反应；②中重度疼痛：一线推荐钙离子通道调节剂（普瑞巴林75~150mg每日2次，或加巴喷丁300mg起始，逐渐滴定至300~600mg每日3次），可有效缓解疼痛，减少PHN发生；可联合局部5%利多卡因贴剂，每日贴敷不超过12小时，无全身不良反应，适合合并基础疾病的老年患者。2.PHN疼痛：①一线治疗：全身用药选择普瑞巴林/加巴喷丁、度洛西汀/文拉法辛（5-羟色胺-去甲肾上腺素再摄取抑制剂，度洛西汀60mg每日1次）；局部用药选择5%利多卡因贴剂、8%辣椒素贴剂，局部用药优先推荐用于老年患者，无药物相互作用；②二线治疗：曲马多、低剂量阿片类药物（盐酸羟考酮缓释片），因潜在成瘾性、呼吸抑制风险，不推荐长期应用；③介入治疗：对于药物治疗效果不佳的难治性PHN，推荐早期行神经阻滞、脉冲射频治疗；病程超过6个月的难治性PHN，脊髓电刺激治疗可获得60%~80%的长期缓解率，为本指南推荐的二线侵入性治疗方案。（四）糖皮质激素的应用不推荐所有患者常规应用糖皮质激素。对于病程7天内、无糖皮质激素禁忌证、年龄≥50岁、皮疹广泛、重度神经痛、头面部带状疱疹患者，可在足量抗病毒治疗基础上，短期应用中小剂量糖皮质激素，推荐泼尼松30~40mg/d，疗程3~5天，最长不超过7天，可有效缓解急性期神经痛，缩短皮疹愈合时间，目前尚无明确证据支持糖皮质激素可降低PHN发生率。禁忌证：严重未控制的高血压糖尿病、活动性消化道溃疡、严重感染、免疫抑制合并播散性带状疱疹禁用。（五）局部治疗急性期未破溃水疱：外用炉甘石洗剂、1%喷昔洛韦乳膏，每日2~3次；水疱破溃渗出：给予3%硼酸溶液或0.1%依沙吖啶溶液冷湿敷，每日2~3次，每次15~20分钟；继发细菌感染：外用莫匹罗星软膏、夫西地酸乳膏；眼部带状疱疹：外用更昔洛韦眼用凝胶，需眼科协同诊疗。（六）并发症针对性治疗PHN遵循上述镇痛方案；Ramsay-Hunt综合征需早期足量抗病毒，联合营养神经，无禁忌可短期用激素，晚期面瘫后遗症可行面神经减压或修复手术；带状疱疹脑炎需早期足量静脉抗病毒联合降颅压对症支持，病死率可降至10%以下。六、特殊人群诊疗管理（一）老年患者（≥65岁）PHN发生率高，合并基础疾病多，推荐尽早启动抗病毒，优先选择溴夫定，无需调整肾功能剂量，依从性好；镇痛优先选择局部用药，其次加用低剂量普瑞巴林，避免大剂量非甾体类抗炎药和阿片类药物的不良反应，需常规评估情绪状态，及时干预焦虑抑郁。（二）儿童带状疱疹免疫功能正常儿童带状疱疹症状轻，并发症少，复发率<1%，不需要常规抗病毒治疗；对于症状重、累及头面部、免疫低下的儿童，给予阿昔洛韦10~20mg/kg每日4次口服，疗程5~7天，安全性良好。（三）妊娠及哺乳期带状疱疹带状疱疹不增加胎儿畸形风险，不需要常规终止妊娠；轻症以局部治疗为主，重症、播散性、头面部带状疱疹推荐使用妊娠B级的阿昔洛韦，无明确证据增加不良妊娠结局；产后可正常哺乳，不需要停止母乳喂养。（四）免疫功能低下人群发病风险高、并发症多、复发率高，强调尽早启动抗病毒，剂量加倍，疗程延长至10~14天，播散性感染必须静脉给药；反复发作者可给予伐昔洛韦500mg/d长期口服抑制治疗，推荐每年评估免疫功能，排查潜在恶性肿瘤。七、预防疫苗接种是目前最有效的预防带状疱疹及PHN的一级预防手段。（一）疫苗种类与推荐目前我国上市两种带状疱疹疫苗：①减毒活疫苗（ZVL）：50岁及以上人群预防带状疱疹效力约60%，预防PHN约67%，保护效力5年后下降至40%以下，保护期5~10年，仅推荐用于健康人群；②重组糖蛋白E亚单位疫苗（RZV）：含AS01佐剂，50岁及以上人群预防带状疱疹效力97.2%，70岁及以上95%，80岁及以上91.3%，预防PHN效力超过90%，保护期至少15年，10年后保护效力仍维持在80%以上，安全性好，适用于免疫功能低下人群。2025版本指南推荐：①所有≥50岁健康成年人，无论既往是否患水痘、是否患带状疱疹、是否接种过ZVL，均推荐全程接种2剂RZV，两剂间隔2~6个月；②免疫功能低下人群（恶性肿瘤、放化疗、器官移植、HIV感染CD4+T细胞≥200个/μl、长期用免疫抑制剂），推荐接种2剂RZV，间隔1~3个月，不推荐接种ZVL；③既往接种过1剂ZVL的人群，间隔至少1年可接种2剂RZV，获得更高保护效力。禁忌证：对疫苗任何成分过敏、急性发热期疾病暂缓接种，妊娠哺乳期不推荐接种。（二）暴露后预防与药物预防未患水痘、未接种过水痘疫苗的易感人群，接触水痘或带状疱疹患者后，可在72小时内接种水痘减毒活疫苗，暴露后保护效力可达70%以上；严重免疫低下的易感人群，暴露后给予VZV免疫球蛋白被动免疫。对于计划接受放化疗、造血干细胞移植的免疫低下人群，可在治疗前1周开始给予伐昔洛韦500mg/d口服预防，