医院卫生档案管理制度说明

医院卫生档案管理制度说明医院卫生档案是医院在医疗、预防、保健、科研、教学等各项卫生工作中形成的，具有保存价值的文字、图表、声像等不同形式的历史记录。它不仅是医院发展历程的真实写照，也是衡量医院管理水平、医疗质量和服务能力的重要依据，更是处理医疗纠纷、应对公共卫生事件、推动医学科学进步的关键信息资源。为规范我院卫生档案管理工作，确保档案的真实、完整、安全和有效利用，依据国家相关法律法规及行业标准，结合我院实际，特制定本管理制度说明。一、总则1.1目的与依据本制度旨在通过建立科学、系统的卫生档案管理体系，明确档案管理流程与职责，保障卫生档案的规范化管理，充分发挥其在医院管理、医疗服务、教学科研及公共卫生事件应急处置中的重要作用。本制度制定依据包括《中华人民共和国档案法》、《医疗机构管理条例》、《医疗质量管理办法》及国家卫生健康行政部门关于档案管理的相关规定。1.2适用范围本制度适用于医院各科室、部门在医疗活动、公共卫生服务、科研教学、行政管理等工作中形成的所有卫生档案的收集、整理、保管、利用、鉴定、统计和销毁等管理工作。医院全体工作人员均应遵守本制度。1.3基本原则卫生档案管理遵循统一领导、分级负责、集中管理与分散管理相结合的原则；坚持真实性、完整性、规范性、安全性和可利用性原则；实行科学管理，确保档案的有序存放和高效利用。二、卫生档案的构成与分类2.1构成医院卫生档案主要由以下几部分构成：（一）医疗业务档案：包括门诊病历、住院病历、处方、检查检验报告、诊疗方案、手术记录等；（二）公共卫生服务档案：包括传染病报告、预防接种、健康体检、慢性病管理、妇幼保健等；（三）科研教学档案：包括科研项目立项、研究记录、成果鉴定、学术论文、教学计划、讲义、学生实习记录等；（四）行政管理档案：包括医院发展规划、规章制度、会议纪要、人事管理、财务管理、设备管理、基建项目等；（五）其他具有保存价值的卫生相关资料。2.2分类档案分类应按照国家及行业标准进行，结合医院实际情况，采用年度-组织机构-问题（或年度-问题-组织机构）的方法进行分类。具体分类细则由医院档案管理部门另行制定并指导实施。三、卫生档案的管理流程3.1收集与归档各科室、部门应指定专人负责本科室卫生档案的收集、初步整理和定期向医院档案管理部门移交工作。（一）医疗业务档案应在医疗活动结束后，按照《病历书写基本规范》及医院相关规定，由医务人员及时完成、整理，并在规定时限内交病案管理部门（或指定档案管理部门）归档。（二）公共卫生服务档案应在各项服务完成后即时收集，按月或按季度整理归档。（三）科研教学档案应在项目完成或阶段性工作结束后，由项目负责人组织整理后归档。（四）行政管理档案应在各项工作办理完毕后，由经办人及时整理，按年度或专项工作结束后归档。归档材料必须是办理完毕的正式材料，手续齐全，内容真实，字迹清楚，符合归档要求。3.2整理与保管档案管理部门负责对接收的档案进行系统整理、编目、装订和保管。（一）整理：按照分类方案和归档要求，对档案材料进行鉴别、排序、编号、编目、装订，使之有序化。（二）保管：档案库房应符合《档案馆建筑设计规范》要求，具备防火、防盗、防潮、防虫、防鼠、防高温、防光、防尘、防磁等“九防”措施。配备必要的温湿度调控设备、消防器材和监控设备。（三）档案管理人员应定期对档案进行清点核对，发现问题及时处理并报告。对破损、褪色的档案应及时进行修复和复制。（四）电子档案的保管应符合国家信息安全相关规定，做好数据备份和保密工作，确保电子档案的真实性、完整性、可用性和安全性。3.3利用与借阅档案利用应遵循“为医院发展服务、为医疗工作服务、为科研教学服务、为社会需求服务”的原则，严格遵守保密制度和阅档规定。（一）医院内部人员因工作需要查阅档案，须持有效工作证件，经科室负责人同意（或按权限审批）后，方可查阅。查阅涉密档案须经医院分管领导批准。（二）外部单位或个人查阅档案，须持单位介绍信和有效身份证件，说明查阅目的和范围，经档案管理部门负责人批准（重要档案须经医院分管领导批准）后方可查阅。（三）查阅档案时，不得涂改、勾画、抽取、撤换、增删档案材料。严禁擅自复制、拍摄、摘录涉密内容。（四）档案一般不得带出档案库房。确因工作需要借出的，须经档案管理部门负责人批准，严格履行借阅登记手续，限期归还。档案借出期间，借阅单位和个人对档案的安全、保密负全部责任。（五）查（借）阅档案的情况，均应在《档案查（借）阅登记簿》中详细记录。3.4鉴定与销毁对于已到保管期限的档案，由档案管理部门会同相关业务部门组成鉴定小组进行价值鉴定。（一）鉴定工作应定期进行。对确无保存价值的档案，经鉴定小组审议并提出销毁意见，报医院分管领导批准后，方可销毁。（二）销毁档案前，应编制《档案销毁清册》，详细记录销毁档案的题名、数量、起止年度、销毁原因等。（三）销毁档案时，必须有两人以上负责监销，并在《档案销毁清册》上签字。严禁个人私自销毁档案材料。电子档案的销毁应确保数据彻底清除，无法恢复。四、职责分工4.1医院层面医院领导班子应重视卫生档案管理工作，将其纳入医院整体发展规划和年度工作计划，建立健全档案管理网络，配备专职或兼职档案管理人员，保障档案管理工作所需经费和设施设备。4.2档案管理部门档案管理部门（如档案室、病案科等）是医院卫生档案管理的职能部门，负责：（一）贯彻执行国家有关档案工作的法律法规和方针政策；（二）制定和完善医院档案管理制度和工作细则；（三）指导、监督和检查各科室、部门的档案收集、整理和归档工作；（四）负责医院档案的接收、整理、保管、利用、鉴定、统计和销毁工作；（五）组织档案管理人员的业务培训和学习交流。4.3各科室、部门各科室、部门负责人是本科室档案管理工作的第一责任人，负责：（一）组织本科室人员学习和执行医院档案管理制度；（二）指定专人（档案员或兼职档案员）负责本科室档案的收集、初步整理和移交；（三）确保本科室形成的档案材料完整、准确、及时归档。五、保障措施与责任追究5.1组织保障医院成立档案工作领导小组，由院领导任组长，相关职能科室负责人为成员，定期研究和解决档案管理工作中的重大问题。5.2人员保障档案管理人员应具备良好的政治素质和专业素养，忠于职守，廉洁奉公，熟悉档案业务知识，并保持相对稳定。医院应定期组织档案管理人员参加业务培训，不断提高其业务能力和管理水平。5.3经费与设施保障医院应将档案管理所需经费（包括档案库房建设与维护、设备购置、档案用品、人员培训、档案数字化等）列入年度预算，予以保障。5.4责任追究对在档案管理工作中做出显著成绩的单位和个人，医院予以表彰和奖励。对违反本制度规定，造成档案失真、损毁、丢失、泄密或擅自销毁档案等行为的，视情节轻重，对相关责任人给予批评教育、组织处理或纪律处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。六、附则6.1本制度未尽事宜，按照国家有关法律法规和上级主管部门的规定执行。6.2各科室可根据本制度，结合自身实际情况制定相应的档案管理实施细则，并报医院档案管理部门备