睾丸附睾炎诊疗指南(2025年版)

睾丸附睾炎诊疗指南(2025年版)1定义与流行病学急性睾丸附睾炎指发生于睾丸、附睾的急性炎症性疾病，病程<6周；慢性睾丸附睾炎指炎症病程≥6周，以阴囊慢性疼痛、附睾结节或硬结形成为主要表现。根据2024年中华医学会泌尿外科学分会（CUA）泌尿男生殖系感染学组完成的全国多中心流调结果，我国18-45岁男性睾丸附睾炎年发病率为0.48%，其中急性病变占比81.2%，慢性病变占18.8%；发病年龄呈双峰分布，15~35岁性活跃人群占所有病例的72.4%，50岁以上老年人群占16.7%。睾丸附睾炎是泌尿外科急性阴囊痛就诊患者中最常见的病因，占比约63%~67%，高于睾丸扭转、精索静脉曲张等疾病，单纯附睾炎多见，约30%~40%的急性附睾炎可累及睾丸，形成附睾睾丸炎，漏诊误诊可导致睾丸切除、不育等严重不良结局。2病因与发病机制2.1病原学特点睾丸附睾炎的病原体谱因人群不同存在显著差异：①15~35岁性活跃人群：性传播病原体占所有病原体的70%以上，其中沙眼衣原体（Ct）占42%~56%，淋病奈瑟菌（Ng）占14%~26%，剩余为生殖支原体、解脲脲原体等；②50岁以上老年人群或有近期尿路操作、留置尿管史的患者：尿路感染相关革兰阴性杆菌占比超过75%，其中大肠埃希菌占62%~71%，肺炎克雷伯菌占11%~18%，近年产超广谱β内酰胺酶（ESBL）大肠埃希菌占比上升至12.3%，耐药问题日益突出；③特殊病原体：结核分枝杆菌（占慢性附睾睾丸炎的3.1%~5.2%）、布鲁菌（牧区疫区人群占比可达8.7%）、腮腺炎病毒、念珠菌等，多见于免疫功能低下人群。2.2感染途径90%以上的睾丸附睾炎为病原体经尿道-输精管逆行感染所致，少数可经血液途径、淋巴途径扩散感染。前列腺增生、尿道狭窄等下尿路梗阻导致排尿压力升高，可迫使带菌尿液逆流进入输精管道，诱发感染；经尿道手术、膀胱镜检查、长期留置导尿管等医源性操作，可直接破坏尿道黏膜屏障，导致病原体逆行感染。2.3危险因素经多因素回归分析证实，睾丸附睾炎的独立危险因素包括：①性传播相关：多个性伴侣、无保护性行为、性伴侣合并生殖道感染、既往性传播疾病史；②尿路相关：下尿路梗阻（良性前列腺增生、尿道结石、尿道狭窄）、近期尿路侵入性操作/手术、留置尿管、慢性细菌性前列腺炎、膀胱憩室；③全身免疫相关：2型糖尿病、长期使用糖皮质激素/免疫抑制剂、HIV感染、恶性肿瘤放化疗术后；④解剖结构异常：精索静脉曲张、鞘膜积液、腹股沟斜疝、先天性输精管畸形。3临床表现3.1急性睾丸附睾炎多为急性起病，约90%为单侧发病，双侧发病不足10%。典型表现为单侧阴囊进行性肿胀、疼痛，多数患者疼痛可在发病4~6小时内达到高峰，可向同侧腹股沟区、下腹部放射，约41%的患者合并体温升高>38℃，19%~30%的患者出现尿道分泌物、尿频、尿急、尿痛等下尿路刺激症状。体征可见：患侧阴囊皮肤红肿、皮温升高，附睾肿大、变硬，触痛明显，炎症累及睾丸时睾丸附睾边界不清，抬高阴囊可使疼痛不同程度缓解（Prehn征阳性），约15%~20%的患者合并同侧精索增粗、触痛，5%~10%的患者出现反应性鞘膜积液。严重急性感染可出现睾丸脓肿、睾丸梗死等并发症。3.2慢性睾丸附睾炎多数由急性炎症迁延不愈进展而来，少数起病即为慢性，病程≥6周。典型表现为患侧阴囊反复隐痛、坠胀不适，疼痛程度较轻，可在久坐、久站、性生活后加重，休息后可缓解，约12%的患者无明显临床症状，仅体检发现附睾硬结。体征多表现为附睾局限性增厚、结节样改变，质地偏硬，触痛轻微或无触痛，部分患者可触及输精管增粗呈串珠样改变（提示结核性感染）。3.3常见并发症急性病变并发症：睾丸脓肿（发生率约3%~8%，糖尿病、免疫低下人群可达15%）、睾丸梗死、睾丸萎缩（发生率约5%~10%）、不育、慢性附睾炎；慢性病变并发症：梗阻性无精子症（双侧发病发生率约10%~15%）、性欲下降、勃起功能障碍、焦虑抑郁状态。4辅助检查4.1实验室检查①尿常规及尿沉渣：尿白细胞计数>5/HP提示细菌性感染，对急性睾丸附睾炎的诊断敏感性为78%，特异性为62%，作为初筛首选检查；②病原学检测：推荐所有性活跃年龄<35岁的患者，行尿液或尿道拭子核酸扩增试验（NAAT）检测Ct和Ng，I级推荐，A级证据，NAAT对Ct和Ng检测的灵敏度和特异度均超过95%，优于传统培养法；对于怀疑非性传播细菌性感染、近期尿路操作、免疫低下的患者，推荐行清洁中段尿培养+药敏试验，指导抗生素选择；体温>38.5℃、合并全身感染症状的患者，行血培养检查；怀疑结核分枝杆菌感染的患者，行γ干扰素释放试验、结核菌素试验、尿抗酸染色检查；有布鲁菌病疫区接触史的患者，行布鲁菌血清学检测；③炎症标志物：血常规、C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT），CRP对急性睾丸附睾炎的诊断灵敏度达94%，多数睾丸扭转患者CRP在正常范围，可辅助鉴别诊断，PCT升高提示合并全身细菌感染、脓肿形成。4.2影像学检查①彩色多普勒超声（CDFI）：推荐作为睾丸附睾炎首选影像学检查，I级推荐，A级证据，CDFI对急性睾丸附睾炎的诊断灵敏度为96%~98%，特异度为95%~97%，同时对睾丸扭转的鉴别准确率接近100%，可快速区分急性阴囊痛的病因。急性睾丸附睾炎典型超声表现为：附睾肿大，回声减低不均匀，受累睾丸血流信号明显增加，合并脓肿时可见局部无回声区、血流信号缺失；慢性睾丸附睾炎典型表现为附睾局部结节形成，回声不均，可伴钙化灶，血流信号多正常或轻度增加；②CT/MRI：不推荐常规使用，仅用于怀疑睾丸脓肿、结核、睾丸肿瘤无法明确诊断时进一步评估；③对于合并不育的慢性睾丸附睾炎患者，可选择输精管造影评估输精管道通畅性。4.3其他检查对于有生育需求的慢性睾丸附睾炎患者，完善精液常规、精浆生化检查，评估生殖功能；对于附睾肿块性质不明的患者，检测血清甲胎蛋白（AFP）、人绒毛膜促性腺激素（β-HCG），排除睾丸生殖细胞肿瘤。5诊断与鉴别诊断5.1诊断标准①急性睾丸附睾炎：急性发作的阴囊疼痛、肿胀，伴或不伴发热、尿道分泌物，体格检查可见附睾睾丸肿大触痛，CDFI提示附睾睾丸血流信号增加，即可临床诊断，病原学检测可明确病因；②慢性睾丸附睾炎：病程≥6周，反复出现阴囊坠胀疼痛不适，体格检查可触及附睾硬结或增厚，CDFI排除睾丸扭转、睾丸肿瘤等其他病变，即可诊断。5.2鉴别诊断①睾丸扭转：是急性阴囊痛最需优先鉴别的急症，好发于18岁以下青少年，多在睡眠中或剧烈运动后突然起病，Prehn征阴性，CDFI提示睾丸血流信号明显减少或缺失，发病6小时内未手术探查睾丸坏死切除率超过50%，因此所有急性阴囊痛患者需首先排除本病；②睾丸附件扭转：好发于青少年，疼痛程度较轻，睾丸位置、大小正常，可在睾丸上极触及痛性小结节，CDFI提示睾丸血流正常，附件局部血流增加，多可保守治疗；③急性腮腺炎合并睾丸炎：多有流行性腮腺炎病史，以睾丸肿痛为主要表现，单纯睾丸受累多见，附睾受累不足20%，血清淀粉酶升高，腮腺炎病毒核酸检测阳性可鉴别；④嵌顿性腹股沟疝：有既往腹股沟疝病史，表现为腹股沟区肿块、绞痛，合并肠梗阻症状，体格检查可及腹股沟区嵌顿肿块，超声可明确鉴别；⑤睾丸生殖细胞肿瘤：多表现为无痛性睾丸肿块，质地坚硬，无明显触痛，血清肿瘤标志物AFP、β-HCG可升高，超声及MRI可辅助鉴别。6治疗6.1急性睾丸附睾炎治疗6.1.1一般治疗发病后卧床休息1~2周，抬高阴囊促进静脉回流，减轻肿胀疼痛；发病72小时内局部冷敷，可减少渗出、缓解疼痛，发病72小时后可局部热敷促进炎症吸收；治疗期间禁止性生活、避免剧烈运动，防止炎症扩散。6.1.2抗感染治疗抗感染治疗是核心，原则为：经验性治疗覆盖常见病原体，病原学结果明确后调整为敏感抗生素，足量足疗程，避免迁延不愈。根据人群分层治疗方案如下：①性活跃<35岁，怀疑Ct/Ng感染：一线方案为头孢曲松250mg单次肌内注射，联合多西环素100mg口服每日2次，疗程10天，该方案对Ct和Ng的清除率可达97%以上，优于单药治疗；头孢菌素过敏者替代方案：阿奇霉素1g单次口服联合多西环素100mg口服每日2次，疗程10天，或左氧氟沙星750mg口服每日1次，疗程7天；所有确诊Ct/Ng感染的患者，其近60天内的性伴侣均需接受筛查和经验性治疗，患者及性伴侣完成治疗前禁止性生活，避免交叉感染，I级推荐A级证据。②50岁以上，或近期尿路操作、留置尿管，怀疑革兰阴性杆菌感染：无全身症状者可口服给药，一线方案为头孢克肟0.2g口服每日2次，或左氧氟沙星0.5g口服每日1次，疗程2~4周；合并发热、全身感染症状者，静脉给药，方案为头孢他啶2g静脉滴注每8小时1次，或哌拉西林他唑巴坦4.5g静脉滴注每8小时1次，体温正常后改为口服给药，总疗程4周；对于产ESBL大肠埃希菌感染，根据药敏结果选择用药，敏感者可选择复方新诺明或呋喃妥因口服，耐药者选择碳青霉烯类抗生素，疗程延长至4~6周。③特殊病原体感染：结核性睾丸附睾炎：予以规范抗结核治疗，方案为异烟肼0.3g每日1次+利福平0.45g每日1次+吡嗪酰胺1.5g每日1次+乙胺丁醇0.75g每日1次，强化治疗2个月后，改为异烟肼+利福平巩固治疗4~7个月，总疗程6~9个月；布鲁菌性睾丸附睾炎：多西环素100mg口服每日2次+利福平600mg口服每日1次，疗程至少6周；病毒性附睾睾丸炎（如腮腺炎病毒）：以对症治疗为主，无需常规使用抗生素，免疫低下人群可予以利巴韦林抗病毒治疗。6.1.3对症镇痛治疗首选非甾体类抗炎药（NSAIDs），如布洛芬0.4g口服每日3次，或双氯芬酸钠75mg口服每日1次，可有效缓解疼痛、控制炎症；对于严重疼痛难以耐受者，可予以1%利多卡因10~20ml精索封闭治疗，不推荐常规使用阿片类镇痛药物，仅短期用于术后或重度疼痛患者。6.1.4手术治疗手术适应症：①无法排除睾丸扭转，应急诊行手术探查；②规范抗感染治疗3~5天症状无缓解，脓肿形成或怀疑睾丸梗死，应行手术切开引流或病变切除；③急性炎症期附睾肿胀张力过高，压迫睾丸导致睾丸缺血，可行附睾切开减压，降低睾丸梗死风险；④脓肿破溃形成阴囊窦道者，行手术清创。对于单侧病变、年龄较大无生育需求的患者，若出现严重坏死或脓肿，可行患侧睾丸附睾切除术，快速控制感染。6.2慢性睾丸附睾炎治疗6.2.1保守治疗对于症状轻微、无生育需求、不愿意接受手术的患者，首选保守治疗：①存在明确病原体感染、病原学检测阳性者，根据药敏结果选择敏感抗生素，疗程延长至4~6周，保证药物渗透进入慢性炎症组织；②对症治疗：予以NSAIDs镇痛，局部热敷、超短波理疗促进炎症吸收，缓解疼痛；合并慢性前列腺炎者，按照慢性前列腺炎指南规范治疗；对于附睾结节疼痛明显者，可予以局部糖皮质激素注射，缓解炎症疼痛。6.2.2手术治疗手术适应症：①规范保守治疗3个月以上，症状仍反复发作，严重影响生活质量；②附睾肿块性质不明，无法排除睾丸肿瘤或结核；③结核性附睾炎经规范抗结核治疗无效，病灶持续增大；④合并不育，输精管道梗阻需要手术重建。手术方式：对于症状性慢性附睾炎无生育需求者，首选附睾切除术，术后症状缓解率可达83%~88%，疗效确切；对于有生育需求的单侧输精管梗阻患者，可选择输精管附睾吻合术，重建输精管道，改善生育能力。6.3特殊人群治疗孕妇感染Ct：禁用多西环素和氟喹诺酮类，方案为头孢曲松250mg单次肌内注射，联合阿莫西林500mg口服每日3次，疗程10天；儿童患者：性传播感染，予以头孢曲松25~50mg/kg（最大剂量250mg）单次肌内注射，联合红霉素10mg/kg口服每日4次，疗程10天；糖尿病、长期免疫抑制剂使用的免疫低下人群：疗程延长1~2周，密切随访观察，及时发现脓肿等并发症。7随访与预后急性睾丸附睾炎患者治疗后2周随访，评估症状缓解情况，复查尿常规，Ct/Ng感染者治疗后3个月复查NAAT明确病原体清除情况；慢性睾丸附睾炎患者每1~3个月随访1次，评估症状变化，有生育需求者定期复查精液常规评估生殖功能。预后：急性睾丸附睾炎经过及时规范治疗，90%以上可完全治愈，约10%进展为慢性附睾炎，5%~10%发生患侧睾丸萎缩，单侧病变对生育功能影响较小，双侧病变不育发生率约1%~3%；慢性睾丸附睾炎经规范治疗，70%以上可获得症状缓解，手术切除附睾后症状缓解率可达85%以上；延误诊治导致