小儿过敏性紫癜性肾炎诊疗指南(2025年版)

小儿过敏性紫癜性肾炎诊疗指南(2025年版)一、概述小儿过敏性紫癜性肾炎（Henoch-SchönleinPurpuraNephritis,HSPN）是过敏性紫癜（Henoch-SchönleinPurpura,HSP）累及肾脏的继发性小血管炎，属于免疫复合物介导的肾小球疾病。其发病机制与IgA免疫复合物在肾脏沉积相关，核心病理特征为系膜区IgA为主的免疫复合物沉积，伴或不伴毛细血管袢受累。HSP患儿中约30%-50%会出现肾脏受累，多发生于皮肤紫癜出现后4周内（约90%），少数可延迟至3个月甚至更久。本病好发于2-12岁儿童（高峰年龄5-6岁），男性略多于女性（男女比约1.5:1）。早期识别、规范治疗及长期随访是改善预后的关键。二、临床表现（一）肾外表现1.皮肤紫癜：为HSP的核心特征，典型表现为双下肢（尤其是伸侧）、臀部对称性分布的可触性紫癜，初为红色斑丘疹，压之不褪色，可融合成片，部分伴荨麻疹或血管性水肿，约1-2周消退，可反复出现。2.关节症状：约60%患儿出现非游走性、非侵蚀性关节肿痛，多累及膝、踝关节，可伴活动受限，数日内自行缓解，无后遗症。3.胃肠道症状：约75%患儿出现腹痛（多为脐周或下腹部绞痛），可伴呕吐、血便或黑便，严重者并发肠套叠、肠穿孔（发生率<5%）。（二）肾脏表现肾脏受累的临床表现多样，与病理损伤程度相关，常见类型包括：1.孤立性血尿：仅尿沉渣镜检见红细胞增多（≥3个/HP），无蛋白尿或肾功能异常。2.血尿伴蛋白尿：尿红细胞增多同时，尿蛋白定量（以24小时尿蛋白或随机尿蛋白/肌酐比值评估）>150mg/d（儿童）或>4mg/(m²·h)，无低白蛋白血症或肾功能异常。3.肾病综合征：尿蛋白定量≥50mg/(kg·d)（或≥40mg/(m²·h)），伴低白蛋白血症（≤25g/L），可合并水肿、高脂血症。4.急性肾炎综合征：血尿、蛋白尿基础上出现高血压（学龄儿童≥130/90mmHg，学龄前儿童≥120/80mmHg）、肾功能不全（血肌酐升高），部分伴少尿。5.急进性肾炎：短期内（数天至数周）肾功能进行性恶化，血肌酐快速升高，伴少尿或无尿，肾活检可见新月体形成（>50%肾小球）。6.慢性肾炎：病程超过6个月，持续存在蛋白尿、血尿，伴不同程度肾功能减退（血肌酐升高、肾小球滤过率下降）。三、诊断与评估（一）诊断标准1.必备条件：符合HSP诊断（2022年国际共识标准：可触性紫癜+以下至少1项：腹痛、关节炎/关节痛、肾脏受累、IgA皮肤沉积或活检证实小血管炎）。2.肾脏受累证据：病程中出现血尿和（或）蛋白尿，伴或不伴肾功能异常，排除其他继发性肾小球疾病（如系统性红斑狼疮、IgA肾病、感染后肾炎等）。（二）评估方法1.实验室检查：尿液检测：尿常规（红细胞形态分析，均一性红细胞提示非肾小球源性，变形红细胞提示肾小球源性）、尿蛋白定量（24小时尿蛋白或随机尿蛋白/肌酐比值）。血液检测：血常规（血小板正常或升高，白细胞可增高）、肾功能（血肌酐、尿素氮、估算肾小球滤过率eGFR）、免疫学（血清IgA升高[约50%]、补体C3/C4正常或轻度下降、抗核抗体/ANCA阴性）、凝血功能（D-二聚体、纤维蛋白原，评估高凝状态）。其他：粪便隐血（筛查消化道出血）、血清过敏原检测（指导避免致敏原）。2.影像学检查：肾脏超声：评估肾脏大小、结构，排除梗阻性肾病或其他解剖异常。腹部超声/CT：腹痛患儿需排除肠套叠、肠穿孔等急腹症。3.肾活检指征：肾活检是明确病理分型、指导治疗的关键。以下情况建议尽早行肾活检（起病2-4周内，或肾脏症状持续2周以上）：尿蛋白定量>1g/d（或儿童>50mg/(kg·d)）；血肌酐升高（eGFR<90ml/(min·1.73m²)）；肾病综合征或急性肾炎综合征表现；持续肉眼血尿超过2周或镜下血尿超过3个月；治疗4周后尿蛋白无显著下降。4.病理分级（采用国际儿童肾脏病研究组ISKDC分级）：Ⅰ级：微小病变；Ⅱ级：单纯系膜增生；Ⅲ级：系膜增生伴<50%肾小球新月体或节段性病变；Ⅳ级：系膜增生伴50%-75%肾小球新月体或节段性病变；Ⅴ级：系膜增生伴>75%肾小球新月体或节段性病变；Ⅵ级：膜增生性肾炎。四、治疗原则治疗需结合临床分型、病理分级及患儿个体情况，目标为控制肾外症状、减少尿蛋白、保护肾功能、预防复发。（一）一般治疗1.急性期（皮肤紫癜或肾脏症状活动期）：卧床休息，避免剧烈运动；避免接触已知过敏原（如食物、药物、花粉等）；清淡饮食，消化道症状明显者予流质或半流质，严重腹痛或血便时禁食，静脉营养支持；监测血压（每日1-2次），维持收缩压<同年龄第90百分位。2.基础支持治疗：抗过敏：H1受体拮抗剂（如氯雷他定、西替利嗪），疗程2-4周；改善毛细血管通透性：维生素C（100-200mg/(kg·d)，最大1g/d）、芦丁（1-2mg/(kg·d)）；抗凝/抗血小板：高凝状态（如肾病综合征、严重蛋白尿）或有血栓风险时，予双嘧达莫（3-5mg/(kg·d)）或低分子肝素（50-100U/(kg·d)）；控制血压：尿蛋白>1g/d或伴肾功能不全时，首选ACEI（如赖诺普利，起始0.1mg/(kg·d)，最大0.6mg/(kg·d)）或ARB（如氯沙坦，起始0.5mg/(kg·d)，最大2mg/(kg·d)），目标血压<同年龄第90百分位；血压控制不佳时联合钙通道阻滞剂（如氨氯地平）。（二）肾脏受累的分级治疗1.孤立性血尿（ISKDCⅠ-Ⅱ级）：无需特殊免疫抑制治疗，定期随访（每1-3个月查尿常规、尿蛋白/肌酐比值）；避免感染、劳累等诱发因素；若血尿持续超过6个月，需复查肾活检排除IgA肾病。2.血尿伴蛋白尿（尿蛋白定量0.5-1g/d，ISKDCⅡ-Ⅲ级）：首选ACEI/ARB（目标尿蛋白<0.5g/d），治疗4-8周后若尿蛋白无下降，加用雷公藤多苷（0.8-1.0mg/(kg·d)，最大60mg/d，疗程3-6个月，需监测肝功能及性腺功能）；病理提示系膜增生明显或伴局灶节段硬化时，可短期予泼尼松（0.5-1mg/(kg·d)，最大60mg/d，疗程4-8周，逐渐减量至停药）。3.肾病综合征（尿蛋白≥1g/d或伴低白蛋白血症，ISKDCⅢ-Ⅳ级）：泼尼松（1.5-2mg/(kg·d)，最大60mg/d），晨起顿服，8周后逐渐减量（每2周减5-10mg，至0.5mg/(kg·d)维持3-6个月）；激素耐药（8周尿蛋白未转阴）或依赖（减药/停药后复发）时，联合免疫抑制剂：环磷酰胺（CTX）：口服2-3mg/(kg·d)（疗程8-12周）或静脉冲击（8-12mg/(kg·d)，每月1次，共6次），累积剂量≤150mg/kg；吗替麦考酚酯（MMF）：20-30mg/(kg·d)（最大1.5g/d），疗程6-12个月；他克莫司（TAC）：0.05-0.1mg/(kg·d)，分2次口服，维持血药浓度5-10ng/ml，疗程6-12个月；严重低白蛋白血症（<20g/L）伴水肿时，予人血白蛋白（0.5-1g/kg）静脉输注后利尿（呋塞米1-2mg/kg），避免频繁使用以防加重肾损伤。4.急性肾炎综合征/急进性肾炎（ISKDCⅣ-Ⅴ级，或新月体>50%）：甲泼尼龙冲击治疗：15-30mg/(kg·d)（最大1g/d），静脉滴注3天，间隔3-5天可重复1-2个疗程，后续予泼尼松（1mg/(kg·d)）口服；联合环磷酰胺冲击（同肾病综合征）或血浆置换（每日1次，共5-7次，适用于严重肾功能恶化或肺出血）；合并高血压脑病或急性肾损伤时，予血液净化（血液透析或连续性肾脏替代治疗）支持。5.慢性肾炎（病程>6个月，eGFR下降）：以延缓肾功能进展为核心，严格控制血压（目标<同年龄第90百分位）、尿蛋白（<0.5g/d）；ACEI/ARB需长期使用（注意监测血肌酐、血钾，若血肌酐升高>30%需减量或停药）；肾功能不全（eGFR<60ml/(min·1.73m²)）时，限制蛋白摄入（0.6-0.8g/(kg·d)，优质蛋白为主），补充α-酮酸；贫血者予促红细胞生成素（100-150U/kg，皮下注射，每周2-3次，目标血红蛋白110-120g/L）。（三）中医辅助治疗可在西医基础上联用中药（需辨证论治），如热伤血络型予犀角地黄汤加减，阴虚火旺型予知柏地黄丸加减，气虚血瘀型予补中益气汤合血府逐瘀汤加减。中药需避免肾毒性成分（如马兜铃酸类药物）。五、随访与预后（一）随访方案1.急性期（治疗后3个月内）：每2-4周复查尿常规、尿蛋白/肌酐比值、血压；每1-3个月查肾功能（血肌酐、eGFR）、血清白蛋白（肾病综合征患儿）。2.稳定期（治疗6个月后）：每3-6个月复查上述指标；肾活检患儿根据病理分级调整频率（ISKDCⅢ级以上每3个月1次，Ⅰ-Ⅱ级每6个月1次）。3.长期随访至血尿、蛋白尿消失后至少2年，部分患儿需终身随访（如进展为慢性肾衰者）。（二）预后影响因素1.年龄：<2岁或>10岁起病者预后较差；2.临床表现