中国脑梗死临床诊疗指南（2025版）

中国脑梗死临床诊疗指南（2025版）脑梗死是我国居民第一位致残、致死性疾病，具有高发病率、高复发率、高致残率及高经济负担的特点。随着神经影像学技术进步、循证医学证据积累及新型治疗手段的应用，临床诊疗模式已从“经验医学”向“精准医学”转变。本指南基于近年来国内外高质量临床研究成果，结合我国医疗资源分布及患者特征，系统阐述脑梗死全病程管理策略，旨在规范诊疗行为、改善患者预后。一、病理生理与分型脑梗死核心病理机制为脑血流中断导致的神经元缺血缺氧性损伤，根据病因可分为五型（TOAST分型修订版）：1.大动脉粥样硬化型（LAA）：占我国脑梗死40%-50%，主要因颈内动脉、大脑中动脉等大血管粥样硬化斑块破裂或血栓形成，或低灌注导致远端低血流。影像学可见责任血管狭窄（≥50%）或闭塞，梗死灶符合血管分布区（如皮层或皮层下大梗死）。2.心源性栓塞型（CE）：占15%-30%，常见来源为心房颤动（占心源性栓塞60%以上）、心脏瓣膜病、心肌梗死后附壁血栓等。特征为急性起病、多灶性梗死（包括皮层及深部核团），或梗死灶与栓子来源血管分布不匹配。3.小动脉闭塞型（SAA）：占20%-30%，因高血压等因素导致穿支动脉玻璃样变，表现为腔隙性梗死（直径≤1.5cm），症状局限（如纯运动性轻偏瘫、纯感觉性卒中）。4.其他明确病因型（Oth）：如夹层动脉瘤、血管炎、血液系统疾病（如真性红细胞增多症）等，需通过特殊检查（如血管造影、血液学检测）明确。5.病因未明型（Und）：经全面检查仍无法明确病因，需长期随访。不同分型的治疗策略存在显著差异，准确分型是制定个体化方案的基础。二、临床表现与早期识别（一）典型症状脑梗死多急性起病（数分钟至数小时达高峰），症状取决于梗死部位及范围：前循环梗死：常见单侧肢体无力（上肢重于下肢或反之）、面部不对称（口角歪斜）、言语障碍（失语或构音不清）、单眼黑矇或视野缺损。后循环梗死：可表现为眩晕（持续且无耳鸣）、复视、交叉性感觉/运动障碍（如左侧面部+右侧肢体麻木）、共济失调（行走不稳）、吞咽困难或意识障碍。（二）不典型表现部分患者症状轻微或不典型，易漏诊：老年患者可能以精神行为异常（如淡漠、躁动）、尿失禁为首发症状；糖尿病患者因神经病变可能表现为无痛性梗死，仅主诉“肢体发沉”；小灶性梗死可能仅表现为孤立性头晕（需与前庭性眩晕鉴别）或单侧精细动作障碍（如持筷不稳）。（三）快速识别工具推荐使用“BEFAST”口诀（国内改良版）进行现场识别：B（Balance）：平衡障碍（行走不稳）；E（Eyes）：视力/视野异常；F（Face）：面部不对称（口角歪斜）；A（Arms）：手臂无力（单侧下垂）；S（Speech）：言语含糊；T（Time）：时间就是大脑，立即送医。三、辅助检查规范（一）急诊评估（发病4.5小时内）1.影像学检查：首选非增强头颅CT（NECT）：10分钟内完成，用于排除脑出血（敏感度98%）及识别早期缺血征象（如岛带征、豆状核模糊征）。多模式CT（CTP+CTA）：有条件时推荐，可评估缺血半暗带（核心梗死体积＜70ml且半暗带/核心＞1.8）及责任血管（如大脑中动脉M1段闭塞），为血管内治疗提供依据。头颅MRI（DWI+MRA）：无CT检查条件或CT阴性但临床高度怀疑梗死时使用，DWI可在发病30分钟内显示缺血灶（敏感度95%），MRA可评估大血管狭窄/闭塞。2.实验室检查：必备项目：血常规（血小板计数）、凝血功能（PT/INR、APTT）、血糖（排除低血糖昏迷）、电解质（纠正电解质紊乱）、心肌损伤标志物（排除心源性栓塞）。可选项目：同型半胱氨酸（Hcy，提示高Hcy血症）、脂蛋白(a)（预测动脉粥样硬化风险）、D-二聚体（升高提示血栓活动，需结合临床）。（二）病因学检查（发病24-72小时）血管评估：颈部血管超声（筛查颈动脉狭窄）、经颅多普勒（TCD，评估颅内动脉血流）、CTA/MRA（明确血管狭窄程度及斑块性质）；心脏评估：12导联心电图（筛查房颤）、24小时动态心电图（Holter，检出阵发性房颤）、经胸超声心动图（TTE，评估心腔结构及附壁血栓）、经食管超声心动图（TEE，敏感性更高，用于隐源性卒中）；血液学筛查：抗心磷脂抗体（ACA）、狼疮抗凝物（LA）（排除易栓症）、甲状腺功能（甲亢/甲减增加卒中风险）。四、急性期治疗（发病0-7天）（一）超早期再灌注治疗（关键时间窗）1.静脉溶栓：适应症：年龄18-80岁（80岁以上需严格评估获益风险），发病4.5小时内（ICH-8评分≤3分），神经功能缺损（NIHSS评分4-25分），CT排除出血，无溶栓禁忌（如3个月内脑出血、活动性出血、近期大手术）。药物选择：重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）为首选，剂量0.9mg/kg（最大90mg），10%剂量静脉推注（1分钟内），剩余90%持续静脉滴注（60分钟）。替奈普酶（TNK-tPA）可作为替代（剂量0.25mg/kg，最大25mg），证据显示其血管再通率更高（但需注意出血风险）。监测与处理：溶栓后24小时内避免抗血小板/抗凝治疗，每15分钟监测血压（目标≤180/105mmHg）、神经功能；出现头痛加重或意识改变时立即复查CT，确认出血后停用溶栓药物，予鱼精蛋白（肝素相关出血）或凝血酶原复合物（rt-PA相关出血）。2.血管内治疗（EVT）：适应症：大血管闭塞（LVO）：前循环（颈内动脉、大脑中动脉M1段）或后循环（基底动脉）闭塞；发病6小时内（符合DAWN/DEFUSE3标准时可延长至24小时）：核心梗死体积＜70ml，缺血半暗带体积≥15ml，或梗死灶未超过大脑中动脉供血区1/3；静脉溶栓无效（NIHSS评分下降＜4分）或因禁忌无法溶栓。操作规范：由神经介入资质医师完成，首选支架取栓（Solitaire、Trevo等），联合球囊扩张或动脉溶栓（尿激酶25万-50万U）。术后24小时内复查CT排除出血，血管再通（mTICI2b-3级）率需≥80%。（二）神经保护与支持治疗1.血压管理：未溶栓患者：收缩压＞220mmHg或舒张压＞120mmHg时谨慎降压（目标下降15%，避免＜140/90mmHg）；溶栓患者：溶栓后24小时内血压≤180/105mmHg（首选拉贝洛尔10-20mg静脉注射，或尼卡地平0.5-2mg/h静脉泵入）；合并高血压脑病或主动脉夹层时需紧急降压（目标160/90mmHg）。2.血糖控制：高血糖（＞10mmol/L）：予胰岛素静脉滴注（目标7.8-10.0mmol/L），避免低血糖（＜3.9mmol/L）；低血糖（＜3.9mmol/L）：立即静脉推注50%葡萄糖20-40ml，维持血糖＞6.0mmol/L。3.脑水肿与颅内高压：大面积梗死（梗死体积＞50ml）：抬高床头30°，过度通气（PaCO₂维持30-35mmHg）；甘露醇（0.25-0.5g/kg，每6-8小时1次）或高渗盐水（3%NaCl100ml，每12小时1次），监测血浆渗透压（＜320mOsm/L）；脑疝先兆（瞳孔不等大、意识进行性恶化）：紧急去骨瓣减压术（发病48小时内效果最佳）。4.并发症防治：肺部感染：每2小时翻身拍背，误吸高风险患者（吞咽困难）予鼻饲饮食，痰培养阳性时根据药敏选择抗生素；深静脉血栓（DVT）：低分子肝素（4000U皮下注射，每日1次），弹力袜联合间歇充气加压；癫痫：仅治疗有临床发作的癫痫（首选左乙拉西坦500mg静脉注射，避免苯妥英钠加重神经功能缺损）。五、恢复期与二级预防（发病7天至长期）（一）康复治疗早期启动：生命体征平稳、神经功能缺损无进展后24-48小时开始，包括良肢位摆放（预防肩手综合征）、被动关节活动（每日3次，每次10分钟）；精准康复：运动功能障碍：减重步态训练（适用于下肢无力）、经颅磁刺激（TMS，促进皮层重组）；言语障碍：语言训练（每日30分钟，重点练习命名、复述），重度失语者辅以交流板；吞咽障碍：洼田饮水试验≥3级时予吞咽功能训练（冰刺激、空吞咽），4周未恢复者考虑经皮内镜胃造瘘（PEG）。（二）二级预防1.抗栓治疗：非心源性梗死：发病24小时内启动双重抗血小板治疗（阿司匹林100mg+氯吡格雷75mg，持续21天），后单药长期维持（首选阿司匹林100mg/d或氯吡格雷75mg/d）；心源性栓塞（如房颤）：CHA₂DS₂-VASc评分≥2分者予口服抗凝药（新型口服抗凝药如达比加群150mgbid、利伐沙班20mgqd优先，华法林需维持INR2.0-3.0）；特殊人群：消化道出血高风险患者联用质子泵抑制剂（如奥美拉唑20mgqd），肾功能不全（eGFR30-50ml/min）调整抗凝药物剂量。2.危险因素控制：高血压：目标＜130/80mmHg（糖尿病/慢性肾病患者）或＜140/90mmHg（一般患者），首选ACEI/ARB（如依那普利10mgqd、氯沙坦50mgqd）；血脂异常：LDL-C目标值＜1.8mmol/L（极高危）或较基线下降≥50%，首选高强度他汀（阿托伐他汀20-40mgqn、瑞舒伐他汀10-20mgqn）；糖尿病：HbA1c＜7.0%（年轻患者可＜6.5%），避免低血糖（尤其是老年患者）；生活方式干预：戒烟（包括二手烟）、限酒（男性每日酒精＜25g，女性＜15g）、低盐饮食（＜5g/d）、规律运动（每周150分钟中等强度有氧运动）。3.血管狭窄干预：颈动脉狭窄（＞70%）：症状性患者推荐颈动脉内膜切除术（CEA）或支架置入术（CAS），围手术期卒中风险需＜6%；颅内动脉狭窄（＞70%）：规范药物治疗（双抗+他汀）无效（6个月内再发卒中）时，可考虑球囊扩张支架置入（需多学科评估）。六、特殊人群管理1.老年患者（＞80岁）：减少药物剂量（如rt-PA0.8mg/kg），优先选择非药物干预（如康复训练），关注认知功能评估（MMSE量表）；2.妊娠女性：急性梗死首选低分子肝素抗凝（避免华法林致畸），溶栓仅在危及生命时权衡利弊；3.合并糖尿病患者：强化血糖监测（三餐前后+睡前），避免胰岛素过量导致低血糖（可能加重脑损伤）；4.隐源性卒中：延长心脏监测（72小时Holter或植入式心脏监护仪），筛查卵圆孔未闭（PFO）（TTE发泡试验阳性时需行经导管封堵术）。七、质量控制与随访建立卒中中心：二级以上医院需设置卒中单元（SU），整合急诊、神经科、影像科、康复科资源，缩短DNT（Door-to-NeedleTime）至＜60分钟，D2T（Door-to-TreatmentTime）至＜90分钟；临床路径管理：制定标准化诊疗流程（从急诊评估到出