梅毒诊疗指南（2025年版）

梅毒诊疗指南（2025年版）1病原学与流行病学1.1病原学梅毒病原体为苍白密螺旋体苍白亚种（Treponemapallidumsubsp.pallidum,Tp），通体细长带螺旋，运动活泼，体外生存能力极弱，干燥环境、100℃即刻、50℃5分钟即可灭活，对青霉素、头孢菌素、四环素类药物敏感，对大环内酯类药物耐药性呈全国流行态势。2024年全国梅毒耐药监测数据显示，Tp对阿奇霉素的耐药基因突变率已达87.2%，华东、华南地区耐药率突破92%，暂无对青霉素耐药的Tp流行株报告。1.2流行病学梅毒为我国法定乙类传染病，2024年全国累计报告梅毒病例47.21万例，报告发病率33.48/10万，其中一期梅毒占12.6%、二期梅毒占20.1%、隐性梅毒占58.1%、三期梅毒占7.7%、胎传梅毒报告发病率11.32/10万活产儿。传播途径以性接触传播为主（占95.1%），其次为母婴传播（占3.2%），经污染血液、医源性操作传播占比不足1.7%。人群分布上，15-49岁性活跃人群占总病例数的62.4%，60岁以上老年人群病例占比上升至28.7%，男男性行为（MSM）人群梅毒感染率为普通人群的21.3倍，为核心防控人群。2诊断标准2.1诊断原则需结合流行病学史、临床表现、实验室检查结果综合判断，不得仅依靠单一血清学试验确诊，避免漏诊、过度诊断。2.2实验室检查2.2.1病原学检查包括暗视野显微镜检查、Tp核酸检测：前者适用于一期硬下疳、二期扁平湿疣的溃疡/皮损分泌物检测，阳性即可确诊，敏感性为74.3%、特异性100%；后者敏感性94.7%、特异性98.2%，适用于早期溃疡病原学阴性者、羊水检测排查胎传梅毒、脑脊液检测排查神经梅毒。2.2.2梅毒螺旋体特异性血清学试验包括梅毒螺旋体颗粒凝集试验（TPPA）、梅毒螺旋体血凝试验（TPHA）、化学发光免疫试验（CLIA）、TP-IgM抗体检测，阳性提示既往或现症Tp感染，除<1%的生物学假阳性（常见于系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、恶性肿瘤、80岁以上高龄老人）外，多数终身阳性，不作为疗效评估指标。2.2.3非梅毒螺旋体血清学试验包括快速血浆反应素环状卡片试验（RPR）、甲苯胺红不加热血清试验（TRUST），滴度与疾病活动度正相关，用于疗效评估、随访判愈，生物学假阳性发生率1.2%-2.3%，常见于妊娠、自身免疫病、活动性结核、静脉吸毒人群。2.3分期诊断标准2.3.1一期梅毒疑似病例：发病前3个月内有非婚性接触、性伴感染史或母婴传播史，出现硬下疳、腹股沟/近卫淋巴结无痛性肿大，非特异性试验阳性。确诊病例：疑似病例基础上，病原学检查阳性或特异性血清学试验阳性。2.3.2二期梅毒疑似病例：发病前2年内有高危接触史，出现泛发性梅毒疹、扁平湿疣、黏膜损害、全身浅表淋巴结肿大，非特异性试验阳性。确诊病例：疑似病例基础上，病原学检查阳性或特异性血清学试验阳性。2.3.3三期梅毒疑似病例：感染年限≥2年，出现结节性梅毒疹、树胶肿、心血管损害、神经损害、骨关节损害等，非特异性试验阳性。确诊病例：疑似病例基础上，特异性血清学试验阳性，或组织病理、脑脊液、影像学检查符合三期梅毒表现。2.3.4隐性梅毒疑似病例：无梅毒相关临床症状体征，有高危接触史或既往梅毒诊疗史，非特异性试验阳性。确诊病例：疑似病例基础上，特异性血清学试验阳性，排除其他疾病导致的假阳性，感染年限<2年为早期隐性梅毒，≥2年或感染年限不明为晚期隐性梅毒。2.3.5胎传梅毒疑似病例：生母有梅毒感染史，新生儿无明显症状或出现低体重、皮疹、肝脾肿大、骨损害等表现，非特异性试验阳性。确诊病例：疑似病例基础上，符合以下任一项：新生儿非特异性试验滴度高于生母4倍及以上；新生儿皮损、脑脊液、血液Tp核酸或暗视野检查阳性；新生儿18月龄后Tp特异性血清学试验仍阳性。3治疗方案3.1治疗原则早期、足量、规则用药，性伴同查同治，治疗前明确分期，治疗后规范随访，避免耐药和晚期并发症发生。3.2分人群分阶段给药方案3.2.1早期梅毒（一期、二期、早期隐性梅毒）首选：苄星青霉素G240万U，分两侧臀部肌注，每周1次，共2次。青霉素过敏者：首选多西环素100mg口服，每日2次，连服15天；8岁以下儿童、妊娠女性、多西环素禁忌者，予头孢曲松钠1g/天，肌注或静脉滴注，连续10天（头孢曲松与青霉素交叉过敏率1.7%，给药前需行青霉素皮试，皮试阳性者需行头孢曲松皮试，仍阳性者在有抢救条件的机构行青霉素脱敏治疗）。本版指南因大环内酯类耐药率过高，不再推荐阿奇霉素作为替代治疗药物。3.2.2晚期梅毒（三期皮肤黏膜梅毒、骨梅毒、晚期隐性梅毒、感染年限不明的隐性梅毒）首选：苄星青霉素G240万U，分两侧臀部肌注，每周1次，共3次。青霉素过敏者：多西环素100mg口服，每日2次，连服30天；禁忌者参照早期梅毒过敏方案调整。3.2.3心血管梅毒首先治疗心力衰竭，待心功能代偿后再行抗梅治疗，避免吉海反应诱发心功能恶化。首选水剂青霉素G，第1天10万U肌注1次，第2天10万U肌注每日2次，第3天20万U肌注每日2次，第4天起予普鲁卡因青霉素G80万U/天肌注，连续15天为1疗程，共2个疗程，疗程间停药2周。青霉素过敏者予多西环素100mg口服每日2次，连服30天。3.2.4神经梅毒、眼梅毒、耳梅毒首选：水剂青霉素G1800万-2400万U/天，分6次静脉滴注（每4小时1次），连续14天；后续予苄星青霉素G240万U肌注，每周1次，共3次。替代方案：普鲁卡因青霉素G240万U/天肌注，同时口服丙磺舒0.5g每日4次，连续10-14天，后续同苄星青霉素巩固治疗。青霉素过敏者：予头孢曲松钠2g/天静滴，连续14天，后续多西环素100mg每日2次连服30天。3.2.5妊娠梅毒妊娠早期（妊娠13周前）、妊娠晚期（妊娠28周后）各完成1个规范疗程抗梅治疗，避免母婴传播。首选苄星青霉素G240万U肌注，每周1次，共2次。青霉素过敏者：首选头孢曲松钠1g/天肌注，连续10天；头孢类仍过敏者，需在有抢救条件的医疗机构行青霉素脱敏治疗。本版指南不再推荐红霉素类药物（耐药率高、胎盘通过率低，治疗失败率达38.7%）。治疗后每月复查非特异性试验滴度，滴度上升4倍提示治疗失败，需重新治疗。3.2.6胎传梅毒确诊或高度疑似胎传梅毒新生儿，首选水剂青霉素G，出生7天内新生儿予5万U/kg/次，每12小时静滴1次；出生7天以上新生儿予5万U/kg/次，每8小时静滴1次，总疗程10-14天。替代方案：普鲁卡因青霉素G5万U/kg/天肌注，连续10天。随访至18月龄，若Tp特异性试验仍阳性，需重新评估并规范治疗。4特殊人群诊疗规范4.1HIV合并梅毒人群HIV感染可导致梅毒临床表现不典型、血清学假阴性率升高（达3.6%）、神经梅毒发生率升高（达15.8%），所有HIV合并梅毒患者无论分期，均建议行脑脊液检查排查神经梅毒。治疗方案同普通人群，合并免疫缺陷（CD4+T细胞<200个/μl）者，治疗后随访间隔缩短至每1-2个月1次，随访时长延长至5年。4.2儿童获得性梅毒治疗方案按体重调整，苄星青霉素G5万U/kg肌注，单次最大剂量不超过240万U，疗程同成人对应分期。8岁以下儿童禁用四环素类药物，青霉素过敏者首选头孢曲松钠20-80mg/kg/天静滴，连续10天。4.3老年人群65岁以上老年人群特异性试验生物学假阳性率达2.7%，诊断需结合流行病学史、临床表现，无明确高危接触史、无相关临床表现者，需重复检测2种以上不同原理的特异性试验，避免过度诊断。确诊病例治疗方案同成人，合并肝肾功能不全者需调整药物剂量。4.4重点筛查人群所有性病门诊就诊者、羁押人员、妊娠女性（首次产检必查，覆盖率要求100%）、MSM人群（每6个月筛查1次）、性工作者（每3个月筛查1次）需常规行梅毒血清学双试验筛查，筛查阳性者立即转介至定点医疗机构规范诊疗，病例报告率要求达100%。5随访与判愈标准5.1随访要求5.1.1早期梅毒：治疗后随访3年，第1年每3个月复查1次非特异性试验，第2年每6个月复查1次，第3年年末复查1次。5.1.2晚期梅毒：治疗后随访至少3年，建议随访5年，每6个月复查1次非特异性试验，合并心血管、神经梅毒者每12个月复查脑脊液、心脏超声等相关检查。5.1.3胎传梅毒：随访至18月龄，每3个月复查1次非特异性试验，18月龄复查特异性试验。5.2判愈标准5.2.1临床治愈：所有临床症状、体征消退，无复发或新发损害。5.2.2血清学治愈：非特异性试验转阴，特异性试验终身阳性不作为未愈判断指标。5.2.3血清固定：早期梅毒治疗后随访1年、晚期梅毒治疗后随访2年，非特异性试验滴度维持在1:8及以下无上升，排除神经梅毒、心血管梅毒、再感染的情况，判定为血清固定，无需重复治疗，每年定期随访即可，血清固定发生率为12.4%。5.3治疗失败的判定与处理非特异性试验滴度较治疗前上升4倍及以上，或治疗后6个月滴度未下降4倍及以上，判定为治疗失败，需重新规范治疗，同时行脑脊液检查排查神经梅毒，所有性伴同步筛查治疗。6耐药监测与防控措施6.1耐药监测建立全国120个梅毒耐药监测哨点，每年对早期梅毒病例开展Tp核酸扩增和耐药基因检测，定期发布全国耐药监测数据，指导临床用药调整。目前已明确全国范围内阿奇霉素耐药率超过85%，所有地区均不得将阿奇霉素作为梅毒常规治疗药物。6.2暴露后预防发生无保护高危性接触、职业暴露后，72小时内予多西环素100mg口服每日2次，连续10天，梅毒感染预防保护率达82.7%，青霉素、头孢类药物不作为暴露后预防首选。6.3性伴管理确诊梅毒患者需主动告知近3个月（早期梅毒）、近1年（晚期梅毒）的所有性伴就诊筛查，阳性者同步规范治疗，治疗期间禁止无保护性行为，待双方完成治疗、非特异性试验滴度下降4倍及以上后方可恢复无保护性行为。6.4健康宣教重点针对性活跃人群、MSM人群开展梅毒防控知识宣传，推广安全套规范使用，普及定期筛查、规范治疗的重要性，减少疾病歧视，提高病例发现率和治疗依从性。7诊疗注意事项7.1吉海反应处理梅毒患者首次接受抗梅治疗后数小时至24小时内可出现吉海反应，表现为发热、寒战、头痛、肌肉酸痛、原有皮疹加重、血压下降等，发生率为30%-60%，其中妊娠梅毒、神经梅毒、二期梅毒患者发生率更高。症状轻者无需特殊处理，24小时内可自行缓解；症状重者予对乙酰氨基酚口服对症治疗；妊娠梅毒患者治疗前3天予泼尼松10mg口服每日3次，可降低吉海反应发生