中国消化内镜学会大肠息肉诊疗指南（2025版）

中国消化内镜学会大肠息肉诊疗指南（2025版）一、术语定义与分类1.核心定义大肠息肉指高出于大肠黏膜表面、未明确病理性质的隆起性病变，好发于直肠、乙状结肠，占全结肠息肉的60%~70%，整体人群患病率达25%~35%，40岁以上人群患病率随年龄增长每10年升高10%。其中进展期息肉定义为息肉最大径≥10mm，或含绒毛成分≥25%，或伴有高级别上皮内瘤变，总体癌变率为10%~20%。2.组织学分类（参照WHO2021版消化道肿瘤分类标准）（1）肿瘤性息肉：包括腺瘤性息肉（管状腺瘤、绒毛状腺瘤、管状绒毛状腺瘤，占所有息肉的60%~70%，总体癌变率5%~10%）、锯齿状肿瘤（无蒂锯齿状病变SSL、伴细胞异型的SSL、传统锯齿状腺瘤TSA，占癌前病变的20%~30%，右半结肠高发）、侧向发育型肿瘤LST（直径≥10mm、沿肠壁侧向生长的隆起性病变，癌变率8%~15%）。（2）非肿瘤性息肉：包括增生性息肉、炎症性息肉（继发于炎性肠病、感染性肠炎等）、错构瘤性息肉（Peutz-Jeghers息肉、幼年性息肉等），总体癌变率<1%，但综合征型错构瘤性息肉病癌变率可达20%以上。3.形态学分类（参照巴黎分型2017版）（1）隆起型：0-Ip（有蒂，蒂长≥2mm）、0-Isp（亚蒂，蒂长<2mm）、0-Is（无蒂，基底部宽）；（2）平坦型：0-IIa（扁平隆起，高度<2.5mm）、0-IIb（完全平坦，与黏膜平齐）、0-IIc（凹陷型，深度<1.2mm）；（3）混合型：如0-IIa+IIc（隆起伴中央凹陷）、0-IIc+IIa（凹陷伴周边隆起）。其中凹陷型息肉癌变率达30%~40%，需重点识别。二、筛查与高危人群识别1.一般风险人群筛查策略40岁以上无高危因素者为一般风险人群，首选结肠镜检查，筛查间隔为5~10年；不愿接受结肠镜者可选用替代方案：每年1次高敏粪便隐血试验（FOBT，对进展期腺瘤敏感性60%~70%），或每1~3年1次粪便多靶点DNA检测（对进展期腺瘤敏感性82%~92%），上述检查阳性者需立即行结肠镜检查。2.高危人群判定与筛查策略满足以下任意1项即为高危人群，需提前筛查并缩短随访间隔：（1）家族史：一级亲属<50岁确诊结直肠癌或进展期息肉，本人自35岁起每2~3年行1次结肠镜；一级亲属≥50岁确诊上述疾病，本人自40岁起每3~5年行1次结肠镜；2名及以上一级亲属确诊结直肠癌，本人自30岁起每2年行1次结肠镜。（2）个人病史：本人有结直肠癌史、肠道腺瘤/息肉史、炎性肠病（IBD）累及结肠病史；溃疡性结肠炎病程>8年、克罗恩病累及结肠病程>10年者，每年行1次结肠镜，多灶性异型增生者需缩短至每6个月1次。（3）临床症状：慢性腹泻病程>2年（每年发作≥2个月）、慢性便秘病程>2年（每年发作≥3个月）、黏液血便、不明原因腹痛/体重下降≥5kg/6个月，需立即行结肠镜检查。（4）生活方式高危因素：BMI≥28、吸烟史≥10年（每日≥10支）、酒精摄入量≥30g/d、红肉/加工肉制品摄入量≥50g/d持续≥10年、2型糖尿病病程≥5年，自40岁起每3年行1次结肠镜。3.遗传综合征人群筛查家族性腺瘤性息肉病（FAP）患者自15~25岁起每年行1次结肠镜，Peutz-Jeghers综合征、幼年性息肉病患者自18岁起每2年行1次全消化道内镜检查，筛查胃肠道息肉及癌变风险。三、术前评估与准备规范1.肠道准备要求采用波士顿肠道准备评分（BBPS）评估准备质量，要求总评分≥6分，且每段结肠评分≥2分，不合格者需重新准备，右半结肠BBPS<2分者息肉漏诊率升高25%以上。（1）常规方案：首选聚乙二醇电解质散（PEG）3L分剂量法：检查前1晚8点服用1L，检查前4~6小时服用2L，每次服用后适当走动促进排泄，联合西甲硅油10ml口服消除肠道泡沫，提高微小息肉检出率。（2）特殊人群方案：PEG不耐受者选用匹可硫酸钠联合硫酸镁方案；慢性便秘者可于检查前3天服用小剂量乳果糖或莫沙必利，提高准备合格率；检查前3天需低渣饮食，避免进食带籽食物（火龙果、猕猴桃、番茄等）及铁剂、铋剂。2.凝血功能与用药调整（1）抗凝药物：服用华法林者术前5天停药，改用低分子肝素桥接，术前24小时停用低分子肝素；服用新型口服抗凝药（NOAC）者，eGFR≥60ml/min者术前2天停药，eGFR30~60ml/min者术前3天停药，术后24小时无出血风险可恢复用药。（2）抗血小板药物：单纯服用阿司匹林者，无论息肉大小、切除方式均无需停药；双联抗血小板（阿司匹林+P2Y12抑制剂）患者，拟行冷切除者无需停药，拟行热切除、预计创面≥1cm者需经心内科评估，停用P2Y12抑制剂5~7天，阿司匹林可继续服用，术后24小时无出血可恢复P2Y12抑制剂使用。3.术前常规评估所有患者术前需完善血常规、凝血功能、感染性疾病筛查；无痛结肠镜检查者需完善心电图、血氧饱和度评估，严重心肺功能不全（NYHA心功能Ⅲ级及以上、FEV1占预计值<50%）需经麻醉科评估后慎行。四、内镜下诊疗操作规范1.息肉检出质量要求（1）操作规范：回盲部插镜成功率≥95%，进镜时间≥6分钟，退镜时间≥9分钟（不含活检、治疗时间），右半结肠退镜需逐段翻转镜身观察回盲瓣、升结肠皱襞背面，减少漏诊。（2）质控指标：腺瘤检出率（ADR）≥25%（男性≥30%、女性≥20%），锯齿状病变检出率≥7%，≤5mm微小息肉漏诊率≤10%。（3）辅助检查应用：对可疑病变常规使用窄带成像（NBI）、靛胭脂/亚甲蓝染色、放大内镜评估，其中NBI国际结直肠内镜分型（NICE）、工藤pit分型可用于术前预判病变性质与浸润深度，准确率达90%以上。2.不同特征息肉的治疗策略（1）微小息肉（≤5mm）：90%分布于左半结肠，首选冷圈套切除术（CSP）或冷活检钳除（CBP），完全切除率达98%以上，禁止使用热活检钳除，避免黏膜深层损伤、穿孔及标本烧毁无法行病理检查。（2）小息肉（6~9mm）：首选CSP，完全切除率达97%，不良事件发生率仅为热圈套切除术（HSP）的1/3；亚蒂/有蒂息肉可选用HSP，电凝时间控制在2~3秒，避免深层损伤。（3）大息肉（≥10mm）：①有蒂息肉（0-Ip型）：蒂直径<5mm者可行HSP，蒂直径≥5mm者需先用钛夹夹闭蒂部根部后再行切除，减少即刻出血风险。②无蒂平坦息肉（0-Is、0-IIa型）：抬举征阳性者行内镜下黏膜切除术（EMR），20~40mm病变可行分片EMR（EPMR），完全切除率达92%~96%；抬举征阴性、LST非颗粒型伴凹陷、pit分型V型、NICE3型提示可疑黏膜下浸润者，优先行内镜下黏膜剥离术（ESD），整块切除率达95%以上，复发率<3%。③侧向发育型肿瘤（LST）：颗粒型LST≥20mm可行EPMR或ESD，非颗粒型LST、伴凹陷亚型优先行ESD，避免分片切除残留。④凹陷型息肉（0-IIc、混合型伴凹陷）：首先行放大内镜+染色评估，若提示黏膜下浸润深度≥1000μm、脉管可疑浸润、低分化癌，直接推荐外科手术；浸润深度<1000μm、分化良好、无脉管浸润者可行ESD。3.特殊人群治疗策略（1）IBD相关息肉：散在腺瘤性息肉可行内镜下切除，多灶性异型增生、息肉密集无法完全切除、或伴癌变者推荐外科手术。（2）FAP患者：息肉散在、单个直径<10mm者可行内镜下分次切除，息肉密集覆盖全结肠、或伴高级别上皮内瘤变/癌变者行全结肠切除术。（3）妊娠/哺乳期女性：无紧急症状（大量出血、肠套叠）者推迟至哺乳期后行息肉切除，有紧急症状者可在产科、麻醉科评估下行内镜下治疗。五、病理评估规范所有切除的息肉标本需100%全部送检，禁止丢弃任何组织，病理报告需包含以下核心内容：1.标本基本信息：标注标本为整块/分片切除、息肉最大径、病变部位。2.组织学诊断：参照WHO2021版分类明确息肉亚型，肿瘤性息肉需标注上皮内瘤变级别（低级别/高级别）。3.癌变标本评估：若病理提示腺癌，需明确分化程度、浸润深度（黏膜内癌/黏膜下癌，黏膜下浸润深度需精确测量距黏膜肌层的距离，单位为μm）、水平切缘/垂直切缘状态（切缘距病变<1mm定义为切缘阳性）、脉管浸润、神经侵犯情况。4.锯齿状病变需明确亚型：左半结肠<10mm的增生性息肉按非肿瘤性息肉管理，任何大小的SSL、伴异型的SSL、TSA均按腺瘤性息肉管理。六、术后管理与随访策略1.术后常规处理（1）冷切除（≤10mm息肉）：术后禁食2小时，流质饮食1天即可恢复正常活动，无需卧床，无需常规使用止血、抑酸药物。（2）EMR/EPMR术后：禁食6~12小时，流质饮食1~2天，半流质饮食2~3天，避免剧烈运动1周，创面≥2cm者可预防性使用止血药物、钛夹夹闭创面。（3）ESD术后：禁食24~48小时，予抑酸、止血、补液治疗3~5天，流质饮食3天，半流质饮食3~5天，避免剧烈运动2周，术后常规行腹部平片排查穿孔。2.风险分层随访策略（1）非肿瘤性息肉（左半结肠<10mm增生性息肉、炎症性息肉、单发错构瘤性息肉）：切除后5~10年复查结肠镜。（2）低危腺瘤：1~2个管状腺瘤、直径<10mm、低级别上皮内瘤变：切除后3~5年复查结肠镜。（3）高危腺瘤：≥3个腺瘤、腺瘤直径≥10mm、绒毛成分≥25%、高级别上皮内瘤变：切除后1~2年复查，连续2次复查阴性后延长至3~5年随访。（4）锯齿状病变：≥10mm的增生性息肉、任何大小的SSL、TSA：切除后2~3年复查，伴细胞异型的SSL、TSA按高危腺瘤管理。（5）大块病变切除后随访：EPMR切除≥20mm病变者术后6个月复查，ESD切除病变者术后3、6、12个月复查，确认无残留后按病变风险等级随访，建议首次复查使用染色内镜或放大内镜，残留检出率提高20%以上。（6）黏膜下浸润癌随访：ESD术后满足治愈性切除标准（高/中分化、黏膜下浸润深度<1000μm、切缘阴性、无脉管/神经侵犯）者，术后1、3、6、12个月复查结肠镜，同时复查肿瘤标志物、腹部CT，连续2年无异常后延长至每年1次；未达治愈性切除标准者建议追加外科手术，术后按结直肠癌随访规范管理。（7）遗传综合征患者：FAP、Peutz-Jeghers综合征患者每年需同步复查胃镜、小肠镜，排查上消化道、小肠息肉及癌变风险。七、并发症防治规范1.出血：发生率0.3%~1.5%，分为即刻出血（术中发生）和迟发性出血（术后24小时~30天），高危因素包括息肉≥20mm、右半结肠息肉、服用抗凝药、未有效夹闭创面、高血压控制不佳。（1）预防：大息肉切除术后常规用钛夹夹闭创面，服用抗凝药者尽量选择冷切除，术前将收缩压控制在140mmHg以下。（2）处理：少量出血可予内镜下喷洒去甲肾上腺素、凝血酶；活动性出血首选钛夹夹闭、氩离子凝固术（APC）止血，无效者行血管介入栓塞或外科手术。2.穿孔：发生率0.1%~0.8%，高危因素包括右半结肠薄壁息肉、凹陷型病变、ESD操作时间≥60分钟、电凝能量过大。（1）预防：抬举征阴性病变避免强行EMR，ESD操作中需清晰暴露黏膜下层，避免盲目电凝。（2）处理：穿孔直径<5mm、无弥漫性腹膜炎表现者，可予内镜下钛夹、OTSC夹闭，术后禁食、胃肠减压、抗感染治疗，3~5天可恢复；穿孔直径≥5mm、伴弥漫性腹膜炎者立即行外科手术。3.电凝综合征：发生率0.5%~2%，表现为术后腹痛、发热、腹膜刺激征，腹部影像学无游离气体，为电凝导致肠壁全层损伤但未穿孔，予禁食、抗感染、补液治疗3~5天可完全缓解。4.息肉残留与复发：EMR术后复发率2%~8%，ESD术后复发率<3%，多发生于术后6~12个月，发现残留后