高渗高血糖综合征诊疗指南(2025年版)

高渗高血糖综合征诊疗指南(2025年版)一、定义与流行病学高渗高血糖综合征（hyperosmolarhyperglycemicsyndrome,HHS）是糖尿病的严重急性并发症，核心特征为严重高血糖、高血浆渗透压、脱水，无明显酮症酸中毒，常伴不同程度的神经精神症状，既往称为高渗性非酮症糖尿病昏迷，因仅约30%患者出现昏迷，故本指南统一命名为高渗高血糖综合征。近年来我国老年糖尿病患病率持续上升，2023年全国流调数据显示，我国≥65岁老年人群糖尿病患病率达30.8%，HHS的发生率随之逐年升高。目前急诊糖尿病急症中，HHS占比约10%~15%，糖尿病酮症酸中毒（DKA）占比约70%~80%；约2/3的HHS患者既往无明确糖尿病病史，为糖尿病首发临床表现。HHS总体死亡率为15%~20%，显著高于DKA的<2%，其中≥65岁老年患者、合并多器官功能不全者死亡率可达30%以上，延误诊断是死亡率升高的首要原因。二、病因与诱发因素（一）基础病因HHS主要发生于2型糖尿病，约占所有HHS病例的80%~90%；1型糖尿病仅占10%~15%，多因胰岛素中断治疗、感染诱发；特殊类型糖尿病（类固醇性糖尿病、胰源性糖尿病、线粒体糖尿病等）占5%~10%，近年免疫检查点抑制剂诱发的特殊类型糖尿病合并HHS的病例逐年增加。（二）常见诱发因素1.感染：为HHS首位诱因，占所有诱发因素的40%~50%，以肺部感染、泌尿系感染、胆道感染、败血症最为常见。老年患者感染症状不典型，可无明显发热、咳嗽，仅以脱水、意识障碍起病，极易漏诊。2.药物因素：占诱发因素的20%~30%，常见诱发药物包括：①糖皮质激素、噻嗪类/袢利尿剂、β受体阻滞剂，可升高血糖、加重脱水；②第二代抗精神病药物（氯氮平、奥氮平、喹硫平），可诱发胰岛素抵抗、体重增加、高血糖；③SGLT2抑制剂：近年SGLT2抑制剂广泛用于2型糖尿病、心力衰竭、慢性肾脏病，其诱发HHS的发生率约为0.3~1.2例/1000人年，约15%的SGLT2抑制剂相关HHS表现为正常血糖性HHS，极易漏诊；④免疫检查点抑制剂、钙调磷酸酶抑制剂（器官移植后使用），可损伤胰岛β细胞功能诱发高血糖；⑤静脉输注高渗葡萄糖、造影剂，可短时间内升高血糖诱发HHS。3.急性应激：占10%~15%，包括急性心肌梗死、脑卒中、创伤、大手术、急性胰腺炎、烧伤等，应激状态下拮抗胰岛素激素（糖皮质激素、儿茶酚胺、胰高糖素）大量分泌，升高血糖诱发HHS，同时应激导致摄入不足、脱水，进一步加重病情。4.水摄入不足/丢失过多：老年人群渴觉中枢敏感性下降，主动饮水不足，是HHS高发的重要基础；呕吐、腹泻、消化道出血、大面积烧伤、透析超滤过度、高温环境大量出汗，均可导致大量失水诱发HHS。5.糖摄入过多：不明糖尿病病史者大量饮用甜饮料、输注高糖溶液，可诱发HHS，占所有病例的5%~10%。三、病理生理机制HHS的核心病理生理改变为胰岛素相对不足合并拮抗激素分泌过多，进而导致严重高血糖、高渗脱水、酮体生成受抑，具体机制如下：1.胰岛素相对不足：HHS患者多为2型糖尿病，仍残存一定的胰岛β细胞功能，基础胰岛素分泌量可抑制脂肪组织分解，因此酮体生成显著减少；但胰岛素分泌量不足以抑制肝糖输出、不足以促进外周组织对葡萄糖的利用，导致大量葡萄糖堆积于循环中，形成严重高血糖，多数患者血糖≥33.3mmol/L。2.渗透性利尿与恶性循环：严重高血糖使血浆渗透压升高，引发渗透性利尿，导致大量水分和电解质从肾脏丢失，机体有效循环容量减少，肾灌注下降，肾小球滤过率降低，肾脏排糖能力下降，进一步升高血糖，形成“高血糖→脱水→肾灌注下降→更高血糖”的恶性循环。多数HHS患者失水量可达体重的10%~12%，显著高于DKA的5%左右。3.高血浆渗透压与神经损伤：有效循环容量不足合并高血糖，导致有效血浆渗透压升高，细胞内水分向细胞外转移，引发细胞内脱水，其中中枢神经细胞对脱水最为敏感，是HHS出现神经精神症状的核心机制；同时高渗状态可激活炎性反应、损伤血管内皮、促进凝血系统激活，增加脑灌注不足、血栓形成风险，进一步加重神经损伤。4.酮体生成受抑制：HHS患者残留的胰岛素分泌可抑制脂肪分解，游离脂肪酸释放减少，肝脏酮体生成量显著降低，因此无明显酮症酸中毒；部分患者可因饥饿、应激出现轻度酮体升高，一般血酮体≤3.0mmol/L，不会导致严重酸中毒。四、临床表现1.好发人群：HHS好发于≥50岁的老年2型糖尿病患者，约60%患者年龄超过60岁，年轻患者少见，仅占10%以下。约2/3患者既往无明确糖尿病病史。2.起病特点：HHS起病隐匿，进展缓慢，多数患者发病时间为数天至数周，不同于DKA的1~2天急性起病，因此早期症状不典型，极易漏诊。3.早期表现：多数患者早期表现为烦渴、多尿加重，乏力，体重进行性下降；因老年渴觉减退，烦渴症状可不明显，部分患者仅表现为食欲下降、乏力、嗜睡，易被误认为是衰老或普通感冒。4.中晚期表现：随着脱水加重，逐渐出现典型体征：①脱水体征：皮肤干燥、弹性减退、眼球凹陷、黏膜干燥，脉搏细速、体位性低血压，严重者出现休克、少尿甚至无尿；②神经精神症状：表现为不同程度的意识改变，包括定向力障碍、嗜睡、反应迟钝、烦躁，约10%患者可出现癫痫样大发作、偏盲、偏瘫，类似急性脑卒中，是临床误诊的首要原因；严重者出现昏迷，约30%患者发病时即出现昏迷。5.特殊临床类型：①混合性HHS-DKA：约10%~15%患者同时符合HHS和DKA诊断标准，既有严重高渗，又有明显酮症酸中毒，病情更重，死亡率更高；②正常血糖性HHS：多见于SGLT2抑制剂使用者，因药物促进尿糖排泄，血糖可低于33.3mmol/L，但有效血浆渗透压≥320mOsm/L，仍符合HHS诊断，极易漏诊。五、诊断与鉴别诊断（一）诊断标准本指南推荐2025版HHS诊断标准如下：1.核心诊断指标：①血糖≥33.3mmol/L（正常血糖性HHS除外）；②有效血浆渗透压≥320mOsm/L；③动脉血pH≥7.30，血清碳酸氢根≥18mmol/L；④血酮体≤3.0mmol/L，尿酮体阴性或弱阳性。注：有效血浆渗透压计算公式（单位均为mmol/L）：有效血浆渗透压=2×(血钠+血钾)+空腹血糖，总血浆渗透压需加尿素氮，临床以有效血浆渗透压为诊断依据，正常值为280~300mOsm/L，≥320mOsm/L可诊断高渗。凡符合上述第2、3、4项，伴或不伴高血糖，即可诊断HHS。（二）临床分型根据病情严重程度分为3型，指导治疗：1.轻型：有效血浆渗透压320~330mOsm/L，意识清楚，无休克；2.中型：有效血浆渗透压330~340mOsm/L，嗜睡或意识模糊，无昏迷，可伴轻度低血压；3.重型：有效血浆渗透压≥340mOsm/L，昏迷，或伴休克、急性肾损伤。（三）诊断流程1.高危人群筛查：对以下人群需常规排查HHS：①年龄≥50岁出现原因不明的脱水、意识障碍、休克；②糖尿病患者出现多饮多尿加重、意识改变；③使用糖皮质激素、利尿剂、SGLT2抑制剂、抗精神病药后出现高血糖、脱水；④大量输注葡萄糖后出现意识障碍；⑤急性脑卒中、感染后出现意识障碍。2.必需实验室检查：静脉血糖、电解质（含钠钾氯钙镁磷）、肾功能、动脉血气分析、血酮体、尿酮体、血常规、凝血功能、降钙素原、心肌损伤标志物、心电图、胸部影像学，必要时完善头颅CT排查合并脑卒中。（四）鉴别诊断1.糖尿病酮症酸中毒：DKA多发生于年轻1型糖尿病，起病急，血糖多为16.7~33.3mmol/L，有效渗透压多<320mOsm/L，动脉血pH<7.3，血酮体>3.0mmol/L，可资鉴别；同时符合两者诊断标准者，诊断为混合性HHS-DKA。2.急性脑卒中：HHS可表现为偏瘫、意识障碍，类似急性脑卒中，而急性脑卒中也可诱发HHS，因此对所有怀疑脑卒中的老年患者需常规检测血糖、渗透压，排除HHS。3.尿毒症脑病：尿毒症脑病有慢性肾脏病病史，血糖多正常或轻度升高，无严重高渗，可鉴别。4.乳酸酸中毒：乳酸酸中毒多发生于合并肝肾疾病、双胍类药物使用者，血乳酸升高，血糖多正常或轻度升高，无严重高渗，可鉴别。六、治疗HHS的治疗原则为：尽快纠正低灌注与脱水，平稳降低血糖与血浆渗透压，纠正电解质酸碱紊乱，去除诱因，防治并发症，降低死亡率。（一）补液治疗（核心治疗，优先于胰岛素治疗）1.补液原则：先快后慢、先盐后糖、晶体为主、胶体为辅，个体化调整，避免渗透压下降过快诱发脑水肿。2.补液量估计：HHS患者总失水量为体重的10%~12%，成年患者总失水量多为5~8L，第一个24小时补充总失水量的2/3~3/4，剩余量可在第二个24小时补充。3.补液速度：初始1~2小时输注1000~2000ml等渗氯化钠，前4小时输注2000~3000ml，第一个24小时总补液量为4000~6000ml，严重脱水者可达6000~8000ml；对于≥70岁老年患者、合并心肾功能不全者，需减慢补液速度，监测中心静脉压、心率、尿量、颈静脉充盈度调整补液量，避免诱发急性心力衰竭。4.补液种类选择：①初始治疗首选0.9%等渗氯化钠：等渗氯化钠可快速恢复血容量，且不会导致渗透压下降过快，降低脑水肿风险，为一线用药；仅当血钠>155mmol/L、有效渗透压>350mOsm/L时，可短期使用0.45%半渗氯化钠，减慢输注速度，避免渗透压下降过快；②当血糖下降至16.7mmol/L、有效渗透压下降至310mOsm/L以下时，改为5%葡萄糖或5%葡萄糖生理盐水，按糖胰比2~4g:1U加入胰岛素，维持血糖在11.1~16.7mmol/L之间，直至渗透压恢复正常、患者可以进食；③胶体液：对于合并低血压、休克，输注足量晶体后血压仍不恢复者，可输注白蛋白、低分子右旋糖酐，合并肾功能不全者慎用低分子右旋糖酐。5.补液目标：有效血浆渗透压每小时下降5~10mOsm/L，24小时内将有效渗透压降至320mOsm/L以下，避免渗透压下降速度超过10mOsm/h，降低脑水肿风险。（二）胰岛素治疗1.治疗原则：小剂量持续静脉输注，平稳降血糖，避免血糖下降过快诱发并发症。2.治疗方案：①对于大多数HHS患者，起始胰岛素剂量为0.05~0.1U/(kg·h)，成人通常为每小时4~6U，低于DKA的0.1U/(kg·h)，因HHS患者对胰岛素更敏感；②目标血糖下降速度为每小时3.9~6.1mmol/L，若初始治疗1小时血糖下降<3.9mmol/L，提示存在明显胰岛素抵抗，可将胰岛素剂量加倍；③当血糖降至16.7mmol/L后，改为葡萄糖液加胰岛素输注，维持血糖在11.1~16.7mmol/L，直至患者意识恢复、可以正常进食，过渡到皮下胰岛素治疗，逐步调整为长期降糖方案；④注意：部分轻型HHS患者仅通过补液即可使血糖降至正常，可先补液监测血糖，若补液后血糖下降不满意再加用胰岛素，无需常规起始胰岛素。（三）纠正电解质紊乱HHS患者总钾、总钠、总镁均存在缺乏，需常规纠正：①补钾为核心：HHS患者总钾缺乏量约为4~6mmol/kg，补钾原则为见尿补钾，若患者尿量≥40ml/h即可起始补钾，初始补钾速度为10~20mmol/h，每日补钾总量为3~6g，维持血钾在4.0~5.0mmol/L之间，纠正脱水高渗后可出现低钾血症，需密切监测；②补钠：多数患者经等渗补液后血钠可逐步恢复正常，无需特殊补充低钠，避免血钠下降过快；③合并低镁、低磷者需适当补充。（四）去除诱因感染是最常见诱因，对于疑似感染的HHS患者，无需等待病原菌结果，尽早经验性使用广谱抗生素，覆盖常见病原菌，之后根据药敏试验结果调整方案，老年重症感染患者需联合用药；药物诱发者立即停用诱发药物；应激性疾病（急性心肌梗死、脑卒中）需针对性处理原发疾病。（五）并发症防治1.脑水肿：为HHS最严重的并发症，死亡率可达50%以上，多因血糖、渗透压下降过快诱发，临床表现为意识好转后再次出现头痛、呕吐、意识障碍加重、瞳孔改变；预防核心为控制血糖、渗透压下降速度，避免血糖降至10mmol/L以下过快；治疗立即给予20%甘露醇125~250ml快速静滴脱水，联合呋塞米，严重者给予糖皮质激素、机械通气控制颅内压。2.静脉血栓栓塞症（VTE）：HHS患者脱水导致血液浓缩、高凝状态，高龄、卧床，VTE发生率可达15%~20%，本指南推荐：所有HHS患者无出血禁忌证，入院后24小时内给予低分子肝素预防性抗凝，直至患者下床活动；确诊VTE者给予标准抗凝治疗。3.急性肾损伤：为HHS最常见的并发症，多为脱水导致的肾前性肾损伤，及时补液后多可恢复正常，少数合并急性肾小管坏死者需要肾脏替代治疗。4.急性心力衰竭/肺水肿：多因补液过快过多诱发，尤其老年心功能不全患者，需立即减慢补液速度，给予利尿剂、扩血管治疗，必要时超滤脱水。5.低血糖：多因胰岛素过量诱发，密切监测血糖，每1~2小时监测一次血糖，调整胰岛素用量，发生低血糖后及时补充葡萄糖。七、特殊人群诊疗要点1.老年HHS：老年HHS占所有病例的60%以上，多合并心肾功能不全，补液需减慢速度，优先监测中心静脉压指导补液，胰岛素用量需酌减，血糖控制目标可适当放宽，维持血糖在13.9~16.7mmol/L即可，避免低血糖；需仔细排查隐匿感染，避免漏诊。2.SGLT2抑制剂相关HHS：近年发病率上升，特点为约15%为正常血糖性HHS，因此对使用SGLT2抑制剂的患者出现脱水、意识障碍，即使血糖<33.3mmol/L，也需计算