中国青光眼临床诊疗指南（2025版）

中国青光眼临床诊疗指南（2025版）青光眼是一组以特征性视神经萎缩和视野缺损为共同特征的疾病，病理性眼压升高是其主要危险因素。作为全球第二位致盲性眼病（仅次于白内障），我国40岁以上人群青光眼患病率约为2.3%，致盲率达10%~20%。由于早期症状隐匿，多数患者确诊时已存在不可逆视神经损害，因此规范诊疗流程、强调早期干预对降低青光眼致盲率具有重要意义。本指南基于最新循证医学证据及我国临床实践特点，系统阐述青光眼的诊疗标准与管理策略。一、病理生理与分型青光眼的核心病理机制是视网膜神经节细胞（RGC）及其轴突的进行性丢失，其发生与眼压升高、视神经血流灌注不足、神经毒性物质蓄积及神经保护机制失衡密切相关。根据病因及房角结构，青光眼主要分为以下类型：（一）原发性青光眼1.原发性闭角型青光眼（PACG）：占我国青光眼患者的60%以上，与眼球解剖结构异常（如前房浅、房角窄、晶状体厚）密切相关。根据病程分为急性闭角型青光眼（ACG）、慢性闭角型青光眼（CCG）及间歇期/临床前期PACG。2.原发性开角型青光眼（POAG）：房角开放但小梁网功能异常导致房水流出阻力增加，约占我国青光眼的30%，具有遗传倾向，进展隐匿，早期易漏诊。（二）继发性青光眼由眼部或全身疾病、药物等因素诱发，常见类型包括葡萄膜炎性青光眼、糖皮质激素性青光眼、外伤性青光眼、新生血管性青光眼等，需针对原发病因进行干预。（三）先天性青光眼因胚胎期房角发育异常所致，分为婴幼儿型（≤3岁）、青少年型（3~30岁）及合并其他先天异常的青光眼，早期诊断与手术干预是保留视功能的关键。二、临床表现与诊断标准（一）症状与体征PACG急性发作期：突发眼胀、头痛、视力骤降（可降至指数或手动）、虹视，伴恶心呕吐；眼部检查可见角膜水肿、前房极浅、瞳孔散大固定、眼压＞50mmHg（正常眼压10~21mmHg）。PACG慢性期：多无明显症状，或仅表现为间歇性眼胀；房角粘连范围＞180°，眼压轻中度升高（22~40mmHg），视盘凹陷扩大（杯盘比C/D≥0.6，双眼C/D差≥0.2），视野出现鼻侧阶梯、弓形暗点等特征性缺损。POAG：早期无自觉症状，中晚期出现视野缺损（如旁中心暗点、颞侧视岛），眼压多呈波动性升高（部分患者为正常眼压性青光眼，眼压≤21mmHg但存在进行性视神经损害）。继发性青光眼：除眼压升高外，常伴原发病表现（如葡萄膜炎的KP、房水闪辉；外伤后的前房积血、晶状体脱位）。先天性青光眼：婴幼儿型表现为畏光、流泪、眼睑痉挛，角膜直径＞12mm（正常≤10.5mm），角膜水肿浑浊；青少年型与POAG类似，但进展更快。（二）诊断技术与标准青光眼诊断需结合眼压、房角、视盘结构及视野检查，强调多维度评估：1.眼压测量：Goldmann压平眼压计为金标准，非接触式眼压计可作为筛查工具；24小时眼压监测（每2小时测量1次）有助于发现波动规律，正常眼压波动幅度≤5mmHg，青光眼患者可达8~10mmHg。2.房角评估：采用房角镜或眼前段OCT（光学相干断层扫描），明确房角开放状态（Scheie分级：0级为全开放，4级为完全关闭）。PACG诊断需房角关闭（粘连或关闭范围≥1个钟点），POAG房角开放（Scheie分级0~1级）。3.视盘与视网膜神经纤维层（RNFL）检查：眼底彩照可观察视盘形态（如盘沿变窄、切迹）；OCT检测RNFL厚度（正常≥90μm，局限性缺损或弥漫性变薄提示损害）；海德堡视网膜断层扫描（HRT）分析视杯容积、盘沿面积等参数。4.视野检查：标准自动视野计（SAP）为首选，采用24-2或30-2程序，异常标准包括：①可靠指数（固视丢失率＜20%，假阳性/假阴性率＜15%）；②青光眼半视野测试（GHT）异常；③模式标准差（PSD）P＜5%或校正丢失方差（CLV）P＜5%。5.辅助检查：视神经血流检测（如激光多普勒血流仪、彩色多普勒超声）可评估视盘血流灌注，用于正常眼压性青光眼的鉴别；基因检测（如MYOC、OPTN基因）有助于遗传性青光眼的家系筛查。三、分期与风险评估根据视功能损害程度，青光眼分为以下四期：I期（早期）：视野正常或仅见旁中心暗点（≤5°），RNFL局限性变薄（厚度50~80μm），C/D≤0.6，眼压波动≤30mmHg。II期（中期）：视野出现弓形暗点或鼻侧阶梯（缺损范围5°~25°），RNFL弥漫性变薄（厚度30~50μm），C/D0.6~0.8，眼压波动30~40mmHg。III期（晚期）：视野缺损累及中心30°（如环形暗点、颞侧视岛），RNFL厚度＜30μm，C/D≥0.8，眼压常＞40mmHg。IV期（终末期）：视野仅存颞侧视岛（≤5°）或管状视野，视盘苍白，眼压控制困难。风险评估需综合年龄、眼压水平（尤其是昼夜峰值）、中央角膜厚度（CCT＜555μm为薄角膜，增加视神经损害风险）、家族史、心血管疾病史（如低血压、糖尿病）等因素。高风险患者（如眼压＞30mmHg、CCT＜500μm、有青光眼家族史）需缩短随访间隔至3个月。四、治疗原则与策略青光眼治疗目标是通过降低眼压（目标眼压根据基线视功能、进展速度调整，早期患者目标眼压较基线降低20%~30%，晚期需降低30%~50%）及保护视神经，延缓或阻止视野缺损进展。治疗方案需个体化，优先选择安全性高、患者依从性好的方法。（一）药物治疗作为初始治疗首选，需根据眼压水平、药物特性及患者全身情况选择：1.前列腺素类似物（PGA）：一线用药，通过增加葡萄膜巩膜外流降低眼压（降幅25%~35%），代表药物拉坦前列素、曲伏前列素、贝美前列素。注意事项：可能引起结膜充血、虹膜色素增加（深褐色虹膜患者慎用），妊娠期禁用。2.β受体阻滞剂：通过抑制房水生成降眼压（降幅20%~30%），常用噻吗洛尔（非选择性）、卡替洛尔（选择性β1）。禁忌证：哮喘、严重心动过缓（心率＜55次/分）、房室传导阻滞。3.α2受体激动剂：如溴莫尼定，通过减少房水生成及增加葡萄膜巩膜外流降眼压（降幅18%~25%），具有神经保护作用，适合青光眼合并糖尿病患者，但可能引起口干、嗜睡等副作用。4.碳酸酐酶抑制剂（CAI）：局部用药（布林佐胺、多佐胺）降眼压幅度15%~25%，全身用药（乙酰唑胺）仅用于急性发作期（需监测电解质及肾功能）。5.拟胆碱药（毛果芸香碱）：主要用于PACG急性发作期（缩小瞳孔开放房角），长期使用可能诱发近视、虹膜囊肿，不推荐作为POAG首选。联合用药原则：单药控制不佳时，优先选择不同作用机制药物联合（如PGA+β受体阻滞剂），避免同类药物叠加（如两种β受体阻滞剂）。固定复方制剂（如拉坦噻吗滴眼液）可提高依从性。（二）激光治疗1.PACG干预：临床前期/间歇期PACG：首选氩激光周边虹膜切开术（LPI），预防急性发作。术后需确认虹膜孔通畅（裂隙灯检查），眼压正常者每6~12个月随访。慢性期PACG：房角粘连＜180°时，可行选择性激光小梁成形术（SLT），通过激活小梁网细胞功能增加房水流出（降眼压幅度20%~30%），可重复治疗（间隔≥3个月）。2.POAG治疗：SLT可作为药物治疗的替代或补充，尤其适用于对药物不耐受或依从性差的患者，术后需监测眼压（1周、1个月、3个月）。（三）手术治疗药物与激光无法控制眼压或视功能持续进展时，需考虑手术：1.滤过性手术：小梁切除术为经典术式，通过建立结膜下滤过通道降低眼压（目标眼压8~12mmHg）。术中使用抗代谢药物（丝裂霉素C或5-氟尿嘧啶）可减少瘢痕形成，提高成功率（5年成功率约70%）。术后需警惕浅前房、滤过泡渗漏、脉络膜脱离等并发症。2.微创青光眼手术（MIGS）：适用于轻中度POAG或联合白内障手术患者，包括房角镜下小梁切开术（GATT）、Schlemm管扩张术（SCS）等，具有创伤小、恢复快的特点（眼压降幅约20%~40%）。3.引流装置植入术：如Ahmed青光眼阀、Ex-PRESS引流钉，适用于难治性青光眼（如新生血管性青光眼、多次手术失败病例），通过硅胶管将房水引流至赤道部结膜下，长期眼压控制率约60%~70%。4.睫状体光凝术：仅用于终末期青光眼（视功能已丧失，疼痛难以控制），通过破坏睫状体减少房水生成（降眼压幅度30%~50%），需严格掌握指征。五、各类型青光眼的个体化管理（一）PACG急性发作期：首要目标是快速降低眼压（2小时内降至30mmHg以下），挽救视功能。治疗步骤：①2%毛果芸香碱滴眼液每15分钟1次（共4次）缩瞳；②20%甘露醇1~2g/kg静脉滴注（心肾功能不全者改用甘油盐水口服）；③局部联合用药（如PGA+β受体阻滞剂+CAI）；④眼压控制后（≤21mmHg）立即行LPI，若房角开放＞180°，可联合SLT；若房角粘连＞180°，需行小梁切除术。慢性期：已行LPI者，若眼压仍高（＞目标值），加用降眼压药物；药物控制不佳或视野进展，考虑SLT或滤过手术。（二）POAG早期患者（视野正常或轻度缺损）：首选PGA单药治疗，目标眼压12~15mmHg；3~6个月复查视野及OCT，无进展者每年随访；若进展（视野缺损扩大或RNFL年丢失率＞0.5μm），调整治疗（联合用药或SLT）。中晚期患者（视野中度以上缺损）：联合2~3种药物，目标眼压＜12mmHg；药物控制不佳时，尽早手术（如小梁切除术或MIGS）。（三）继发性青光眼葡萄膜炎性青光眼：优先控制炎症（局部/全身激素+散瞳剂），炎症稳定后眼压仍高者，使用PGA（无虹膜后粘连时）或α2受体激动剂（避免β受体阻滞剂加重炎症）；顽固病例可行滤过手术（需联合抗代谢药物）。糖皮质激素性青光眼：立即停用激素（或换用低浓度/非甾体类抗炎药），多数患者眼压2~4周内恢复正常；未恢复者按POAG处理。新生血管性青光眼：需联合治疗，首先行全视网膜光凝（PRP）控制虹膜新生血管，同时局部使用降眼压药物；若眼压持续＞30mmHg，急诊行引流装置植入术。（四）先天性青光眼婴幼儿型：确诊后尽早手术（首选房角切开术或小梁切开术），80%~90%患者术后眼压可控制；手术失败或年龄＞2岁者，考虑小梁切除术。青少年型：治疗原则同POAG，但需注意患者依从性（青少年对长期用药耐受性差），可优先选择MIGS或滤过手术。六、随访与患者教育（一）随访方案稳定期患者（眼压达标、视野无进展）：每6~12个月复查眼压、眼底（彩照+OCT）、视野（每年1次SAP）。进展期患者（眼压未达标或视野/视盘进展）：每3个月复查眼压，每6个月复查OCT，每年2次视野检查；调整治疗后2周内复查眼压，评估疗效。术后患者：术后1周、1个月、3个月重点观察滤过泡形态（需薄而弥散，无包裹）、前房深度、眼压；6个月后每3~6个月随访。（二）患者教育强调青光眼需终身管理，即使眼压正常仍需定期随访（视神经损害可能在正常眼压下进展）。指导正确用药方法（如滴药后按压内眦5分钟减少全身吸收），避免自行停药或更改剂量。提醒避免诱发PACG急性发作的因素（如暗室停留过久、情绪激动、一次性大量饮水＞500ml）。合并全身疾病（如高血压、糖尿病）者需控制血压、血糖，避免低血压（收缩压＜90mmHg可能减少视神经血流）。七、特殊人群管理妊娠期青光眼：优先选择局部PGA（动物实验未显示致畸性）或β受体阻滞剂（噻吗洛尔），避免全身CAI（可能致胎儿畸形）；急性发作时可短