重型颅脑外伤诊疗指南

重型颅脑外伤诊疗指南一、诊断与伤情评估1.1诊断标准重型颅脑损伤（sTBI）指外力作用于颅脑导致的严重损伤，符合以下任意一项即可诊断：①格拉斯哥昏迷评分（GCS）3～8分；②伤后原发昏迷时间≥6小时；③伤后24小时内因意识恶化再次昏迷≥6小时。1.2伤情分层评估（1）临床评分：GCS评分为核心评分标准，GCS3分死亡率约70%～80%，GCS4～5分死亡率约40%～50%，GCS6～8分死亡率约10%～15%；同时需记录瞳孔大小、对光反射，单侧瞳孔散大提示小脑幕切迹疝，双侧瞳孔散大固定提示脑疝晚期，死亡率超过80%。（2）影像学评分：推荐常规采用RotterdamCT评分评估伤情，评分规则为：基底池正常0分、受压1分、消失2分；中线移位≤5mm0分、＞5mm1分；无颅内血肿0分、存在颅内血肿1分；无充血性脑水肿0分、存在脑水肿1分，总分为1～6分，评分越高预后越差，≥4分提示预后不良风险超过70%。（3）病理分型：分为①原发性损伤：弥漫性轴索损伤、脑挫裂伤、脑干损伤；②继发性损伤：颅内血肿（硬膜外、硬膜下、脑内）、脑水肿、颅内压增高、脑疝。1.3辅助检查（1）头颅CT平扫：为首选检查，可快速明确出血部位、出血量、中线移位、脑水肿程度，要求伤后1小时内完成首次检查，伤情稳定者伤后6小时复查，意识障碍加重或颅内压波动明显时立即复查。（2）CT血管造影（CTA）：怀疑合并颅内血管损伤（颈动脉夹层、静脉窦血栓、外伤性动脉瘤）、颅底骨折评估出血来源时完善检查。（3）头颅MRI：病情稳定后3～5天完善，对弥漫性轴索损伤、脑干损伤、颅底微小病变的诊断敏感度显著高于CT，推荐常规应用。（4）凝血功能+血小板：sTBI伤后凝血功能障碍发生率为20%～65%，为创伤后凝血病的高发类型，入院时必须常规检查，异常需及时干预。二、急诊急救处理2.1院前急救（1）气道管理：sTBI患者低氧血症（PaO₂＜60mmHg）发生率为45%～70%，低氧可使死亡率升高2倍，需立即清除口腔分泌物、呕吐物，昏迷患者放置口咽通气管，必要时气管插管，维持血氧饱和度≥95%、PaO₂≥80mmHg。（2）循环管理：sTBI院前低血压（收缩压＜90mmHg）发生率为12%～25%，合并低血压可使死亡率升高1倍，需快速建立1～2路静脉通路，优先输注晶体液扩容，维持收缩压≥90mmHg，避免盲目使用脱水药导致低血压。（3）损伤控制：怀疑合并颈椎损伤者常规佩戴颈托制动，避免颈部移动，记录生命体征、GCS评分，1小时内转运至具备开颅手术条件的三级创伤中心。2.2院内急诊处理启动创伤绿色通道，10分钟内完成初始全身评估，20分钟内完成头颅CT检查；按照ABCDE原则优先处理危及生命的损伤，先处理胸腹腔大出血、张力性气胸等合并伤，再处理颅脑损伤；快速完成血型、凝血、生化等术前准备，符合手术指征者1小时内送入手术室。三、颅内压监测与颅高压阶梯治疗3.1颅内压监测指征国内外指南一致推荐符合以下指征者行有创颅内压监测：①GCS3～8分，头颅CT异常（血肿、挫裂伤、中线移位≥5mm）；②GCS3～8分，头颅CT正常，但合并≥2项危险因素：年龄＞40岁、收缩压＜90mmHg、单侧/双侧瞳孔散大。脑室内颅内压监测为金标准，准确度高，同时可引流脑脊液降颅压，优先选择；脑实质探头适合无法行脑室外引流的患者。3.2治疗目标持续颅内压＜20mmHg，脑灌注压（CPP=平均动脉压-颅内压）维持在60～70mmHg；持续颅内压＞20mmHg超过30分钟未控制，死亡率可达70%以上，CPP＜60mmHg增加脑缺血风险，CPP＞70mmHg增加肺水肿等全身并发症风险。3.3阶梯化降颅压治疗（1）第一阶梯（基础治疗）：床头抬高15°～30°，颈部保持正中位，避免颈静脉受压影响回流；维持PaCO₂在35～40mmHg，仅脑疝紧急抢救时临时过度通气，不推荐常规预防性过度通气，避免脑缺血；镇痛镇静维持Ramsay评分3～4分，避免躁动升高颅内压；脑室内监测患者可间断引流脑脊液，每次引流5～10ml，可有效降低颅内压。（2）第二阶梯（渗透压治疗）：①甘露醇：0.25～1g/kg/次，每4～6小时1次，静滴，维持血浆渗透压＜320mOsm/L，超过该阈值肾损伤风险显著升高；②3%高渗氯化钠：150ml静滴，每6～8小时1次，维持血钠在145～155mmol/L，对于合并低血压、肾功能不全风险的患者，高渗盐水安全性优于甘露醇。（3）第三阶梯（难治性颅高压治疗）：①巴比妥昏迷疗法：仅用于保守治疗无效的持续颅高压，不推荐预防性应用，戊巴比妥负荷量10mg/kg静推1小时，维持量1～5mg/kg/h，监测脑电图维持爆发抑制模式，需注意预防低血压；②亚低温治疗：维持核心温度32～35℃，维持2～7天，复温速度控制为每24小时升高1～2℃，可降低脑代谢率，降低难治性颅高压的死亡率，治疗期间需预防寒战、心律失常。四、手术治疗4.1手术指征按损伤类型明确指征：（1）急性硬膜外血肿：血肿量＞30ml、颞部血肿＞20ml、中线移位＞5mm、颅内压＞20mmHg，无论GCS评分均需手术；GCS＜8分合并瞳孔散大需急诊手术。（2）急性硬膜下血肿：血肿厚度＞10mm、中线移位＞5mm，无论GCS评分均需手术；血肿厚度＜10mm、中线移位＜5mm，但GCS下降≥2分、瞳孔不等大、颅内压持续＞20mmHg，需急诊手术。（3）脑挫裂伤合并脑内血肿：幕上血肿＞30ml、中线移位＞5mm、GCS进行性下降、颅内压持续升高，需手术；颞叶血肿距离脑干近，易诱发钩回疝，手术指征适当放宽。（4）后颅窝血肿：血肿量＞10ml、最大直径＞3cm、压迫脑干、第四脑室变形移位、合并梗阻性脑积水，无论GCS评分均需手术，后颅窝代偿空间小，易突发枕骨大孔疝，需尽早手术。（5）弥漫性脑肿胀：持续颅内压＞25mmHg，保守治疗无效，可行去骨瓣减压术。4.2手术方式选择（1）标准额颞顶大骨瓣开颅血肿清除+去骨瓣减压：为sTBI合并脑疝、广泛脑挫裂伤的首选术式，骨窗范围约12cm×15cm，可充分暴露额颞顶叶、前颅窝、中颅窝，彻底清除血肿和失活脑组织，充分减压，相较于局限性小骨瓣，可降低死亡率8%～12%。（2）局部骨瓣开颅：用于出血部位局限、无脑疝、脑肿胀轻的患者。（3）微创血肿清除：仅用于高龄、基础疾病多无法耐受大手术、深部小血肿的患者，不作为急性sTBI的首选术式。4.3术后处理术后6小时内常规复查头颅CT，排除术后出血；持续监测颅内压，维持颅内压＜20mmHg、CPP60～70mmHg；术后24～48小时内控制补液量，维持水电解质平衡。五、药物治疗与一般管理5.1一般管理（1）体温管理：目标核心体温36.5℃～37.5℃，体温每升高1℃，脑代谢率升高约40%，脑耗氧量增加，加重脑损伤，体温＞38℃需立即药物联合物理降温。（2）血糖管理：维持血糖7.8～10mmol/L，避免高血糖＞11.1mmol/L、低血糖＜3.9mmol/L，sTBI后持续性高血糖可使死亡率升高2倍，需规律监测血糖，胰岛素控制血糖。（3）营养支持：sTBI后高分解代谢发生率超过80%，易出现负氮平衡，推荐伤后24～72小时内开始肠内营养，目标热量25～30kcal/kg/d，蛋白质1.2～1.5g/kg/d，无法耐受肠内营养者联合肠外营养，避免延迟营养支持。（4）癫痫预防：sTBI伤后7天内早期癫痫发生率10%～20%，早期发作可升高颅内压、加重脑损伤，推荐伤后7天内预防性应用抗癫痫药物，首选左乙拉西坦，成人500mg每日2次，肾功能不全调整剂量；不推荐伤后7天以上长期预防性用药，长期用药不降低晚期癫痫发生率，反而增加认知损害，已发生晚期癫痫者需长期规范治疗。（5）深静脉血栓预防：sTBI后下肢深静脉血栓发生率15%～30%，推荐出血稳定后（伤后24～48小时）联合间歇充气加压装置和低分子肝素预防，不推荐单独使用药物预防增加出血风险。5.2神经保护与药物禁忌推荐伤后24小时内开始应用依达拉奉，30mg静滴每日2次，连用14天，可清除氧自由基，减轻脑水肿，改善远期预后；神经节苷脂可用于中重型患者，证据级别中等；国内外指南明确不推荐常规使用大剂量糖皮质激素减轻脑水肿，CRASH大型临床试验证实大剂量激素可使sTBI死亡率相对升高18%，仅合并肾上腺皮质功能不全者可小剂量补充。六、并发症防治6.1颅内并发症（1）术后颅内血肿：发生率5%～10%，术后意识不恢复、颅内压持续升高需立即复查CT，血肿量＞30ml、占位效应明显需二次手术。（2）脑水肿：伤后3～5天达到高峰，持续7～10天，按颅高压阶梯方案治疗，严重弥漫性脑水肿需去骨瓣减压。（3）脑积水：发生率10%～15%，急性梗阻性脑积水需急诊行脑室外引流，慢性交通性脑积水待病情稳定后行脑室-腹腔分流术。（4）颅内感染：发生率2%～10%，引流管留置超过5天风险升高，需根据脑脊液药敏选择敏感抗生素，尽早拔除引流管，严重感染需鞘内注射抗生素。（5）脑脊液漏：颅底骨折后发生率5%～10%，保守治疗2周未愈合需手术修补漏口。6.2全身并发症（1）肺部感染：发生率40%～60%，是sTBI伤后1周内首位死亡原因，危险因素为昏迷、误吸、机械通气，推荐GCS＜5分预计昏迷超过3天者早期气管切开，抬高床头30°～45°，尽早脱机，根据药敏选择抗生素，避免经验性长期使用广谱抗生素诱导耐药。（2）应激性溃疡出血：发生率10%～20%，推荐伤后48小时内常规应用质子泵抑制剂预防，维持胃内pH＞4，大出血者需内镜止血或手术治疗。（3）电解质紊乱：低钠血症需鉴别脑性耗盐综合征（CSW）和抗利尿激素分泌异常综合征（SIADH），CSW需补液补钠，SIADH优先限水治疗，必要时补钠；高钠血症多见于高渗治疗后，需限制钠摄入，缓慢补充低渗液体，避免血钠下降过快诱发脑水肿。（4）急性肾损伤：发生率5%～15%，多见于甘露醇肾损伤、低血压，需及时调整渗透压治疗方案，必要时行肾脏替代治疗。七、康复治疗与随访7.1康复治疗推荐患者病情稳定后48小时开始早期康复，早期良肢位摆放、被动关节活动，逐渐过渡到主动运动、吞咽功能训练、认知训练，早期康复可降低远期致残率20%～30%；持续意识障碍患者，病情稳定后2周开始高压氧治疗，1个疗程10次，共3～4个疗程，联合正中神经电刺激、经颅磁刺激促醒治疗，可