中国根尖周炎临床诊疗指南（2025版）

中国根尖周炎临床诊疗指南（2025版）一、概述根尖周炎（periapicalperiodontitis）是发生于根尖周组织的炎症性疾病，主要由牙髓感染通过根尖孔或侧副根管扩散至根尖周组织引发，是口腔内科最常见的感染性疾病之一。流行病学调查显示，我国成人根尖周炎患病率约为18.7%，且随年龄增长呈上升趋势。其病理本质为宿主对根管内感染源的免疫应答反应，临床表现多样，可从无症状的慢性炎症到急性化脓性感染伴颌面部肿胀，严重时可导致颌骨骨髓炎甚至全身感染。规范诊疗需结合病因学分析、精准诊断及个性化治疗策略，以控制感染、促进根尖周组织愈合为核心目标。二、分类与病理特征根据病程及临床表现，根尖周炎可分为急性与慢性两大类，部分病例可相互转化。（一）急性根尖周炎多由慢性根尖周炎急性发作或牙髓感染快速扩散引起，病理表现为根尖周组织充血、水肿及中性粒细胞浸润，严重时形成脓肿。1.急性浆液性根尖周炎：早期阶段，根尖周血管扩张充血，组织水肿，患者表现为咬合痛、患牙浮起感，叩痛（+）~（++），牙髓活力测试多无反应。2.急性化脓性根尖周炎：炎症进一步发展，中性粒细胞大量浸润并坏死形成脓液。根据脓液聚集部位分为三型：根尖脓肿：脓液局限于根尖部，患牙剧烈跳痛，叩痛（+++），根尖区黏膜压痛；骨膜下脓肿：脓液穿破骨密质至骨膜下，局部肿胀明显，可伴发热、淋巴结肿大，压痛范围扩大；黏膜下脓肿：脓液突破骨膜至黏膜下，形成波动感明显的软组织脓肿，疼痛稍缓解但肿胀更显著。（二）慢性根尖周炎为长期、低毒力感染导致的根尖周组织慢性炎症，病理表现以淋巴细胞、浆细胞浸润及组织破坏与修复并存为特征，可分为四型：1.慢性根尖周肉芽肿：根尖周组织形成边界清晰的炎性肉芽组织，X线显示圆形或椭圆形透射区（直径≤10mm），边界清楚；2.慢性根尖周脓肿：肉芽组织中心坏死液化形成脓液，可穿破骨组织及黏膜形成窦道（瘘管），X线透射区边界模糊，可见骨密度减低；3.根尖周囊肿：肉芽组织内上皮团块增生，中央液化形成囊腔，囊壁为复层鳞状上皮，X线显示透射区边界清晰（直径常＞10mm），可见致密骨白线；4.根尖周致密性骨炎：多见于年轻患者，因机体抵抗力强、感染毒力弱，根尖周骨组织呈反应性增生，X线表现为根尖部局限性高密度影像。三、临床表现与诊断标准（一）临床表现1.症状：急性根尖周炎以自发性、持续性疼痛为主，咬合时加重，可伴发热、乏力；慢性者多无明显疼痛，部分患者诉咀嚼不适或发现牙龈反复肿胀、溢脓（瘘管）。2.体征：急性者患牙叩痛明显（++~+++），松动Ⅰ~Ⅱ度，根尖区黏膜红肿压痛；慢性者可能无叩痛或轻度叩痛，可见牙龈瘘管（挤压有脓液），牙髓活力测试无反应（死髓牙）。（二）辅助检查1.影像学检查：根尖片：为常规检查，可显示根尖周透射区大小、形态及边界（慢性肉芽肿/脓肿边界模糊，囊肿边界清晰伴骨白线）；CBCT（锥形束CT）：适用于复杂病例（如多根牙、根管解剖变异、透射区与邻牙重叠或范围不明确时），可三维显示根尖周病变范围、与下颌神经管等重要结构的关系。2.牙髓活力测试：冷/热测试、电活力测试均无反应（死髓牙为根尖周炎的重要特征）。3.实验室检查：急性化脓性感染伴全身症状时，血常规可见白细胞计数及中性粒细胞比例升高。（三）诊断标准1.主诉：急性疼痛或慢性瘘管、肿胀史；2.临床检查：患牙无活力，叩痛阳性（急性）或轻度叩痛（慢性），根尖区压痛或瘘管；3.影像学：根尖周透射区（急性早期可能无明显异常，需结合临床判断）；4.排除其他疾病：如牙周脓肿（牙周袋深、牙髓活力正常）、颌骨囊肿（无牙髓坏死史）、牙外伤（有外伤史，牙髓活力可能异常但病变局限）。四、治疗原则与操作规范（一）总体目标控制根管内感染，消除根尖周炎症，促进组织修复；尽可能保留患牙，维护牙列完整性。（二）急性期处理（急性根尖周炎/慢性急性发作）1.开髓引流：为首要措施。操作要点：局部麻醉下（疼痛剧烈时）开髓，彻底清除坏死牙髓组织；用10或15K锉轻探根管至根尖孔（避免超出根尖孔引发感染扩散），建立根尖至髓腔的引流通道；开放髓腔1~2天（仅适用于急性浆液期或骨膜下/黏膜下脓肿早期，若已形成黏膜下脓肿且波动感明显，需同时切开引流）。2.脓肿切开引流：适用于骨膜下或黏膜下脓肿阶段。操作要点：选择波动感最明显处（多位于根尖区龈颊沟），与牙龈缘平行切开，长度约0.5~1cm；钝性分离至脓腔，放置橡皮引流条（24~48小时后取出）；注意避免损伤神经血管（如下牙槽神经）。3.全身抗感染治疗：仅用于伴全身症状（发热、淋巴结肿大）或免疫功能低下患者。推荐方案：口服阿莫西林（0.5g，3次/日）+甲硝唑（0.4g，3次/日），疗程3~5天；过敏者改用克林霉素（0.3g，3次/日）+替硝唑（0.5g，2次/日）；严重感染（如间隙感染）需静脉给药，必要时结合细菌培养及药敏调整。（三）根管治疗（核心治疗）需遵循“清理、成形、消毒、充填”四步骤，强调无菌操作与感染控制。1.根管预备：工作长度确定：电测法（推荐使用电子根尖定位仪，误差≤0.5mm）联合X线片验证，工作长度为牙冠参照点至根尖狭窄处（约距根尖孔0.5~1.0mm）；器械选择与方法：优先使用镍钛旋转器械（如ProTaperNext、WaveOne），采用“冠向下”或“逐步深入”技术，避免器械分离或根管偏移；根管冲洗：每更换1支器械后，用2.5%~5.25%次氯酸钠溶液（10~20ml/根管）冲洗，配合超声荡洗增强清洁效果；最后用17%EDTA溶液（1~2ml）冲洗1分钟，去除玷污层。2.根管消毒：感染严重或渗出较多时，根管预备后需封药1~2周。推荐药物：氢氧化钙糊剂（含碘仿可增强抗菌效果）；若存在厌氧菌感染（如瘘管长期不愈），可联合使用氯己定糊剂；封药时需确保糊剂填满根管，暂封材料（如玻璃离子水门汀）严密，避免微渗漏。3.根管充填：时机：患牙无叩痛、无明显渗出，瘘管闭合或仅少量分泌物；材料与技术：主尖选择与根管最狭窄处匹配的牙胶尖，采用热牙胶垂直加压技术（推荐SystemB+Obtura），确保根充材料与根管壁紧密贴合；质量要求：X线显示根充材料距根尖0.5~2.0mm（恰填），无超填或欠填（超填可能引发异物反应，欠填导致感染残留）。（四）根尖手术（根管治疗失败的补充手段）适用于根管治疗后病变持续存在（X线透射区扩大或无缩小）、根管解剖复杂无法完善充填（如根管钙化、器械分离）或根尖囊肿需手术切除者。1.适应症：根管治疗后6~12个月复查，根尖周病变无缩小或扩大；根管无法再治疗（如根管严重钙化、器械分离于根尖1/3且无法取出）；根尖周囊肿直径＞10mm（单纯根管治疗难以愈合）。2.操作要点：翻瓣：采用角形或梯形切口，保留龈乳头，翻起黏骨膜瓣暴露根尖区；去骨与倒预备：用超声骨刀去除根尖1~3mm（避免损伤邻牙），高速球钻或超声倒预备器械预备3mm深的倒凹；倒充填：使用生物相容性材料（如MTA、iRootBP）严密充填倒凹，避免超填；缝合：瓣无张力复位，使用可吸收线（如4-0Vicryl）间断缝合，术后7天拆线。（五）特殊人群管理1.儿童患者：乳牙或年轻恒牙根尖周炎需考虑牙根发育状态。年轻恒牙（根尖未闭合）首选根尖诱导成形术：根管消毒后封氢氧化钙糊剂3~6个月，待根尖闭合后行根管充填；乳牙需注意保留至替牙期，根充材料选择可吸收糊剂（如氢氧化钙碘仿糊剂）。2.妊娠期患者：妊娠4~6个月为治疗安全期，急性期仅行应急处理（开髓引流、脓肿切开），根管治疗延期至产后；避免X线检查（必要时使用铅裙防护腹部）及全身用抗生素（仅严重感染时选择青霉素类）。3.糖尿病患者：需控制血糖（空腹≤7.8mmol/L，餐后2小时≤10.0mmol/L）后再行根管治疗，治疗中加强消毒（延长封药时间至2周），术后密切随访（每3个月复查）。五、并发症预防与处理（一）常见并发症1.器械分离：多因器械疲劳或操作不当导致。若分离器械位于根管中上段且不影响清理，可继续治疗；若位于根尖1/3且阻碍根充，需尝试取出（超声器械或显微镜下）或行根尖手术。2.根管侧穿：多发生于根管弯曲处或钙化根管。小范围侧穿（直径＜1mm）可用MTA修补；大范围侧穿或接近牙龈缘者，建议拔除患牙。3.治疗后疼痛：多因根管预备超出根尖孔或封药过量。轻度疼痛可观察（2~3天缓解）；重度疼痛需开放引流，口服非甾体抗炎药（如布洛芬0.4g，2次/日）。（二）预防措施术前拍摄CBCT明确根管解剖；根管预备时使用镍钛器械并控制转速（250~350rpm）；每次器械操作后充分冲洗，避免碎屑推出根尖孔；根充前确认无渗出，糊剂用量适中（避免超填）。六、预后评估与随访（一）预后判断标准1.成功：临床无不适，叩痛（-），瘘管闭合；X线显示根尖透射区缩小或消失，骨硬板形成。2.有效：临床症状缓解，X线透射区无扩大；3.失败：临床症状持续或加重，X线透射区扩大。（二）随访计划治疗后1个月：评估临床症状及瘘管愈合情况；治疗后3个月：拍摄根尖片观察透射区变化；治