痔诊疗指南专家共识

痔诊疗指南专家共识1定义与流行病学1.1定义目前学界公认痔的核心发病机制为肛垫下移学说，临床定义为：痔是肛垫（肛管血管垫）发生病理性肥大、移位，加之肛周皮下血管丛血流淤滞形成的局部团块，伴发出血、脱垂、疼痛及肛门不适等症状时称为痔病，临床习惯简称为痔。1.2流行病学2015年中华中医药学会肛肠分会全国肛肠疾病流行病学调查显示，我国18周岁及以上人群痔患病率为49.14%，占所有肛肠疾病的87.25%；患病率随年龄增长升高，40~60岁为发病高峰，男性患病率（50.04%）略高于女性（48.09%），久坐久站职业人群患病率较普通人群高15%以上，便秘、妊娠、长期饮酒、肥胖为明确的高危因素。2分型与分度2.1分型按照痔发生部位与齿状线的解剖关系分为3类：（1）内痔：位于齿状线以上，由肛垫血管丛增生、移位形成，表面覆盖直肠黏膜，好发于截石位3、7、11点位，该区域也称为母痔区；（2）外痔：位于齿状线以下，由肛周皮下血管丛淤滞、增生形成，表面覆盖肛管皮肤，分为结缔组织性外痔、静脉曲张性外痔、血栓性外痔、炎性外痔4类，其中血栓性外痔临床最常见，急性发作时疼痛剧烈；（3）混合痔：位于齿状线上下，内痔与外痔静脉丛相互融合贯通形成，兼具内痔、外痔临床表现，严重者痔核呈环状脱出肛门外，称为环状混合痔。2.2分度目前采用国际通用的内痔四度分度法，是治疗方案选择的核心依据：I度：便时带血、滴血或手纸带血，便后出血可自行停止，无痔核脱出；II度：常有便血，排便时痔核脱出肛门，排便后可自行还纳；III度：偶有便血，排便或久站、咳嗽、劳累、负重时痔核脱出，需用手还纳；IV度：偶有便血，痔核脱出不能还纳或还纳后再次脱出，可伴发嵌顿、水肿、血栓形成。3诊断3.1病史采集详细采集病史是诊断的基础，重点询问内容包括：（1）出血特征：出血频率、出血量、颜色，是否与粪便混合，有无黏液脓血便；（2）脱垂情况：是否有肿块脱出，脱出后能否自行还纳，是否需要手法复位，有无嵌顿史；（3）伴随症状：是否有肛门疼痛、瘙痒、潮湿，排便习惯改变（便秘、腹泻、排便不尽感），体重下降、贫血等；（4）既往史：有无肛肠疾病史、手术史、炎性肠病史、结直肠癌家族史，女性需明确询问妊娠生育史。3.2体格检查（1）视诊：常规采用左侧卧位或截石位，充分暴露肛门，观察肛周有无外痔、肿块、脱出、溃疡、湿疹、异常分泌物，嘱患者屏气做排便动作，观察脱出痔核的大小、位置、范围，明确是否存在环状脱垂；（2）直肠指诊：是痔诊断的必备检查，较大内痔可触及质软团块，I度内痔多无异常触及，该检查核心价值是排除直肠肛管恶性肿瘤、直肠息肉、肛乳头肥大、直肠脱垂等其他疾病，研究显示约70%的低位直肠癌可通过直肠指诊早期发现，因此所有以便血为主诉的患者必须常规行直肠指诊，避免漏诊恶性病变。3.3辅助检查（1）肛门镜检查：是痔诊断的核心检查，可直接观察内痔的位置、大小、数目、黏膜有无糜烂、出血、溃疡，明确痔的分度，同时可对可疑病变取病理活检明确性质；（2）结肠镜检查：符合以下任一条件者必须行结肠镜检查：①40岁以上首发便血患者；②有结直肠癌家族史、肠息肉病史者；③伴排便习惯改变、体重下降、不明原因贫血者；④指诊或肛门镜发现可疑病变者；⑤痔术前常规排除结肠占位性病变。目前我国结直肠癌发病率逐年升高，约15%的结直肠癌首发症状以便血为主，易被误诊为痔，严格把握结肠镜检查指征可降低漏诊率80%以上；（3）特殊检查：对于怀疑合并直肠脱垂、盆底功能障碍的患者，可完善排粪造影、盆底磁共振检查协助诊断。3.4鉴别诊断痔需与以下常见疾病鉴别：（1）直肠癌：多表现为暗红色黏液血便，伴排便习惯改变、里急后重，直肠指诊可触及质硬、活动度差的肿块，指套带血染，病理活检可明确；（2）直肠息肉：带蒂息肉脱出肛门易被误诊为痔，息肉多为圆形实质性，质地柔软，病理检查可鉴别；（3）直肠脱垂：脱出黏膜呈环形，表面光滑，多伴排便不尽感、盆底下坠，痔脱垂多为分叶状团块，可明确区分；（4）肛乳头肥大：肥大肛乳头脱出肛门，质地偏硬，呈灰白色，不伴出血，位于齿状线区域；（5）肛裂：便时便后肛门剧烈疼痛，伴少量便血，肛管后正中或前位可见溃疡裂口，不难鉴别。4治疗4.1治疗原则目前国内专家公认的痔治疗原则为：①无症状的痔无需特殊治疗，仅需调整生活习惯，定期观察；②有症状的痔以减轻或消除症状为核心目的，而非根治；③优先选择非手术治疗，非手术治疗无效时才考虑有创治疗。4.2保守治疗保守治疗适用于I~II度内痔、症状轻微的混合痔、不能耐受有创操作的老年患者及妊娠患者，是所有痔治疗的基础。（1）一般治疗：①调整饮食结构：每日摄入膳食纤维25~30g，每日饮水1500~2000ml，增加全谷物、新鲜蔬菜、水果摄入，减少辛辣刺激性食物、酒精摄入，可软化粪便，减少对痔核的机械刺激；②纠正不良排便习惯：养成定时排便习惯，避免久蹲久坐，每次排便时间控制在5分钟以内，禁止排便时玩手机；③改善生活方式：避免长期保持同一姿势，每日进行适度全身运动，坚持提肛锻炼；④局部护理：便后温水坐浴，水温控制在35℃~40℃，每次10~15分钟，每日1~2次，可改善局部血液循环，缓解肛门括约肌痉挛，减轻水肿疼痛。（2）药物治疗：①局部用药：为首选给药方式，常用剂型包括栓剂、膏剂、洗剂，主要成分为黏膜保护剂（如复方角菜酸酯）、局部麻醉剂（如利多卡因）、血管收缩剂、糖皮质激素（短期应用缓解瘙痒水肿），可直接作用于痔局部，快速缓解出血、疼痛、瘙痒等症状，全身不良反应少，适合长期维持使用；②口服药物：常用静脉活性药物（如地奥司明、迈之灵），可改善静脉壁张力，降低血管通透性，促进淋巴回流，减轻痔核水肿出血，临床研究显示其对I~II度内痔出血的总有效率可达82%~90%；急性发作期疼痛明显者可选用非甾体类抗炎药镇痛；符合辨证指征者可选用清热凉血、消肿止痛的中成药改善症状。4.3微创器械治疗微创器械治疗具有创伤小、恢复快、并发症少的特点，适用于多数I~III度内痔，目前已成为II~III度内痔的一线治疗方案。（1）硬化剂注射疗法：适应症：I~II度内痔以出血为主要症状者，高龄、合并基础疾病不能耐受手术者也可选用；禁忌症：IV度内痔、嵌顿性内痔、合并感染、外痔为主的混合痔；临床常用硬化剂为聚桂醇注射液、消痔灵注射液，作用机制是使痔核间质产生纤维化，粘连固定肛垫，闭塞痔核血管，减少出血；疗效：术后1年症状治愈率可达70%~85%，总体并发症发生率低于1%，主要并发症为局部疼痛、出血、肛周脓肿，罕见肛周坏死，严重并发症发生率不足0.1%；操作要点：注射部位为痔核上方黏膜下层，避免注入肌层引起组织坏死。（2）胶圈套扎疗法（RPH）：适应症：I~III度内痔，尤其适用于II~III度内痔，是目前微创治疗的首选方案；禁忌症：内痔合并血栓感染、外痔成分占比大的混合痔、凝血功能障碍；作用机制：通过特制套扎器将胶圈套扎于内痔基底部，阻断痔核血供，使痔核缺血坏死脱落，创面愈合后纤维化固定肛垫；疗效：术后1年症状缓解率可达85%~95%，5年复发率为10%~20%，低于硬化剂注射疗法；并发症：主要为术后坠胀感、轻度疼痛、迟发性出血，发生率约2%~5%，迟发性出血多发生于术后7~14天，发生率不足1%，多数可通过压迫止血控制，少数需内镜或手术止血。（3）多普勒引导下痔动脉结扎术（DG-HAL）：适应症：II~III度内痔以出血为主要症状者，尤其适合年老体弱、不能耐受其他手术者；禁忌症：IV度内痔、环状混合痔；优点：创伤小、术后疼痛轻、恢复快，对肛垫组织损伤小；缺点：复发率略高，约10%~15%，治疗费用相对较高。（4）其他：红外线凝固疗法、激光凝固疗法等，仅适用于小体积I~II度内痔，因复发率较高，目前临床已较少应用。4.4手术治疗适应症：①非手术治疗及微创器械治疗无效，症状反复发作者；②III~IV度内痔、混合痔；③急性嵌顿性痔、坏死性痔、急性血栓性外痔疼痛剧烈保守治疗无效者。（1）传统外剥内扎术（Milligan-Morgan术）：是混合痔手术治疗的经典术式，被公认为治疗混合痔的金标准；适应症：各种类型混合痔，尤其是非环形混合痔、外痔成分较大的混合痔；优点：操作简单、切除彻底、远期复发率低，5年复发率约4%~6%；缺点：术后疼痛明显，创面愈合时间较长（约2~4周），若切除组织过多易发生肛门狭窄；操作要点：保留足够的皮桥及黏膜桥，相邻皮桥宽度不小于0.5cm，避免切除过多肛周皮肤。（2）吻合器痔上黏膜环切钉合术（PPH）：适应症：III~IV度环形内痔、合并直肠黏膜脱垂的环状混合痔；原理：基于肛垫下移学说，环形切除齿状线上方2~3cm的直肠黏膜及黏膜下层，将下移的肛垫向上悬吊固定回原位，同时阻断痔核的血供，使痔核逐渐萎缩；优点：符合肛垫保留的生理理念，术后疼痛轻，恢复快，住院时间短（通常术后2~3天即可出院），远期生活质量高；缺点：费用较高，并发症包括钉合出血、直肠狭窄、盆腔感染，其中盆腔感染发生率不足0.1%，但死亡率可达30%以上，需高度重视；疗效：远期复发率与外剥内扎术相当，约5%~8%。（3）选择性痔上黏膜吻合术（TST）：是PPH术的改良术式，适应症：单发或多发的II~III度非环形混合痔，手术保留了更多正常黏膜桥，减少了对直肠肛管的损伤；优点：术后肛门坠胀、直肠狭窄等并发症发生率较PPH降低40%以上，更符合肛管生理结构，疗效与PPH相当。（4）血栓性外痔剥离摘除术：适应症：急性血栓性外痔，发病72小时以内，肿块直径大于1cm，疼痛剧烈，保守治疗无缓解者；优点：可快速缓解疼痛，手术操作简单，术后恢复快；禁忌症：发病超过72小时，疼痛缓解，血栓开始机化者，无需手术治疗。4.5手术并发症防治（1）出血：分为原发性出血（术后24小时内），多因结扎线松脱、止血不彻底导致，需立即手术探查重新结扎止血；继发性出血（术后7~14天），多因结扎线脱落、创面感染、钉合处脱落导致，出血量少可予压迫止血、抗炎止血药物治疗，出血量多需手术或内镜下止血；（2）疼痛：术后疼痛是最常见并发症，推荐采用多模式镇痛，术前局部浸润麻醉，术后口服非甾体类抗炎药，局部应用镇痛膏，可有效控制90%以上的术后疼痛；（3）肛门狭窄：多因手术切除过多皮肤黏膜、瘢痕增生导致，预防关键是术中保留足够皮桥及黏膜桥，轻度狭窄可定期扩肛治疗，重度狭窄需行狭窄切开成形术；（4）尿潴留：发生率约10%~15%，多见于老年男性合并前列腺增生患者，多因麻醉、疼痛刺激导致，处理首选诱导排尿，无效者留置导尿管1~2天多可恢复；（5）肛缘水肿：多因术中牵拉、静脉淋巴回流障碍导致，予温水坐浴、口服静脉活性药物，多可在1~2周内消退。5特殊人群诊疗管理（1）妊娠及哺乳期痔：妊娠晚期痔患病率可达65%以上，多因腹压增高、静脉回流受阻导致；处理原则：优先选择非手术治疗，严格控制药物使用，禁用有致畸风险的药物，推荐局部应用复方角菜酸酯制剂，其妊娠哺乳期安全性已得到临床验证，避免应用含麝香、冰片的刺激性药物，除非发生痔嵌顿坏死，否则妊娠期不建议手术，若必须手术，应选择妊娠中期（14~27周），哺乳期以保守治疗为主，如需手术需暂停哺乳；（2）老年患者痔：老年患者多合并心脑血管疾病、糖尿病、凝血功能障碍，优先选择微创治疗，如硬化剂注射、胶圈套扎，创伤小，耐受性好，同时必须常规排查结直肠癌，避免漏诊；（3）炎性肠病合并痔：溃疡性结肠炎及克罗恩病患者合并痔，优先控制原发疾病，保守治疗为主，严格掌握手术指征，因炎性肠病患者术后伤口不愈合、感染的风险较普通人群高3倍以上，除非必须，不建议手术治疗；（4）免疫功能低下患者：如艾滋病、长期使用免疫抑制剂、器官移植患者，痔急性发作优先保守治疗，如需手术，术后需加强抗感染治疗，密切观察创面愈合情况，避免感染扩散。6随访与预防6.1随访保守治疗及微创治疗后1个月随访，评估症状缓解情况，必要时调整治疗方案；术后1个月随访，观察创面愈合情况，排查早期并发症；症状持续不缓解或复发者，及时进一步评估调整治疗；40岁以上人群每5~10年完成1次结肠镜筛查，有