外周动脉疾病诊疗指南(2025年版)

外周动脉疾病诊疗指南(2025年版)外周动脉疾病（PeripheralArteryDisease,PAD）是指除冠状动脉和颅内动脉以外的主动脉及其分支的狭窄、闭塞或瘤样扩张性疾病，主要累及下肢动脉，是全身动脉粥样硬化的局部表现。我国≥50岁人群PAD患病率约为4.5%-12.0%，且随年龄增长显著升高，合并糖尿病、吸烟或慢性肾病者风险增加3-5倍。规范诊疗可有效降低截肢率、心血管事件及全因死亡率，以下从临床评估、诊断路径、分层治疗及长期管理四方面系统阐述核心要点。一、临床评估：精准识别与危险分层PAD临床表现多样，约30%患者无典型症状（隐匿性PAD），易被漏诊。典型症状为间歇性跛行（运动诱发的下肢肌肉疼痛，休息后缓解），疼痛部位与病变血管相关：臀部/大腿痛提示主髂动脉病变，小腿痛多为股腘动脉受累。非典型症状包括静息痛（夜间加重，提示严重缺血）、组织缺损（溃疡、坏疽）及功能障碍（行走距离缩短、日常生活能力下降）。需注意糖尿病患者因神经病变可能表现为“无痛性缺血”，仅以足部溃疡或感染首诊。临床评估需结合“症状-体征-危险因素”三维分析。体征重点关注：①下肢动脉搏动（股、腘、胫后、足背动脉）减弱或消失；②皮肤营养改变（苍白、发绀、脱屑、汗毛脱落）；③皮温降低（以踝部最敏感）；④Buerger试验阳性（抬高下肢30秒后足部苍白，下垂后潮红）。危险因素评估应涵盖传统（年龄＞65岁、吸烟、糖尿病、高血压、高脂血症）及新兴因素（慢性肾病、高同型半胱氨酸血症、炎症标志物升高等）。二、诊断路径：从筛查到精准评估（一）初筛：踝肱指数（ABI）为核心ABI是PAD筛查的金标准，操作需遵循规范：患者静息10分钟后仰卧位，使用多普勒超声测量双侧胫后动脉/足背动脉收缩压与肱动脉收缩压比值。正常范围0.91-1.30，ABI≤0.90可诊断PAD（敏感性90%，特异性95%）。需注意：①ABI＞1.30提示动脉钙化（常见于糖尿病、终末期肾病），需结合趾肱指数（TBI，正常＞0.70）或其他检查；②单侧ABI异常需双侧对比，差值＞0.15提示单侧病变；③运动后ABI下降≥0.15对隐匿性PAD（仅运动时缺血）具有诊断价值。（二）确诊与严重程度评估1.影像学检查选择：多普勒超声：首选无创评估手段，可显示血管狭窄程度（≥50%为有血流动力学意义）、斑块性质（软斑/硬斑）及血流速度（峰值流速比＞2.0提示≥50%狭窄），适用于随访监测。CTA/MRA：需结合临床需求。CTA空间分辨率高，可清晰显示钙化病变及解剖细节，适合术前规划；MRA无需碘对比剂（肾功能不全者适用），但对钙化不敏感，且体内金属植入物为禁忌。数字减影血管造影（DSA）：仍为诊断金标准，尤其适用于拟行血管重建患者，可同时完成腔内治疗。2.功能学评估：运动平板试验（症状限制性）可量化跛行距离，评估功能受损程度；经皮氧分压（TcPO₂）＜30mmHg提示严重缺血（静息痛或组织缺损风险高）。三、分层治疗：基于缺血严重程度的个体化策略（一）非缺血/轻度缺血（Rutherford0-2级）以危险因素控制和功能维持为核心：1.生活方式干预：①严格戒烟（戒烟1年可使心血管事件风险下降50%，推荐尼古丁替代疗法联合行为干预）；②规律运动（监督下的步行训练，每周3-5次，每次30-50分钟，目标步行至最大疼痛阈值后休息，重复至总运动时间达标，可改善跛行距离30%-100%）；③糖尿病管理（HbA1c＜7.0%，避免低血糖）；④血压控制（目标＜140/90mmHg，糖尿病或肾病患者＜130/80mmHg，避免降压过度加重下肢灌注）。2.药物治疗：抗血小板：无禁忌者首选阿司匹林（75-100mg/d），不耐受者换用氯吡格雷（75mg/d）；合并冠心病或缺血性卒中时，需评估出血风险后考虑双联抗血小板（DAPT）。调脂：所有患者均应使用高强度他汀（如阿托伐他汀20-40mg/d或瑞舒伐他汀10-20mg/d），目标LDL-C＜1.8mmol/L（极高危患者＜1.4mmol/L）。改善症状：西洛他唑（50-100mgbid）可抑制血小板聚集并扩张血管，显著延长跛行距离（推荐用于有症状患者，心力衰竭者禁用）；己酮可可碱（0.4gtid）疗效弱于西洛他唑，可作为替代。（二）中重度缺血（Rutherford3-6级）需综合评估解剖学（病变长度、位置、流出道）与临床因素（年龄、合并症、预期寿命），决定血管重建策略：1.开放手术：适用于长段闭塞（如主髂动脉全程闭塞）、流出道差（胫腓干以下3支血管仅1支通畅）或腔内治疗失败患者。术式选择：①主髂动脉病变首选人工血管旁路（如腹主-双股动脉旁路）；②股腘动脉病变优先自体大隐静脉旁路（5年通畅率＞70%），无自体静脉时使用人工血管（近端吻合）；③膝下病变（胫腓动脉）仅推荐自体静脉旁路（1年通畅率约60%）。2.腔内治疗（EVT）：为短段（＜10cm）、局限病变（如股浅动脉单处狭窄）或合并多系统疾病（心功能不全、肺功能差）患者的首选。技术要点：①预处理钙化病变（旋磨、切割球囊）；②药物涂层球囊（DCB）可降低再狭窄率（尤其小血管病变）；③自膨式支架（如镍钛合金）用于弹性回缩或夹层；④避免过度治疗（仅处理血流动力学意义病变）。3.杂交手术：结合开放与腔内技术，例如“主髂动脉支架+股腘静脉旁路”，适用于复杂多节段病变（如主髂闭塞合并股腘弥漫狭窄），可缩短手术时间并保留后续治疗选择。（三）急性肢体缺血（ALI）属于血管外科急症（Rutherford5-6级），需4-6小时内开通血流以挽救肢体。评估重点：①是否存在“5P征”（疼痛、苍白、无脉、感觉异常、麻痹）；②多普勒超声或床旁CTA快速明确闭塞部位；③鉴别血栓（原位血栓形成，多有慢性缺血史）与栓塞（心源性为主，起病急骤）。治疗原则：①抗凝（普通肝素80U/kg负荷，维持APTT1.5-2.5倍）；②导管溶栓（尿激酶25万U负荷，25万U/h持续24-48小时，适用于症状＜14天且无严重组织缺损）；③机械取栓（AngioJet、Rotarex）或急诊旁路手术（自体静脉首选）；④筋膜切开（肌间压＞30mmHg时需紧急减压，避免骨筋膜室综合征）。四、长期管理：预防复发与功能维持1.随访计划：所有患者术后1、3、6、12个月及每年定期随访，内容包括：①症状评估（跛行距离、静息痛改善）；②ABI监测（术后下降≥0.15提示再狭窄）；③影像学（超声每6-12个月，CTA/MRA每年1次）；④实验室检查（血脂、血糖、肾功能）。2.再狭窄处理：超声提示狭窄≥70%且伴症状加重时，优先选择腔内治疗（DCB或再次支架）；反复再狭窄（＞2次）或长段闭塞者考虑开放手术。3.患者教育：重点包括：①自我监测（足部温度、颜色变化，新溃疡或疼痛加重及时就诊）；②足部护理（每日清洁、保湿，避免赤足行走，选择宽松鞋袜）；③用药依从性（