小儿泌尿系统感染诊疗指南(2025年版)

小儿泌尿系统感染诊疗指南(2025年版)小儿泌尿系统感染（UrinaryTractInfection,UTI）是儿童时期常见感染性疾病，发病率随年龄和性别呈现差异，1岁内男婴更易发病，1岁后女性患儿占比显著升高。其诊疗需结合年龄特征、临床表现及辅助检查，早期识别、规范治疗对预防肾瘢痕形成及远期肾功能损害至关重要。一、临床表现与分型（一）年龄特异性表现新生儿期UTI多为血行感染，临床表现非典型，可出现体温不稳定（发热或低体温）、喂养困难、体重不增、黄疸加重或呼吸暂停，部分患儿仅表现为反应差。婴儿期（1月龄至1岁）以全身症状为主，常见发热（≥38℃）、呕吐、腹泻、烦躁或嗜睡，尿路刺激征（尿频、尿急、尿痛）不明显，部分患儿可出现排尿时哭闹、尿布异味或血尿。学龄前期及学龄期（1岁以上）患儿症状趋于典型，可主诉尿频、尿急、尿痛、下腹或腰痛，部分伴发热（多为中高热）、寒战，严重者出现肾区叩击痛。需注意，约30%的学龄期患儿可能仅表现为无症状菌尿（ASB），需结合危险因素综合判断。（二）临床分型根据感染部位分为上尿路感染（肾盂肾炎）和下尿路感染（膀胱炎、尿道炎）。上尿路感染常伴发热（≥38℃）、腰痛、肾区叩击痛及全身炎症反应（如CRP升高、血白细胞增多）；下尿路感染以尿路刺激征为主，无明显全身症状。根据严重程度分为单纯性UTI（无基础疾病、无尿路结构或功能异常、无全身中毒症状）和复杂性UTI（存在尿路畸形、膀胱输尿管反流、免疫缺陷、糖尿病等基础疾病，或出现脓毒症、肾功能不全等并发症）。二、诊断标准与辅助检查（一）诊断核心依据UTI的确诊需满足：清洁中段尿细菌培养阳性（革兰阴性杆菌菌落计数≥10⁵CFU/mL，革兰阳性球菌≥10⁴CFU/mL），且与临床表现一致；或耻骨上膀胱穿刺尿培养阳性（任意菌落计数）。对于无法配合留取中段尿的婴幼儿（如<2岁），推荐导尿或膀胱穿刺留尿，避免集尿袋标本（污染率高达50%）。（二）实验室检查1.尿常规：白细胞≥5个/HP（高倍视野）或白细胞酯酶阳性，亚硝酸盐阳性（提示革兰阴性杆菌感染），部分患儿可见镜下血尿（红细胞≥3个/HP）。2.炎症指标：血白细胞计数（WBC）升高（婴儿>15×10⁹/L，儿童>12×10⁹/L），中性粒细胞比例增加；C反应蛋白（CRP）>10mg/L（严重感染时>100mg/L）；降钙素原（PCT）>0.5ng/mL提示细菌感染，对区分上、下尿路感染有一定参考价值（上尿路感染PCT常>2ng/mL）。3.肾功能：血肌酐（Scr）、尿素氮（BUN）升高提示肾损伤，需结合年龄调整参考值（婴儿Scr正常范围10-30μmol/L，1岁后逐渐接近成人）。（三）影像学评估所有首次发热性UTI患儿均需进行影像学检查，非发热性UTI患儿若存在以下情况需完善检查：①年龄<5岁；②反复UTI（6个月内≥2次或1年内≥3次）；③治疗后症状持续或复发；④家族性尿路畸形或反流史；⑤伴排尿异常（如尿线细、滴沥、尿潴留）。1.超声检查（首选）：急性期即可进行，重点观察肾盂、肾盏是否扩张，肾实质厚度及回声（弥漫性回声增强提示肾实质炎症），膀胱残余尿量（正常<10mL/m²体表面积，>20mL提示膀胱排空不全）。2.排尿性膀胱尿道造影（VCUG）：评估膀胱输尿管反流（VUR）的金标准，建议在急性期后（退热后4-6周）进行，避免炎症干扰结果。反流分级（Ⅰ-Ⅴ级）：Ⅰ级（反流至输尿管）、Ⅱ级（反流至肾盂但无扩张）、Ⅲ级（肾盂轻度扩张）、Ⅳ级（肾盂中度扩张伴肾盏变形）、Ⅴ级（肾盂重度扩张伴输尿管迂曲）。3.⁹⁹ᵐTc-DMSA肾静态显像：评估肾实质损伤的敏感指标，急性期（感染后3-5天）显示局灶性或弥漫性摄取减低（提示炎症），6个月后复查若仍存在摄取减低则提示肾瘢痕。三、治疗原则（一）抗感染治疗1.经验性用药：根据年龄、感染部位及当地耐药谱选择。单纯性UTI首选口服抗生素，推荐阿莫西林克拉维酸钾（45mg/kg/d，分2次）或头孢克肟（8mg/kg/d，分1-2次）；复杂性或上尿路感染（如肾盂肾炎）需静脉给药，首选头孢曲松（50-75mg/kg/d，qd）或头孢噻肟（100-150mg/kg/d，分2-3次）。需注意，大肠杆菌对氨苄西林耐药率>50%，不推荐作为首选；呋喃妥因仅用于下尿路感染（<1个月婴儿禁用）。2.疗程调整：单纯性UTI疗程7-10天，上尿路感染或复杂性UTI疗程10-14天。治疗48小时后需评估疗效，若体温未下降、症状无缓解，需复查尿培养并调整抗生素（根据药敏结果选择敏感药物）。3.特殊人群处理：新生儿UTI（<28天）多为血行感染，推荐静脉使用广谱抗生素（如氨苄西林+氨基糖苷类或三代头孢），疗程14-21天；合并VUR（≥Ⅲ级）或肾瘢痕的患儿，若反复感染（每年≥3次），可考虑长期低剂量预防（如甲氧苄啶磺胺甲噁唑2mg/kgqn或呋喃妥因1mg/kgqn），疗程3-6个月，需监测血常规及肝肾功能。（二）对症支持治疗1.退热与补液：体温>38.5℃时予对乙酰氨基酚（10-15mg/kg）或布洛芬（5-10mg/kg）退热；鼓励多饮水（婴儿可增加奶量），维持尿量≥1mL/kg/h，避免脱水加重感染。2.膀胱功能训练：存在排尿功能障碍（如尿频-尿急综合征、尿潴留）的患儿，需进行行为干预（如定时排尿、避免憋尿），必要时予α受体阻滞剂（如坦索罗辛）改善膀胱出口梗阻。四、预防与随访（一）一级预防针对高危人群（如VUR患儿、神经源性膀胱），需加强健康教育：①会阴部清洁（从前向后擦拭）；②避免穿紧身裤；③规律排尿（每2-3小时1次）；④及时治疗便秘（粪便压迫膀胱可导致尿潴留）；⑤女孩避免使用刺激性清洁剂。（二）随访管理1.短期随访：治疗后48-72小时复查尿常规，若白细胞未下降或临床症状无改善，需考虑耐药或复杂性UTI；治疗结束后1-2周复查尿培养，确认治愈（阴性）。2.长期随访：首次发热性UTI患儿需在6个月后复查DMSA，评估肾瘢痕；VUR患儿每1-2年复查VCUG（Ⅰ-Ⅱ级每2年，Ⅲ-Ⅴ级每年），观察反流是否消退或进展；合并肾瘢痕者需定期监测肾功能（Scr、肾小球滤过率）及血压，警惕慢性肾功能不全。五、特殊情况处理1.无症状菌尿（ASB）：仅推荐治疗以下情况：①年龄<5岁且合并VUR或尿路畸形；②接受尿路侵袭性操作前；③妊娠期（儿童期罕见）。2.真菌性UTI：多见于长期使用广谱抗生素或免疫缺陷患儿，尿培养提示白色念珠菌等真菌，可予氟