中国过敏性鼻炎诊疗指南（2025版）

中国过敏性鼻炎诊疗指南（2025版）过敏性鼻炎（AllergicRhinitis,AR）是机体接触变应原后，由IgE介导的鼻黏膜非感染性炎性疾病，以鼻痒、阵发性喷嚏、清水样涕和鼻塞为主要特征。我国流行病学调查显示，成人AR患病率已达17.6%，儿童患病率约15.7%，且呈逐年上升趋势，严重影响患者生活质量并可能诱发或加重哮喘、鼻息肉等合并症。规范诊疗需基于病理机制、临床特征及个体化需求，涵盖精准诊断、分层治疗及长期管理。一、病理机制与关键致病环节AR的发生是遗传与环境相互作用的结果。遗传易感性表现为Th2型免疫应答倾向，核心机制涉及变应原提呈、IgE生成及效应细胞激活的级联反应。1.变应原暴露与提呈：吸入性变应原（如尘螨、花粉、动物皮屑）经鼻腔黏膜接触后，被树突状细胞（DCs）摄取并加工为抗原肽，与MHCⅡ类分子结合后提呈给CD4⁺T细胞。2.Th2免疫偏移：在IL-4等细胞因子诱导下，初始T细胞分化为Th2细胞，分泌IL-4、IL-5、IL-13等关键因子。IL-4促进B细胞向浆细胞转化并分泌特异性IgE（sIgE）；IL-5激活嗜酸性粒细胞（EOS）并促进其存活；IL-13诱导鼻黏膜杯状细胞增生、黏液分泌增加及平滑肌收缩。3.IgE介导的效应阶段：sIgE与肥大细胞、嗜碱性粒细胞表面FcεRI结合，再次接触变应原时引发交联，导致细胞脱颗粒，释放组胺、白三烯、前列腺素等介质，引发速发相反应（喷嚏、清涕）；同时，EOS、Th2细胞等浸润引发迟发相反应（鼻塞、黏膜肿胀持续加重）。4.黏膜屏障功能异常：近年研究发现，鼻黏膜上皮细胞损伤是AR启动的重要诱因。环境刺激（如空气污染、变应原）可破坏上皮紧密连接（如闭合蛋白-1表达下降），导致变应原穿透增强；上皮细胞释放胸腺基质淋巴细胞生成素（TSLP）、IL-33等Alarmins，进一步激活DCs并促进Th2免疫应答，形成“屏障损伤-免疫激活-屏障进一步破坏”的恶性循环。5.神经-免疫交互作用：鼻黏膜感觉神经末梢表达TRPV1、TRPA1等伤害性受体，受组胺、前列腺素等介质刺激后释放P物质、神经激肽A等神经肽，不仅引发鼻痒、喷嚏等症状，还可促进血管扩张、黏膜水肿，加剧炎症反应。二、临床表现与分型分度AR临床表现具有特征性，需结合症状持续时间、严重程度及合并症进行综合评估。典型症状：-鼻痒（90%以上患者出现，儿童常表现为揉鼻、挖鼻）；-阵发性喷嚏（每次≥3个，晨起或接触变应原后明显）；-清水样涕（发作期量多，合并感染时可转为黏液脓性）；-鼻塞（程度不等，可单侧或双侧，夜间加重影响睡眠）。伴随症状：约40%患者合并眼痒、结膜充血（变应性结膜炎）；部分出现嗅觉减退（黏膜肿胀或嗅区炎症所致）；儿童患者因长期鼻塞可能继发腺样体肥大、睡眠打鼾，甚至影响颌面发育（“腺样体面容”）。分型：根据症状持续时间分为：-间歇性AR（症状＜4天/周或＜连续4周）；-持续性AR（症状≥4天/周且≥连续4周）。分度：根据症状对生活质量的影响分为：-轻度：症状轻微，不影响睡眠、日常活动及工作学习；-中-重度：症状明显，导致睡眠障碍、日常活动受限或学习/工作效率下降。需注意与非变应性鼻炎（如血管运动性鼻炎、药物性鼻炎）鉴别。后者无IgE介导机制，常表现为受温度、气味等刺激后发作，变应原检测阴性，鼻分泌物EOS计数正常。三、精准诊断流程诊断需结合病史、体格检查及辅助检查，核心目标是明确变应原类型及炎症状态。1.病史采集重点询问：-症状发作时间（如花粉症多春季或秋季发作）、诱因（接触宠物、尘螨环境后加重）；-变应原暴露史（家居环境、职业接触）；-家族史（父母或兄弟姐妹有无AR、哮喘病史）；-合并症（哮喘、湿疹、变应性结膜炎等）；-既往治疗史（药物种类、剂量、疗效及副作用）。2.体格检查鼻内镜或前鼻镜下可见：-鼻黏膜苍白、水肿（急性发作期）或淡紫色（慢性期）；-下鼻甲肿大，表面光滑，对1%麻黄碱收缩反应良好（与鼻息肉、鼻甲骨质增生鉴别）；-鼻腔内清水样分泌物，后鼻孔可见分泌物倒流（合并鼻后滴漏时）。3.辅助检查-变应原检测：为诊断金标准。-皮肤点刺试验（SPT）：操作简便、成本低，需在停用抗组胺药7天、糖皮质激素2周后进行。阳性标准为变应原风团直径≥3mm且大于生理盐水对照，组胺阳性对照（风团≥3mm）为试验有效。适用于5岁以上能配合的患者。-血清特异性IgE（sIgE）检测：不受抗组胺药影响，适用于皮肤反应性差（如严重湿疹）、5岁以下儿童或无法停用抗组胺药者。sIgE≥0.35kUA/L为阳性，数值越高提示过敏可能性越大。-必要时可行变应原鼻激发试验（如SPT与sIgE结果不一致时），但因操作复杂、有创，临床应用较少。-鼻分泌物EOS计数：取鼻道分泌物涂片，瑞氏染色后计数EOS比例＞5%提示Th2型炎症，支持AR诊断。-鼻功能评估：鼻塞严重者可行鼻阻力测定或鼻声反射检查，客观评估鼻腔通气状态；合并嗅觉障碍者需行嗅觉功能测试（如“Sniffin’Sticks”测试）。-影像学检查：鼻塞持续不缓解或怀疑合并鼻窦炎时，可行鼻窦CT，排除鼻息肉、鼻窦黏膜增厚或解剖异常（如鼻中隔偏曲）。四、分层治疗策略治疗目标为控制症状、改善生活质量、预防合并症（如哮喘），需遵循“环境控制-药物治疗-免疫治疗-手术治疗”的阶梯原则，强调个体化方案。1.环境控制是治疗基础，需根据变应原类型制定回避措施：-尘螨过敏：使用防螨床罩（孔径＜10μm），定期（每周1次）用55℃以上热水清洗床上用品；保持室内湿度＜50%（使用除湿机），减少地毯、毛绒玩具等积尘物品。-花粉过敏：花粉季关闭门窗，外出佩戴防花粉口罩（N95或更高等级）及护目镜；早晨5-10时花粉浓度最高，避免外出；回家后及时淋浴、更换衣物。-动物皮屑过敏：避免饲养宠物，已饲养者需将宠物限制在卧室以外区域，定期清洁宠物活动区域。2.药物治疗（1）鼻用糖皮质激素（INS）：为中-重度AR一线治疗药物，通过抑制炎症细胞活化、减少细胞因子释放，显著改善鼻塞、喷嚏、流涕等症状。推荐疗程：间歇性AR症状期使用2-4周；持续性AR至少4周，部分患者需长期（3-6个月）维持治疗。常见药物包括糠酸莫米松、丙酸氟替卡松、布地奈德等，儿童需选择年龄适用剂型（如≥2岁可用糠酸莫米松，≥6岁可用氟替卡松）。用药时注意正确姿势：头稍前倾，喷嘴指向鼻腔外侧壁（避免直对鼻中隔），每次喷药后轻轻吸气。（2）第二代口服H1抗组胺药：对鼻痒、喷嚏、流涕效果显著，对鼻塞作用较弱。起效快（1-2小时），适用于轻度AR或与INS联合治疗中-重度AR。推荐连续使用至症状控制后2周，避免间歇用药导致症状反复。常用药物如氯雷他定（10mg/日）、西替利嗪（10mg/日）、依巴斯汀（10mg/日），新型药物比拉斯汀（20mg/日）具有更高的H1受体选择性，无嗜睡副作用。（3）白三烯受体拮抗剂（LTRA）：通过阻断半胱氨酰白三烯（CysLTs）与受体结合，减轻鼻黏膜水肿及鼻塞症状，尤其适用于合并哮喘的AR患者（“同一气道，同一疾病”原则）。常用孟鲁司特（成人10mg/日，儿童4-5mg/日），需持续使用4周以上评估疗效。（4）抗IgE单抗（奥马珠单抗）：适用于中-重度持续性AR，常规药物治疗无效且血清总IgE（30-1500kU/L）升高者。通过结合游离IgE，降低FcεRI表达，减少肥大细胞活化。推荐剂量基于体重和总IgE水平（0.016mg/kg/[kU/L]），每2-4周皮下注射1次，疗程至少6个月。（5）鼻腔盐水冲洗：作为辅助治疗，通过机械清除变应原及分泌物，缓解鼻塞、鼻痒症状。推荐使用等渗或高渗（3%）盐水，每日1-2次，采用喷雾或冲洗器（避免压力过高导致中耳损伤）。3.免疫治疗是唯一可能改变AR自然病程的治疗方法，通过逐渐增加变应原剂量诱导免疫耐受，适用于：-明确单一或少数变应原致敏（如尘螨、花粉）；-药物治疗效果不佳或需长期用药；-合并哮喘且有发展为重症风险者。（1）皮下免疫治疗（SCIT）：从低剂量变应原提取物开始皮下注射，逐渐递增至维持剂量（通常3-6个月递增期，之后3-5年维持期）。疗效确切（有效率70-80%），但存在全身过敏反应风险（如荨麻疹、哮喘发作），需在具备急救条件的医疗机构进行，注射后观察30分钟。（2）舌下免疫治疗（SLIT）：变应原提取物滴于舌下含服，安全性高（全身反应率＜1%），适用于儿童及恐针患者。疗程与SCIT相似，有效率约60-70%。免疫治疗需在症状缓解期启动（如花粉症患者在非花粉季开始），治疗期间需继续使用控制药物（如INS）直至疗效显现（通常3-6个月后）。4.手术治疗严格限于药物及免疫治疗无效、合并结构性异常的患者，术式选择需谨慎：-下鼻甲成形术：适用于鼻甲黏膜增生肥厚、对缩血管剂无反应的持续性鼻塞患者，推荐黏膜下射频消融或等离子消融（保留黏膜完整性），避免鼻甲部分切除导致空鼻症。-鼻中隔矫正术：合并严重鼻中隔偏曲（影响鼻腔通气及药物分布）时，可在AR症状控制后手术。五、长期管理与随访AR为慢性疾病，需建立“医生-患者-家庭”协同管理模式，重点关注：1.患者教育通过图文手册、视频演示等方式教会患者：-正确使用鼻喷剂（如“三步骤”：清洁鼻腔→头稍前倾→喷嘴外偏）；-变应原回避技巧（如花粉季关窗、使用空气净化器）；-症状自我监测（记录每日症状评分[VAS]、用药情况及发作诱因）。2.随访评估初始治疗后2-4周首次随访，评估症状控制（VAS评分下降≥30%为有效）、药物副作用（如INS导致鼻出血需调整剂量或换用温和剂型）及依从性；稳定期每3-6个月随访1次，复查sIgE或鼻分泌物EOS计数（下降提示炎症控制），并根据病情调整治疗方案。3.合并症管理-AR合并哮喘：需耳鼻喉科与呼吸科联合管理，优先选择LTRA或抗IgE单抗（兼顾上下气道），定期评估肺功能（如FEV1）。-儿童AR：关注生长发育（长期使用INS需每6个月监测身高），合并腺样体肥大者需评估睡眠呼吸暂停风险（多导睡眠监测），必要时联合耳鼻喉科手术干预。4.特殊人群处理-妊娠期AR：首选鼻腔盐水冲洗及INS（布地奈德为B类药物，相对安全），口服H1