中国卵巢癌诊疗指南（2025版）

中国卵巢癌诊疗指南（2025版）卵巢癌是女性生殖系统常见恶性肿瘤，其发病率居妇科肿瘤第三位，但死亡率居首位，主要因早期症状隐匿、就诊时多为晚期且易复发。随着分子生物学研究进展及新型治疗手段的应用，卵巢癌诊疗已进入精准化、全程管理时代。本指南基于循证医学证据，结合中国人群特征及临床实践需求，对卵巢癌诊疗关键环节进行系统规范。一、诊断与评估（一）临床症状识别卵巢癌早期无特异性症状，约70%患者确诊时已属晚期。需重点关注以下“持续盆腔症状”：①每周至少出现≥12天的腹胀或腹部增大；②进食后早饱或食欲减退；③盆腔或腹部疼痛；④尿频或尿急。上述症状若持续≥2周且无明确消化道或泌尿系统疾病解释，需警惕卵巢癌可能。绝经后女性出现异常阴道出血（占10%-15%）或原有子宫肌瘤快速增大时，亦需纳入排查范围。（二）肿瘤标志物检测血清CA125是卵巢癌最常用的标志物，约80%上皮性卵巢癌患者升高（绝经前女性正常上限35U/ml，绝经后25U/ml），但需注意子宫内膜异位症、盆腔炎等良性疾病可能导致假阳性。HE4（人附睾蛋白4）与CA125联合检测可提高早期诊断效能（敏感性76.7%vs单独CA125的52.3%），尤其适用于绝经前女性及早期患者。联合检测ROMA（风险预测模型）评分可区分良恶性盆腔包块，绝经前≥12.9%、绝经后≥24.5%提示恶性可能。（三）影像学评估经阴道超声（TVUS）为首选初筛手段，重点观察肿块特征：①实性成分比例（>25%提示恶性）；②血流信号（低阻血流，RI<0.4）；③腹水存在。超声评分（如IOTA简单规则）可辅助判断：存在至少1项恶性特征（实性成分、不规则囊壁、腹水、双侧性）且无良性特征（纯囊性、单房、直径<10cm）时，恶性风险>75%。MRI对软组织分辨率高，适用于超声无法明确的复杂肿块（如囊实性、直径>10cm），可清晰显示病灶与周围组织浸润关系（如肠管、膀胱受累）。PET-CT主要用于评估远处转移（如肝实质、肺、腹膜后淋巴结）及复发灶定位，不推荐作为初诊常规检查。（四）病理诊断与分子分型组织学确诊是关键，推荐通过手术或腹腔镜获取标本（避免细针穿刺，以防种植转移）。病理报告需包含：①组织学类型（高级别浆液性癌占70%，其次为子宫内膜样癌、透明细胞癌、黏液性癌等）；②分化程度（G1-G3）；③分子特征（BRCA1/2突变状态、HRD（同源重组缺陷）评分、MSI（微卫星不稳定）/TMB（肿瘤突变负荷））。高级别浆液性癌需常规检测BRCA1/2胚系及体系突变（采用二代测序，覆盖全外显子及剪切区），同时检测HRD（通过基因组不稳定性评分，如MyriadmyChoiceCDx，HRD≥42为阳性）。透明细胞癌建议检测ARID1A突变，黏液性癌需排除胃肠道转移（检测CK20、CDX2）。二、分期标准采用国际妇产科联盟（FIGO）2023年更新分期，核心调整包括：①I期强调肿瘤局限于卵巢/输卵管，其中IA为单侧、包膜完整，IB为双侧、包膜完整，IC进一步分为IC1（手术中破裂）、IC2（术前包膜破裂或腹水/腹腔冲洗液阳性）、IC3（卵巢表面有肿瘤）；②II期为盆腔扩散（子宫、输卵管、其他盆腔器官）；③III期为腹腔转移（超出盆腔）或腹膜后淋巴结转移，其中IIIa为显微镜下腹腔转移，IIIb为肉眼转移≤2cm，IIIc为肉眼转移>2cm或区域淋巴结转移；④IV期为远处转移（肝实质、肺、脑、胸腔积液细胞学阳性等）。三、治疗原则（一）手术治疗1.初次手术目标：以达到R0切除（无肉眼残留病灶）为核心，手术质量直接影响预后（R0患者5年生存率较有残留者提高30%）。2.早期（I-II期）手术：全面分期手术是标准术式，包括：①留取腹腔冲洗液细胞学检查；②全子宫+双附件切除（年轻I期患者可保留对侧卵巢及子宫，但需满足：单侧肿瘤、高分化、无包膜破裂、腹腔冲洗液阴性、完成生育后需补切）；③大网膜切除（包括胃结肠韧带至横结肠下缘）；④盆腔及腹主动脉旁淋巴结清扫（至少获取10枚盆腔淋巴结及5枚腹主动脉旁淋巴结）；⑤可疑腹膜病灶活检（如膈肌、结肠旁沟、子宫直肠陷凹）。3.晚期（III-IV期）手术：肿瘤细胞减灭术需遵循“最大努力原则”，切除所有肉眼可见病灶。推荐由妇科肿瘤专科医生实施，联合脏器切除（如肠段、膀胱、脾脏）是达到R0的关键（肠转移患者行部分肠切除不增加围手术期风险）。对于无法直接手术的晚期患者（如大量腹水、广泛肠粘连、重要器官受累），推荐新辅助化疗（NACT）3-4疗程后行间隔减瘤术（IDS），可降低手术难度，提高R0率（NACT后R0率可达40%-60%vs直接手术的20%-30%）。（二）化学治疗1.一线化疗：TC方案（紫杉醇175mg/m²d1+卡铂AUC5-6d1，每3周1次）为标准方案。对于体力状态良好的晚期患者，推荐剂量密集型TC（紫杉醇80mg/m²d1、d8、d15+卡铂AUC6d1，每3周1次），可延长无进展生存期（PFS）3-4个月（尤其适用于HRD阴性患者）。2.新辅助化疗：首选TC方案，可联合贝伐珠单抗（15mg/kgd1，每3周1次）以提高肿瘤退缩率。需在化疗2-3疗程后评估疗效（CA125下降≥70%、病灶缩小≥30%为有效），无效者需及时调整方案。3.二线及以上化疗：根据无铂间期（PFI）选择方案：①铂敏感复发（PFI>6个月）：首选含铂双药（如TC、卡铂+吉西他滨），联合PARP抑制剂或贝伐珠单抗；②铂耐药复发（PFI≤6个月）：单药化疗（脂质体多柔比星40mg/m²q4w、拓扑替康1.25mg/m²d1-5q3w、吉西他滨1000mg/m²d1、d8q3w）或非铂双药（如多西他赛+吉西他滨），鼓励参加临床试验。（三）靶向治疗与维持治疗1.PARP抑制剂（PARPi）：-一线维持：无论BRCA状态，HRD阳性患者均推荐PARPi维持（证据等级1A）。BRCA突变患者（包括胚系/体系）首选奥拉帕利（300mgbid）或尼拉帕利（根据体重/血小板计数调整起始剂量：<77kg且血小板<150×10⁹/L者100mgqd，否则200mgqd）；HRD阳性/BRCA野生型患者推荐奥拉帕利联合贝伐珠单抗（数据支持OS获益）；HRD阴性患者需谨慎评估获益风险比。-二线维持：铂敏感复发患者，无论BRCA状态，均推荐PARPi维持（如奥拉帕利、尼拉帕利、卢卡帕利），可延长PFI10-15个月。2.抗血管生成药物：贝伐珠单抗可用于一线化疗联合（d1，15mg/kg）及后续维持（15mg/kgq3w，共15个月），尤其适用于HRD阴性或无法耐受PARPi的患者。3.免疫治疗：目前仅推荐用于MSI-H/dMMR或TMB-H的复发患者（如帕博利珠单抗200mgq3w），需通过NGS检测确认生物标志物。（四）支持治疗1.症状管理：腹水控制首选腹腔穿刺引流（每次≤3000ml，避免低血压），联合贝伐珠单抗（腹腔注射15mg/kg）或化疗（顺铂60-80mg/m²）可减少复发。疼痛管理遵循WHO三阶梯原则，中重度疼痛首选阿片类药物（如缓释吗啡），联合非甾体类抗炎药及神经病理性疼痛药物（如加巴喷丁）。2.营养支持：所有患者需在治疗前进行营养风险评估（NRS-2002），营养不良（BMI<18.5或6个月体重下降>10%）者需给予口服营养补充（ONS），严重者加用肠内/肠外营养。恶液质患者可短期使用甲地孕酮（160mgqd）改善食欲。3.血栓预防：晚期患者（KPS≤70）或术后卧床≥3天者，推荐低分子肝素（4000IUqd）预防静脉血栓栓塞（VTE），直至活动恢复。四、随访与复发管理（一）随访计划治疗结束后2年内每3个月随访1次，2-5年每6个月1次，5年后每年1次。随访内容包括：①症状评估（关注腹胀、腹痛、体重下降）；②血清CA125检测（动态监测，单次升高需2次确认）；③影像学检查（超声每6个月1次，CT/MRI每年1次，PET-CT仅用于CA125升高但影像学阴性者）；④生活质量评估（采用FACT-O量表）。（二）复发识别与处理CA125升高早于临床症状2-3个月，是复发的敏感指标（连续2次升高≥2倍正常上限或绝对值>35U/ml）。复发后需重新分期（重点评估胸腹腔、淋巴结及远处转移），并根据PFI制定方案：-铂敏感复发：优先再次肿瘤细胞减灭术（若R0可能）+含铂化疗+PARPi维持；-铂耐药复发：以靶向治疗（如PARPi、抗血管生成药物）或临床试验为主，避免重复铂类；-难治性复发（化疗期间进展）：推荐参加新型药物（如ADC药物、双特异性抗体）临床试验。五、分子分型与精准治疗不同组织学类型需差异化管理：-高级别浆液性癌：以BRCA/HRD为核心，PARPi是维持治疗基石；-透明细胞癌：对铂类敏感性较低，推荐TC方案联合贝伐珠单抗，术后可考虑抗血管生成药物维持；-子宫内膜样癌：需排除子宫内膜原发（检测ER/PR），治疗同浆液性癌；-黏液性癌：需与胃肠道转移鉴别（检测CK7/CK20），治疗参考结直肠癌方案（如FOLFOX）。六、多学科协作（MDT）模式建立由妇科肿瘤外科、肿瘤内科、病理科、影像科、营养