2026年护理文件书写题及答案

2026年护理文件书写题及答案一、体温单填写题（20分）患者张某，女，68岁，因“急性胆囊炎”于2026年3月15日10:00入院。入院时体温38.5℃（口温），脉搏98次/分，呼吸22次/分，血压145/85mmHg。入院后遵医嘱于12:00给予物理降温（温水擦浴），14:00复测体温37.8℃；16:00体温38.2℃，给予布洛芬混悬液10ml口服；18:00体温37.3℃。当日6:00-18:00摄入：早餐小米粥150ml、鸡蛋羹100g（按液体量折算为50ml），午餐面条200g（折算为100ml），温水400ml；静脉输入0.9%氯化钠500ml+头孢哌酮2g（9:00-11:00）、5%葡萄糖250ml+维生素C2g（14:00-15:00）。排出：尿量800ml（8:00）、600ml（14:00），大便1次（成形）。要求：根据以上信息，在体温单相应栏目中规范填写（需注明具体栏目名称及填写内容）。答案：1.入院时间：在“入院、手术、转科、死亡时间”栏内，于10:00处用蓝黑墨水笔竖写“入院”。2.体温（T）：口温栏内，10:00处画“●”（38.5℃）；14:00画“○”（37.8℃），与10:00体温用蓝线相连；16:00画“●”（38.2℃），与14:00用蓝线相连；18:00画“○”（37.3℃），与16:00用蓝线相连。物理降温后体温与降温前用红虚线相连（10:00至14:00）。3.脉搏（P）与呼吸（R）：脉搏栏10:00画“●”（98次/分），14:00、16:00、18:00分别测脉搏（假设为92次/分、95次/分、88次/分），用红点“●”标注，相邻脉搏用红线相连；呼吸栏10:00、14:00、16:00、18:00分别填写22、20、21、18次/分，用蓝笔填写（每小格填1次，相邻两次呼吸上下交错）。4.血压（BP）：在血压栏内，10:00填写“145/85”（mmHg），后续未测则空缺。5.出入量：入量：6:00-18:00总入量=早餐（150+50）+午餐（100）+温水400+静脉输液（500+250）=150+50=200；200+100=300；300+400=700；700+750=1450ml。在“入量”栏18:00处填写“1450”。出量：尿量800+600=1400ml，大便1次（不计入出量统计）。在“出量”栏18:00处填写“1400”。6.住院日数：3月15日为第1日，在“住院日数”栏第1格填写“1”，后续每日递增（本题仅涉及当日，故填“1”）。二、医嘱处理改错题（25分）某科室护士小王于2026年4月8日15:00接收如下医嘱（电子医嘱单截图），请指出其中存在的5处错误并说明正确做法：日期时间医嘱内容执行时间执行者签名停止时间停止者签名4.814:300.9%氯化钠250ml+注射用头孢曲松钠2givgttqd—小王（14:45）——4.814:35血常规+CRP即刻—小王（14:50）——4.815:00地西泮片5mgposos—小王（15:05）——4.815:10停0.9%氯化钠250ml+注射用头孢曲松钠2givgttqd15:10小王（15:10）—医生张某（15:10）答案：1.长期医嘱执行时间缺失：第一行“0.9%氯化钠+头孢曲松钠”为长期医嘱，电子医嘱单中“执行时间”栏应填写实际执行时间（14:45），而非空缺。2.即刻医嘱未标注“即刻”符号：第二行“血常规+CRP即刻”为临时医嘱，电子系统中需通过颜色或标识（如红色字体）区分“即刻”（st）与普通临时医嘱，截图未体现。3.sos医嘱执行后未标注“已执行”：第三行“地西泮片5mgposos”为临时备用医嘱（sos），仅在患者需要时执行，执行后应在“停止时间”栏填写执行时间（15:05）并标注“已执行”，避免重复执行。4.停止医嘱签名顺序错误：第四行停止长期医嘱时，应先由医生签署停止时间及签名（15:10张某），再由护士确认停止并签名（小王15:10），但截图中“停止者签名”为医生，“执行者签名”为护士，顺序颠倒。5.药物溶媒量未规范标注：第一行“0.9%氯化钠250ml”应规范书写为“0.9%氯化钠注射液250ml”，避免缩写歧义（如“氯化钠”可能被误解为浓氯化钠）。三、护理记录单（PIO模式）撰写题（30分）患者李某，男，52岁，因“突发胸痛3小时”急诊入院，诊断为“急性ST段抬高型心肌梗死”。入院时T36.8℃，P105次/分，R20次/分，BP130/80mmHg，神清，痛苦面容，诉“胸骨后压榨性疼痛，评分7分（NRS）”。遵医嘱予：①绝对卧床休息；②鼻导管吸氧4L/min；③吗啡3mgiv（10:00执行，10:15疼痛评分3分）；④阿司匹林300mg嚼服（10:20执行）；⑤急查心肌酶谱（10:30送检，报告未回）；⑥准备急诊PCI（预计12:00手术）。11:00巡视时患者诉“仍有胸闷，无胸痛”，P92次/分，BP125/75mmHg，氧饱和度97%（吸氧状态）。要求：根据以上信息，按PIO模式撰写10:00-11:00时段的护理记录。答案：P（问题）：急性疼痛（胸骨后压榨性疼痛）与心肌缺血缺氧有关（10:00）；潜在并发症：心律失常、心源性休克。I（措施）：10:00：协助患者绝对卧床，取平卧位，减少活动；鼻导管吸氧4L/min，保持呼吸道通畅。10:00：遵医嘱予吗啡3mg静脉注射（缓慢推注，5分钟内完成），观察用药反应。10:15：评估疼痛程度（NRS评分由7分降至3分），询问疼痛性质变化（仍为压榨性，范围未扩大）。10:20：协助患者嚼服阿司匹林300mg，观察有无恶心、呕吐等胃肠道反应（未出现）。10:30：采集静脉血送检心肌酶谱，标注“急查”并及时送检。10:40：与导管室核对手术时间（12:00），准备术前物品（患者身份标识、病历、抗凝药物），指导患者术前排空膀胱。11:00：巡视病房，评估患者主诉（胸闷，无胸痛）、生命体征（P92次/分，BP125/75mmHg，SpO₂97%），检查吸氧装置（通畅，流量4L/min）。O（结果）：10:15疼痛评分降至3分，11:00患者主诉胸闷可耐受，无胸痛加重；生命体征平稳，未出现心律失常（心电监护示窦性心律）或血压骤降（BP≥90/60mmHg）；阿司匹林服用后无不良反应；术前准备完成，患者情绪较前缓解（由痛苦面容转为平静）。四、手术护理记录单填写题（25分）患者陈某，女，45岁，“子宫肌瘤”拟行“腹腔镜下子宫切除术”。手术时间：14:00-17:30（麻醉开始13:50，结束17:40）。术中情况：全身麻醉，体位为头低足高位（15°）；使用器械包（普通腹腔镜包+特殊器械：超声刀、举宫器）；清点纱布10块、缝针5枚（1-0可吸收线）、吸引器管1根；术中出血200ml，输入悬浮红细胞2U（15:00-16:00）；静脉输入乳酸钠林格液1000ml（14:00-16:30）；尿量400ml（留置导尿）；患者右下肢外踝处皮肤受压（Ⅰ期压疮）。要求：填写手术护理记录单中“术中护理”关键栏目（需列出具体栏目及内容）。答案：1.患者信息：姓名陈某，年龄45岁，住院号XXX，手术名称“腹腔镜下子宫切除术”，手术日期2026年X月X日。2.麻醉信息：麻醉方式“全身麻醉”，麻醉开始时间13:50，结束时间17:40，麻醉医师姓名XXX。3.体位与皮肤：体位“头低足高位（15°）”，受压部位“右下肢外踝”，皮肤情况“Ⅰ期压疮（局部皮肤发红，未破损）”，采取措施“体位垫垫高外踝，每2小时调整体位（实际手术中因时间限制未调整，术后记录原因）”。4.器械与物品清点：术前清点：纱布10块、缝针5枚（1-0可吸收线）、吸引器管1根，记录“数目相符”。术中追加：无（或注明“未追加器械”）。术后清点：纱布10块、缝针5枚、吸引器管1根，记录“数目相符”。5.术中用药与输液：液体输入：乳酸钠林格液1000ml（14:00-16:30），悬浮红细胞2U（15:00-16:00），总入量1000+200（红细胞）=1200ml（注：悬浮红细胞2U约200ml）。特殊用药：无（或根据实际补充，如麻醉用药）。6.术中出血与引流：出血量：200ml（吸引器收集），未使用自体血回输。尿量：400ml（留置导尿，色清）。7.手术关键步骤配合：14:15：建立气腹（CO₂，压力12mmHg），协助术者置入腹腔镜。15:00：传递超声刀离断子宫血管，举宫器暴露术野。17:00：取出子宫（约10cm×8cm×6cm），送病理检查。8.护理关注点：低体温预防：使用保温毯（37℃），术中体温36.5℃（15:00测量）。并发症观察：未出现皮下气肿、高碳酸血症（呼气末CO₂分压38mmHg）。五、转科护理记录书写题（20分）患者王某，男，78岁，因“脑梗死（左侧大脑中动脉供血区）”收入神经内科，经治疗1周后病情稳定，需转至康复科继续治疗。转科时情况：神清，言语欠清（混合性失语），左侧肢体肌力3级（近端）、2级（远端），右侧肢体肌力5级；鼻饲饮食（能全力500mlq6h，每日总量2000ml），胃管在位通畅；留置导尿（尿量约1500ml/d，色清）；长期医嘱：阿司匹林100mgpoqd，阿托伐他汀20mgpoqn；近日未诉特殊不适，生命体征平稳（T36.7℃，P78次/分，R18次/分，BP130/75mmHg）。要求：撰写神经内科转出记录及康复科转入记录的核心内容（各150字左右）。答案：神经内科转出记录：患者王某，男，78岁，因“脑梗死（左侧大脑中动脉供血区）”于2026年5月1日入院，现病情稳定，转康复科继续治疗。转科时神清，混合性失语，左侧肢体近端肌力3级、远端2级，右侧肌力5级；鼻饲能全力500mlq6h（总量2000ml/d），胃管在位；留置导尿（尿量1500ml/d）；长期口服阿司匹林100mgqd、阿托伐他汀20mgqn。生命体征：T36.7℃，P78次/分，R18次/分，BP130/75mmHg。皮肤完整，无压疮；近3日未出现抽搐、呕吐。转科重点：言语及肢体功能康复训练，鼻饲及导尿护理连续性。康复科转入记录：患者王某，男，78岁，因“脑梗死恢复期”由神经内科转入。转入时神清，混合性失语，左侧肢体近端肌力3级、远端2级；鼻饲能全力500mlq6h（胃管在位），留置导尿（尿量1500ml/d）；长期用药：阿司匹林100mgqd、阿托伐他汀20mgqn。生命体征平稳。即刻评估：吞咽功能（鼻饲依赖）、言语功能（简单指令可执行）、肢体运动（左侧关节活动度正常，无挛缩）。拟于24小时内开展：①言语康复（单字训练）；②左侧肢体主被动训练（每日2次，每次30分钟）；③继续鼻饲及导尿护理（每4小时评估胃残余量，每周更换导尿管）。六、电子护理病历缺陷分析题（20分）某医院2026年第一季度电子护理病历质控中，抽取50份住院患者病历，发现以下共性问题：①32份病历“护理措施”栏仅写“按常规护理”，未具体描述；②18份病历“生命体征”录入时间与实际测量时间相差≥30分钟；③10份病历“过敏史”栏为“未提及”，但医嘱中有青霉素皮试阴性记录；④5份病历“手术患者交接记录”中“皮肤情况”栏空缺。要求：分析以上问题的潜在风险，并提出改进措施。答案：潜在风险：1.“护理措施”笼统：无法体现个体化护理，导致护理行为缺乏针对性（如糖尿病患者未记录饮食控制具体量），影响护理质量评价及责任追溯。2.生命体征录入延迟：可能掩盖病情变化（如术后患者血压骤降未及时发现），延误抢救时机。3.过敏史记录矛盾：易导致重复皮试或错误用药（如后续治疗中误判过敏风险），增加医疗纠纷隐患。4.皮肤情况记录空缺：无法明确手术前后皮肤损伤责任（如压疮是术前存在还是术中发生），引发护患争议。改进措施：1.规范护理术语：修订电子病历模板，“护理措施”栏增加下拉选项（如“糖尿病饮食：每日碳水化合物200g”“翻身q2h，左骶尾部垫软枕”），强制填写具体内容。2.优化时间校验功能：电子系统设置“生命体征录入时间”与“测量时间”偏差超过15分钟时弹出预警，未修改前无法保存。3.建立数据关联机制：过敏史栏自动抓取医嘱中的皮试结果（如“青霉素皮试阴性（2026-03-0510:00）”），避免人工漏填；若患者自述过敏，需同时记录“患者主诉青霉素过敏，未做皮试”。4.完善手术交接流程：手术护理记录单中“皮肤情况”栏设必填项（正常/Ⅰ期压疮/破损等），未填写时无法完成交接确认，同时拍摄皮肤照片上传电子病历（经患者同意）。七、新生儿护理记录书写题（25分）患儿，男，30分钟，G1P1，孕39⁺²周剖宫产出生，Apgar评分1分钟9分（肤色扣1分）、5分钟10分。出生体重3200g，身长50cm，头围34cm；全身皮肤红润（仅足底略紫），呼吸45次/分（规则），心率140次/分（有力），肌张力正常；母亲乙肝表面抗原（-），无传染病史。入室后予暖箱保暖（温度32℃，湿度55%），维生素K₁1mgim（0:30执行），首次母乳喂养（0:40，患儿吸吮有力，吞咽3次）。要求：按新生儿护理记录单规范填写出生后0-1小时内容（需包含一般情况、护理措施、评估结果）。答案：一般情况：出生时间：