中国肾上腺肿瘤诊疗指南（2025版）

中国肾上腺肿瘤诊疗指南（2025版）肾上腺肿瘤是发生于肾上腺皮质或髓质的肿瘤性病变，近年来随着影像学技术普及及健康体检广泛开展，临床检出率呈显著上升趋势。我国肾上腺肿瘤诊疗需结合流行病学特征、病理分型、功能状态及患者个体情况，制定规范化、个体化的全程管理方案。本指南基于最新循证医学证据及国内多中心临床实践，系统阐述肾上腺肿瘤的诊断、治疗及随访关键环节。一、流行病学与分类特征我国肾上腺肿瘤年发病率约为1.5-2.0/10万，其中肾上腺偶发瘤（incidentaladrenalmass）占临床检出病例的60%-70%，多见于40-60岁人群，女性略多于男性。肿瘤性质以良性为主（约85%），但需警惕恶性可能（肾上腺皮质癌占1%-3%）。根据功能状态，肾上腺肿瘤分为功能性与无功能性两大类：1.功能性肿瘤：约占40%-50%，因分泌过量激素引发典型临床综合征。主要包括：-原发性醛固酮增多症（PA）：占功能性肿瘤的30%-40%，由肾上腺皮质球状带腺瘤（APA）或增生（特发性醛固酮增多症，IHA）引起，以高血压、低血钾及肾素-血管紧张素系统抑制为特征；-库欣综合征（CS）：占15%-20%，源于皮质醇分泌过多，分为促肾上腺皮质激素（ACTH）依赖性（如垂体瘤）与非依赖性（如肾上腺腺瘤/癌），典型表现为向心性肥胖、紫纹、骨质疏松；-嗜铬细胞瘤/副神经节瘤（PCC/PGL）：占10%-15%，起源于肾上腺髓质（PCC）或交感副神经节（PGL），以阵发性或持续性高血压、头痛、心悸为特征，约10%为遗传性（如RET、VHL基因突变）；-其他罕见类型：如肾上腺性征异常综合征（分泌雄激素或雌激素）、皮质酮增多症等。2.无功能性肿瘤：约占50%-60%，无明显激素分泌相关症状，多因影像学检查偶然发现。需重点评估恶性风险，包括肿瘤大小（>4cm恶性风险显著升高）、形态（边界不清、分叶、坏死）及生长速度（3个月内体积增大>20%）。二、规范化诊断流程肾上腺肿瘤诊断需遵循“功能评估-定位定性-恶性风险分层”的三级评估体系，强调多模态检查的联合应用。（一）功能状态评估功能评估是决定后续治疗策略的核心环节，需在影像学检查前或同步完成，避免因肿瘤压迫或操作干扰激素分泌。1.原发性醛固酮增多症：-筛查：所有高血压合并低血钾、早发高血压（<40岁）、难治性高血压（≥3种降压药未达标）患者均应检测血浆醛固酮/肾素活性比值（ARR）。检测需在患者停用影响肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）药物（如利尿剂、ACEI/ARB）至少2周后进行，保持坐位30分钟后采血；-确诊：ARR升高者需行盐水负荷试验（静脉输注0.9%氯化钠2L，4小时后测醛固酮<10ng/dL可排除PA）或卡托普利抑制试验（口服卡托普利25-50mg，2小时后醛固酮抑制率<30%支持PA）；-分型：确诊PA后需通过肾上腺静脉采血（AVS）区分腺瘤（APA）与增生（IHA）。AVS技术要求高，需由经验丰富的介入科医师操作，成功率应≥90%，双侧肾上腺与下腔静脉皮质醇比值>3提示采血成功。2.库欣综合征：-筛查：推荐1mg过夜地塞米松抑制试验（DST），服药后次日8点血皮质醇>1.8μg/dL提示可能；24小时尿游离皮质醇（UFC）≥3倍正常上限或唾液皮质醇夜间≥145nmol/L支持诊断；-确诊：需行小剂量DST（2mg/d，48小时），服药后血皮质醇>1.8μg/dL可确诊CS；-分型：大剂量DST（8mg/d，48小时）若皮质醇抑制率>50%提示ACTH依赖性（垂体来源），否则为肾上腺来源；结合血浆ACTH水平（肾上腺源性ACTH降低，垂体源性升高）进一步明确。3.嗜铬细胞瘤/副神经节瘤：-筛查：阵发性或持续性高血压患者，或存在头痛、心悸、多汗“三联征”者，检测24小时尿游离儿茶酚胺（肾上腺素、去甲肾上腺素）及代谢产物（香草扁桃酸，VMA），或血浆游离甲氧基肾上腺素（MN）、甲氧基去甲肾上腺素（NMN）。后者敏感性更高（97%-99%），受药物干扰少（需停用α/β受体阻滞剂至少1周）；-定位：功能性PCC/PGL首选18F-氟代脱氧葡萄糖（FDG）PET-CT或131I-间碘苄胍（MIBG）显像，可同时评估转移灶；CT/MRI（T2加权像高信号）用于解剖定位。（二）影像学与病理诊断1.影像学检查：-超声：作为初筛手段，对>2cm肿瘤敏感性较高，但受肠气干扰明显；-CT：平扫+增强为首选。良性腺瘤平扫CT值多≤10HU（因富含脂质），增强后廓清率（10分钟廓清率>60%）可鉴别腺瘤与恶性肿瘤（CT值>10HU，增强后持续强化）；-MRI：T1加权像等信号、T2加权像低信号提示腺瘤；T2高信号、不均匀强化需警惕恶性或PCC/PGL；-核医学：18F-FDGPET-CT用于评估恶性肿瘤代谢活性及转移；MIBG显像对PCC/PGL特异性>95%。2.病理诊断：-细针穿刺（FNA）：仅用于无功能性肿瘤且需鉴别转移癌（如已知原发肿瘤病史）时，功能性肿瘤（尤其是PCC）穿刺可能诱发高血压危象，属禁忌；-术后病理：需明确组织学类型（皮质/髓质来源）、分化程度（肾上腺皮质癌采用Weiss评分，≥3分提示恶性）、Ki-67指数（>5%提示高增殖活性）及血管侵犯情况。三、个体化治疗策略治疗方案需综合肿瘤功能状态、良恶性、患者年龄及合并症制定，强调多学科协作（MDT）模式（内分泌科、泌尿外科、影像科、病理科参与）。（一）功能性肿瘤1.原发性醛固酮增多症：-APA：首选腹腔镜肾上腺腺瘤切除术（LA），术后90%患者血压改善，需监测血钾及肾素-醛固酮水平（术后1周、1个月、3个月）；-IHA：首选药物治疗，推荐盐皮质激素受体拮抗剂（螺内酯初始剂量25-50mg/d，最大200mg/d；依普利酮选择性更高，适用于男性乳房发育患者），联合降压药（钙通道阻滞剂、β受体阻滞剂，避免使用RAAS抑制剂）。2.库欣综合征：-肾上腺腺瘤：LA为金标准，术后需糖皮质激素替代（氢化可的松20-30mg/d，逐渐减量至停药，监测血皮质醇及ACTH水平）；-肾上腺皮质癌（ACC）：早期（I-II期）首选根治性切除术（开放手术，切缘阴性），术后辅助米托坦（初始1-2g/d，目标血药浓度14-20μg/mL）；晚期（III-IV期）采用米托坦联合化疗（如依托泊苷+阿霉素+顺铂，EIP方案）。3.嗜铬细胞瘤/副神经节瘤：-手术：所有功能性PCC/PGL均应手术切除。术前需充分α受体阻滞剂准备（酚苄明10mgbid，逐渐加量至血压<130/80mmHg，心率<90次/分，持续2-4周），联合β受体阻滞剂（仅用于控制心率，需在α阻滞充分后使用）；腹腔镜适用于肿瘤<6cm，开放手术用于>6cm、侵犯周围组织或恶性可能者；-恶性PCC/PGL：无法手术者采用131I-MIBG内照射（病灶摄取MIBG阳性者）、靶向治疗（如舒尼替尼、帕唑帕尼）或化疗（环磷酰胺+长春新碱+达卡巴嗪，CVD方案）。（二）无功能性肿瘤1.观察随访：肿瘤<4cm、CT值≤10HU、无生长（每6个月复查CT，1年后每年1次），且无恶性影像学特征（如分叶、坏死、淋巴结肿大）者，可定期随访；2.手术干预：肿瘤≥4cm、生长速度>0.5cm/年、CT值>10HU或存在恶性影像学特征（如强化后廓清率<60%），建议手术切除（LA为主，开放手术用于>6cm或可疑恶性）。（三）特殊人群管理1.儿童肾上腺肿瘤：以恶性为主（ACC占50%以上），需结合年龄（<5岁多见）、激素水平（性早熟常见）及基因检测（如TP53突变）制定方案，手术强调完整切除，术后辅助化疗（米托坦+EIP方案）；2.妊娠合并肾上腺肿瘤：功能性肿瘤（如PA、CS）需药物控制（螺内酯、氢化可的松），避免手术（孕早期流产风险高，孕晚期可在34周后择期手术）；无功能性肿瘤<6cm者可密切随访至分娩后。四、全程随访与预后评估随访目的在于监测肿瘤复发、激素水平异常及远期并发症（如高血压、骨质疏松），需根据肿瘤类型制定个性化方案：-良性功能性肿瘤（APA、肾上腺腺瘤）：术后1个月、3个月、6个月检测激素水平（醛固酮、皮质醇），血压控制情况；每年复查肾上腺CT，持续5年；-嗜铬细胞瘤/副神经节瘤：术后每年检测尿MN/NMN（持续10年，遗传性患者终身随访），每2年复查腹部CT/MRI；-肾上腺皮质癌：术后每3-6个月复查CT/MRI（胸部+腹部）、血皮质醇及肿瘤标志物（如IGF-2），持续5年；米托坦治疗者需监测血药浓度及肝功能；-无功能性肿瘤术后：每6个月复查CT，1年后每年1次，持续3年，警惕复发或新发肿瘤。五、质量控制与技术推广为保障诊疗规范性，需建立以下质量控制指标：-功能评估完成率≥95%（所有肾上腺肿瘤患者需行激素检测）；-AVS操作