脊髓损伤截瘫患者膀胱功能训练护理查房

脊髓损伤截瘫患者膀胱功能训练护理查房一、前言脊髓损伤（SpinalCordInjury,SCI）是一种致残率极高的神经系统创伤，常导致损伤平面以下运动、感觉及自主神经功能完全或部分丧失。其中，神经源性膀胱是SCI患者最常见且后果最严重的并发症之一——据《脊髓损伤神经源性膀胱护理指南》数据显示，约80%的截瘫患者会出现膀胱功能障碍，表现为尿潴留、尿失禁或排尿困难。这些问题不仅严重影响患者的生活质量（如需要长期留置导尿管、无法自主控制排尿），还可能引发尿路感染、膀胱结石、肾积水等致命并发症（有研究指出，神经源性膀胱患者的肾功能衰竭发生率是普通人群的15倍）。作为临床护理人员，我们深知：膀胱功能训练是改善神经源性膀胱患者预后的核心环节。它不仅能帮助患者重建排尿反射、恢复自主排尿能力，更能让患者重拾“掌控身体”的信心，回归社会。为了规范护理操作、分享实践经验，我们针对一例胸10脊髓损伤截瘫合并弛缓性神经源性膀胱的患者展开护理查房，现将全过程总结如下，希望为临床护理提供可复制的参考。二、病例介绍患者张某，男性，35岁，某互联网公司产品经理，因“车祸致双下肢无力、大小便失禁1周”于某年xx月xx日入院。（一）受伤与入院经过患者1周前骑电动车时与小轿车相撞，当即感到胸背部“像被重物砸了一下”，随后双下肢失去知觉，无法站立，同时出现小便不能自主排出（膀胱憋胀但无尿意）、大便干结（3天未排）。急诊送入当地医院，行胸腰椎CT提示：胸10椎体压缩性骨折（压缩程度约50%），骨折块向后突入椎管，压迫脊髓；MRI示：胸10段脊髓信号异常（T2WI高信号），提示脊髓挫伤。当地医院予留置导尿管、脱水消肿（甘露醇）、营养神经（甲钴胺）等治疗后，转至我院脊柱外科进一步手术。（二）入院时情况入院时，患者神志清楚，精神萎靡，诉胸背部持续隐痛（VAS评分4分），双下肢完全无法活动，足部冰凉，无自主排尿及排便感。生命体征：体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸18次/分，血压125/78mmHg。专科检查：

-脊柱与神经：胸10棘突及两侧肌肉压痛明显，双下肢肌力0级，肌张力减低，膝腱反射、跟腱反射消失，病理征未引出；

-感觉功能：胸10平面以下感觉减退，双足部无刺痛感，鞍区（会阴部及肛周）皮肤麻木（“像被打了麻药”）；

-膀胱功能：膀胱区膨隆（耻骨上可触及拳头大小包块），叩诊呈浊音，导尿管引流通畅，尿液呈淡黄色（无浑浊、血尿）。（三）治疗经过入院第2天，患者在全麻下行“胸10椎体骨折复位内固定+脊髓减压术”，手术顺利（骨折复位良好，脊髓压迫解除）。术后予：

-药物治疗：头孢呋辛（预防感染）、七叶皂苷钠（脱水）、鼠神经生长因子（营养神经）；

-康复训练：肢体被动活动（每日2次，每次30分钟）、电疗（低频脉冲刺激下肢肌肉，预防萎缩）；

-膀胱准备：术后第5天开始夹闭导尿管，每2小时放尿一次，观察尿意感知。（四）当前状态（入院第10天）患者生命体征稳定，饮食可（每日进食约1500kcal，以高蛋白、高纤维食物为主），睡眠欠佳（每晚入睡约4小时，因“担心尿管问题”易醒）；双下肢肌力较前恢复（左下肢1级，右下肢1级，可做轻微肌肉收缩）；膀胱功能方面：

-导尿管仍留置，夹闭状态下每2小时放尿一次，每次尿量约200-250ml；

-无主动尿意，需护士询问“有没有想尿的感觉”，患者常回答“没感觉，就是肚子有点胀”；

-尝试自主排尿时，需用双手按压下腹部（Crede手法）才能排出约30-50ml尿液，尿线细弱；

-残余尿量（B超）约280ml（正常＜50ml）。心理上，患者焦虑明显，反复询问“我什么时候能拔尿管？”“以后会不会一直尿不出来？”；家属（妻子）因缺乏护理知识，也表现出紧张：“我们在家不敢碰尿管，怕弄疼他。”三、护理评估护理评估是制定个性化方案的基础，我们从一般情况、专科功能、心理状态、社会支持四个维度展开，确保信息全面。（一）一般情况评估患者体型中等（体重65kg），入院以来体重无下降；生命体征稳定（体温36.2-36.8℃，脉搏78-90次/分）；饮食以米饭、瘦肉、蔬菜为主，每日饮水约1200ml（因“怕尿多麻烦”不敢多喝水）；睡眠质量差（每晚醒3-4次）；大便每3天1次，需开塞露辅助（无便血）。（二）专科功能评估（膀胱与神经）膀胱功能：尿意感知：无主动尿意，夹闭2小时后仅感“肚子胀”，无法区分“饥饿”与“尿意”；

膀胱容量：触诊耻骨上膀胱区，夹闭2小时后膨隆（拳头大小），按压时无疼痛；

排尿能力：自主排尿量约30-50ml/次，需依赖Crede手法；

尿流动力学：逼尿肌无反射（弛缓性神经源性膀胱），最大逼尿肌压力15cmH₂O（正常＞40cmH₂O）。神经功能：运动：双下肢肌力1级（可收缩肌肉，但无法带动关节）；

感觉：胸10平面以下感觉减退，双足部可感知轻微刺痛（较入院时改善）；

反射：膝腱、跟腱反射未引出，病理征阴性。（三）心理状态评估采用焦虑自评量表（SAS）评分58分（中度焦虑）。患者表现为：

-情绪低落，常沉默不语，盯着导尿管发呆；

-对康复缺乏信心：“我现在连尿都控制不了，还怎么工作？”；

-敏感：听到“尿管”“尿潴留”等词会皱眉。家属（妻子）同样焦虑：“我们不知道怎么帮他训练，怕做错了加重病情。”（四）社会支持评估患者已婚（妻子为全职主妇），育有1子（5岁），父母退休，家庭经济状况良好（有社保及商业保险）。家属照顾周到，但缺乏神经源性膀胱护理知识；单位同事曾探望，给予心理支持，但患者因“怕麻烦别人”不愿多联系。四、护理诊断结合NANDA-I标准，我们提出以下主要护理诊断：

1.尿潴留：与脊髓损伤导致膀胱逼尿肌无反射、排尿通路中断有关；

2.排尿形态异常：与神经源性膀胱（弛缓性）导致自主排尿能力丧失有关；

3.焦虑：与担心膀胱功能恢复不良、影响生活质量有关；

4.知识缺乏：缺乏神经源性膀胱护理及膀胱功能训练知识（如导尿管夹闭、残余尿量监测）；

5.有尿路感染的危险：与长期留置导尿管、膀胱排空不全有关；

6.睡眠型态紊乱：与焦虑、膀胱不适有关；

7.便秘：与脊髓损伤导致肠道蠕动减慢有关（便秘会增加腹压，压迫膀胱）。五、护理目标与措施我们遵循“循序渐进、多学科协作”原则，制定短期（1周）与长期（1-3个月）目标，并对应具体措施。（一）护理目标短期目标（入院第10-17天）：患者能感知轻微尿意（夹闭3小时后有胀感）；

残余尿量降至200ml以下；

患者及家属掌握导尿管夹闭、Crede手法、盆底肌训练技巧；

焦虑评分降至50分以下（轻度）；

无尿路感染发生。长期目标（1-3个月）：患者能自主排尿，残余尿量＜100ml，拔除导尿管；

家属能独立完成间歇性导尿；

患者焦虑缓解，能以积极心态面对疾病。（二）具体护理措施1.尿潴留与排尿形态异常的护理（核心）（1）导尿管夹闭训练——重建排尿反射

导尿管夹闭是恢复膀胱功能的基础，目的是模拟正常排尿周期（膀胱充盈→刺激神经→产生尿意→排尿），促进逼尿肌功能恢复。我们采用“循序渐进”方案：

-初始阶段（第10-12天）：每2小时夹闭一次，放尿时记录“尿量、患者感受”；

-调整阶段（第13-15天）：若患者能感知“肚子胀”，延长夹闭时间至3小时；

-强化阶段（第16-17天）：若患者能主动说“想尿”，尝试“按需放尿”（有尿意时再放）。操作细节：

-夹闭前用温水清洗尿道口（每日2次），保持清洁；

-夹子固定在大腿内侧（避免牵拉尿管）；

-放尿时缓慢打开夹子，询问患者“舒服点没？”。效果：第12天，患者夹闭3小时后主动说“肚子有点胀，想尿”，放尿约250ml，残余尿量降至220ml。（2）Crede手法——辅助膀胱排空

Crede手法是通过外部按压腹部，辅助逼尿肌收缩，适用于弛缓性神经源性膀胱。操作要点：

-时机：放尿前10分钟或患者有尿意时；

-方法：护士双手重叠（左手在下），置于耻骨上膀胱区（肚脐下2横指），顺时针环形按摩（力度由轻到重，以患者能耐受为准），每次5-10分钟；

-教家属：护士示范3次，让家属模拟操作，指导“像揉面团一样，不要压狠了”。效果：第14天，家属能独立完成按摩，患者说“按摩后尿得更多了”（每次排出约80ml）。（3）盆底肌训练（凯格尔运动）——增强肌肉协调性

盆底肌训练能强化逼尿肌与括约肌的收缩能力，我们采用“生物反馈+主动收缩”：

-生物反馈治疗：用盆底肌生物反馈仪（电极贴肛门周围），通过屏幕显示肌肉收缩强度，指导患者“收缩肛门，保持10秒，放松10秒”，每次20分钟，每日1次；

-主动训练：指导患者在清醒时（如吃饭、刷牙）自主收缩，每次10组（每组10次），每日3次。效果：第15天，患者说“收缩肛门时，下面有点紧”，生物反馈仪显示收缩强度从10μV升至25μV。（4）间歇性导尿——替代留置尿管

间歇性导尿是神经源性膀胱的“金标准”，能减少感染风险。我们计划在残余尿量＜150ml时开始：

-准备：向患者及家属讲解“导尿是暂时的，能让膀胱休息”；

-操作步骤：洗手→润滑导尿管→插入（男性20-22cm，女性4-6cm）→放尿→拔出→清洁尿道口。

-预演：护士示范1次，让患者用模型练习，消除“怕疼”的恐惧。2.焦虑的护理——心理支持（1）倾听与共情：每日安排10分钟“专属时间”，坐在患者床边听他倾诉：“我知道带尿管很麻烦，换我也会难受”；用具体案例鼓励：“上次有个胸10损伤的患者，训练3个月后能自己排尿，还能接孩子放学”。（2）认知重构：纠正“灾难化思维”——患者说“我以后都要带尿管”，护士回应：“现在是暂时的，等残余尿量降下来就能拔了，你已经进步很多了（能感知尿意）”。（3）放松训练：教患者“深呼吸法”（吸气4秒→屏息2秒→呼气6秒），每晚睡前播放轻音乐（流水声），帮助入睡。效果：第17天，患者SAS评分降至45分（轻度焦虑），说“我没那么怕了，有你们帮我”。3.知识缺乏的护理——个性化指导我们采用“分阶段、一对一”方式，根据接受能力讲解：

-基础认知：用“电话线断了”比喻脊髓损伤——“大脑指挥不了膀胱，所以尿不出来，训练就是重新接电话线”；

-操作技能：用示意图讲导尿管夹闭（“夹闭让膀胱像气球一样装满，锻炼肌肉”），用模型演示Crede手法；

-手册发放：制作《神经源性膀胱护理手册》（图文并茂），包含“训练时间表”“手法步骤图”，让家属随时查。4.尿路感染的预防尿道口护理：每日用0.02%碘伏消毒2次（早晚各1次），范围包括尿道口周围10cm、尿管近端5cm；

尿管管理：每周更换1次尿管（硅胶材质），避免打折、扭曲；

尿液监测：每日观察尿液颜色（淡黄色正常）、气味（无异味），每周查1次尿常规；

饮水指导：鼓励患者多喝水（每日1500-2000ml），“多喝水能冲掉细菌”。效果：入院以来，患者尿常规正常，无感染。5.睡眠与便秘的护理睡眠：保持病房安静（夜间关大灯、手机调震动），睡前温水泡脚（15分钟），必要时予唑吡坦（5mg）；

便秘：增加高纤维食物（芹菜、香蕉），每日按摩腹部10分钟（顺时针），遵医嘱予乳果糖（10ml/日）。效果：第14天，患者睡眠时长延长至6小时，大便每日1次（无需开塞露）。六、并发症的观察及护理神经源性膀胱患者常见并发症包括尿路感染、膀胱结石、肾积水、尿道损伤，需重点观察：（一）尿路感染观察要点：发热（＞37.5℃）、尿道口红肿、尿液浑浊/有异味。

护理措施：留尿培养→用敏感抗生素→增加饮水→加强尿道口护理→暂停训练（待感染控制）。（二）膀胱结石观察要点：下腹部剧烈疼痛、血尿、尿中带沙粒。

护理措施：解痉止痛（山莨菪碱）→增加饮水→膀胱镜碎石→避免高钙食物（牛奶、菠菜）。（三）肾积水观察要点：腰痛、B超提示肾盂分离（＞10mm）、残余尿量＞300ml。

护理措施：留置导尿→监测肾功能→增加导尿次数→定期复查B超。（四）尿道损伤观察要点：插入尿管时阻力大、血尿、尿道口血性分泌物。

护理措施：立即拔出尿管→观察出血量→改用细尿管→操作前解释（减少紧张）。七、健康教育健康教育是长期维持膀胱功能的关键，需覆盖患者、家属、照护者：（一）日常护理饮水：每日2000-2500ml，分多次喝（每小时100ml），避免咖啡、浓茶；

清洁：每日用温水洗会阴部2次，穿棉质内裤；

活动：避免久坐（每1小时起身5分钟），防止压迫膀胱。（二）训练指导导尿管夹闭：出院后继续夹闭，每2-3小时放尿，根据尿意调整；

Crede手法：每日3次，每次5-10分钟，力度适中；

盆底肌训练：每日3组（每组10次），保持10秒；

残余尿量：每周测1次（B超或导尿），超过150ml联系医生。（三）应急处理尿潴留：立即按摩膀胱或导尿，无效去医院；

尿路感染：多喝水→查尿常规→用抗生素；

尿管脱出：用纱布覆盖尿道口→立即去医院（别自行插入）。（四）心理支持患者：参加截瘫互助群（如“脊髓损伤康复圈”），培养兴趣（书法、听音乐）；

家属：多倾听，避免说“别矫情”，一起制定“康复计划”（如“这个月目标残余尿量150ml”）；

社会：鼓励回归社会（线上工作、志愿者），“你还是能做贡献的”。八、总结通过本次护理查房，我们系统梳理了脊髓损伤截瘫患者膀胱功能训练的全流程——从评估到诊断，从措施到并发症预防，每一步都紧扣“人性化”与“专业性”。针对本例患者，我们采用“导尿管夹闭+Crede手法+盆底肌训练+间歇性导尿”的综合方案，结合心理护理与家属指导，取得了显著效果：

-短期（1周）：患者能感知尿意，残余尿量180ml，焦虑减轻，家属掌握操作；

-中期（1个月）：患者能自主排尿（100-150ml/次