病历书写规范考试试题答案

病历书写规范考试试题答案一、单项选择题（每题1分，共20分）1.下列哪项不属于病历书写的基本要求？A.客观B.真实C.准确D.迅速E.及时答案：D2.根据《病历书写基本规范》，入院记录应当在患者入院后多长时间内完成？A.8小时B.12小时C.24小时D.48小时E.72小时答案：C3.首次病程记录应当在患者入院后多长时间内完成？A.2小时B.6小时C.8小时D.12小时E.24小时答案：C4.日常病程记录对病危患者应当至少多长时间记录一次？A.随时记录B.每天1次C.每天2次D.每天4次答案：A5.日常病程记录对病重患者，至少多长时间记录一次？A.1天B.2天C.3天D.4天答案：B6.对病情稳定的患者，至少多长时间记录一次病程记录？A.1天B.2天C.3天D.5天答案：C7.主治医师首次查房记录应当于患者入院后多长时间内完成？A.24小时B.48小时C.72小时D.96小时答案：B8.关于病历书写中“时间”的表述，下列哪项是正确的？A.一律使用12小时制B.一律使用24小时制C.主诉和现病史使用12小时制，其余使用24小时制D.医嘱使用24小时制，其余使用12小时制答案：B9.病历书写过程中出现错字时，正确的处理方式是？A.用涂改液覆盖B.用刀片刮除C.用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，注明修改时间，修改人签名D.重新抄写整页答案：C10.下列哪项内容不应出现在“主诉”中？A.症状B.体征C.持续时间D.初步诊断E.部位答案：D11.患者因转移性右下腹痛2天入院，初步诊断为“急性阑尾炎”。其“主诉”应书写为？A.急性阑尾炎2天B.转移性右下腹痛2天C.腹痛2天，诊断急性阑尾炎D.右下腹痛2天答案：B12.关于“现病史”的书写，下列哪项是错误的？A.应围绕主诉进行描写B.应记录发病情况、主要症状特点及其发展变化情况C.应记录发病以来的一般情况，如精神、食欲、睡眠、大小便等D.应记录与本次疾病虽无紧密关系，但仍需治疗的其他疾病情况答案：D13.下列哪项是“既往史”的内容？A.传染病史B.手术外伤史C.预防接种史D.输血史E.以上都是答案：E14.关于“体格检查”的书写，下列错误的是？A.应当按照系统顺序进行书写B.生命体征应记录在一般情况项目下C.阳性体征和有鉴别意义的阴性体征均应详细记录D.专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况E.可以写为“体格检查同前”答案：E15.抢救记录应在抢救结束后多长时间内据实补记？A.2小时B.4小时C.6小时D.8小时答案：C16.下列哪项不是“出院记录”中必须包含的内容？A.主诉、入院情况B.入院诊断C.诊疗经过D.出院诊断E.患者家属意见答案：E17.关于医嘱的书写，下列哪项是正确的？A.每项医嘱应当只包含一个内容B.医嘱可以用“按原医嘱执行”、“自备药”等模糊字句C.一般情况下，医师不得下达口头医嘱D.临时备用医嘱（SOS）在24小时内有效答案：C18.手术记录应当在术后多长时间内完成？A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C19.下列哪种情况需要在病程记录中书写“阶段小结”？A.住院时间超过1周B.住院时间超过2周C.住院时间超过1个月D.病情发生重大变化时答案：C20.死亡记录应在患者死亡后多长时间内完成？A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C二、多项选择题（每题2分，共20分，多选、少选、错选均不得分）1.下列哪些属于病历书写的基本原则？A.客观B.真实C.准确D.及时E.完整F.规范答案：A,B,C,D,E,F2.下列哪些人员有资质书写入院记录？A.实习医师B.试用期医务人员C.取得执业医师资格并注册的执业医师D.进修医师（经医疗机构批准）答案：C,D3.下列关于“主诉”的书写要求，正确的是？A.简明扼要，一般不超过20个字B.能导出第一诊断C.主要症状或体征加持续时间D.可以使用诊断名称E.可以使用非规范的缩写答案：A,B,C4.“现病史”主要包括以下哪些内容？A.发病情况：发病时间、地点、起病缓急、可能原因或诱因B.主要症状特点及其发展变化情况C.伴随症状D.发病以来诊治经过及结果E.发病以来一般情况（精神、食欲、睡眠、大小便、体重等）F.与本次疾病虽无紧密关系，但仍需治疗的其他疾病情况答案：A,B,C,D,E5.“既往史”应包括下列哪些内容？A.既往一般健康状况B.疾病史（包括传染病史）C.手术外伤史D.输血史E.食物或药物过敏史答案：A,B,C,D,E6.下列关于“病程记录”的说法，正确的是？A.病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录B.内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见等C.上级医师审核病程记录后，必须签名D.常规的化验检查结果，如无特殊意义，可以不记录E.更改医嘱时，无需在病程记录中说明理由答案：A,B,C7.下列关于“知情同意书”的说法，正确的是？A.为患者施行特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等，必须获得患者的书面同意B.患者不具备完全民事行为能力时，应由其法定代理人签字C.为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字D.知情同意书的内容应包括医疗风险、替代医疗方案等E.因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，可以不告知患者，直接由其近亲属签署答案：A,B,C,D8.下列哪些属于“病历”的范畴？A.门（急）诊病历B.入院记录C.病程记录D.医嘱单E.护理记录F.体温单G.医学影像检查资料H.手术同意书答案：A,B,C,D,E,F,G,H9.关于病历的修改，下列哪些是正确的？A.书写过程中出现错字时，应用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，注明修改时间，修改人签名B.上级医务人员可以修改下级医务人员书写的病历C.修改应保持原记录清晰可辨D.修改应使用不同颜色的墨水，以示区别E.对计算机打印的病历，修改后应重新打印答案：A,B,C10.下列哪些情况下需要书写“抢救记录”？A.患者病情危重，采取抢救措施时B.患者病情突然变化，采取紧急措施时C.所有死亡病例D.所有手术病例答案：A,B三、填空题（每空1分，共15分）1.病历书写应当使用（中文）和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用（外文）。2.病历书写应规范使用（医学用语），文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，（标点符号）正确。3.病历书写过程中出现错字时，应当用（双线）划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人（签名）。4.入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后（24）小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者（出院）后24小时内完成。5.首次病程记录是指患者入院后由（经治医师）或（值班医师）书写的第一次病程记录，应当在患者入院（8）小时内完成。6.日常病程记录由（经治医师）书写，也可以由（实习医务人员）或（试用期医务人员）书写，但应有经治医师签名。7.主治医师首次查房记录应当于患者入院（48）小时内完成。8.手术安全核查记录需有（手术医师）、（麻醉医师）和（巡回护士）三方核对、确认并签字。9.医嘱内容及起始、停止时间应当由（医师）书写。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用（红色墨水）标注“取消”字样并签名。四、简答题（每题5分，共25分）1.简述病历书写的“客观、真实、准确、及时、完整、规范”十二字原则。答案：客观：指记录的内容是医务人员通过询问、观察、查体、辅助检查等获得的客观信息，而非主观臆断。真实：指记录的内容必须反映患者的真实情况，不能虚构、伪造或隐瞒。准确：指记录的内容，特别是数据、诊断、治疗措施等，必须准确无误，用词严谨。及时：指各项记录必须在规定的时间内完成，如入院记录24小时内，首次病程记录8小时内，抢救记录6小时内补记等。完整：指病历的各项内容必须齐全，不能缺项、漏项，病程记录应保持连续性。规范：指病历的格式、用语、书写方式等必须符合国家卫生行政部门和医疗机构制定的规范要求。2.简述“主诉”的书写要求。答案：主诉是指促使患者本次就诊的主要症状（或体征）及持续时间。书写要求包括：（1）简明扼要，一般不超过20个字。（2）应能导致第一诊断。（3）使用症状或体征名称，避免使用诊断名称。如“反复上腹痛3年，黑便1天”，不能写为“消化性溃疡并出血3年”。（4）若主要症状不止一项，则按发生先后顺序排列。（5）时间应精确，避免使用“数天”、“多年”等模糊词汇。3.现病史中“发病以来一般情况”应记录哪些内容？答案：应记录患者发病以来的精神、食欲、睡眠、大小便、体重变化等基本情况。这些内容对于评估患者的全身状况、病情严重程度及预后有重要参考价值。例如：精神、食欲、睡眠可反映患者的全身消耗和恢复情况；大小便情况可能与消化系统、泌尿系统疾病直接相关，或反映其他疾病的伴随症状；体重变化是评估营养状况和某些疾病（如肿瘤、结核、甲亢）病情变化的重要指标。4.简述“日常病程记录”应包括的主要内容。答案：（1）患者当前自觉症状、情绪、心理状态，饮食、睡眠、大小便等一般情况。（2）病情变化，新症状、体征的出现、变化或消失。（3）对患者及家属告知的重要事项、告知内容及患方意见。（4）重要的辅助检查结果及临床意义分析。（5）所采取的治疗措施及理由，治疗的效果和反应。（6）更改医嘱的理由。（7）上级医师查房意见、会诊意见及执行情况。（8）疑难病例讨论记录、交接班记录、转科记录等。（9）其他需要记录的情况。5.简述抢救记录的书写要点。答案：（1）记录时间应精确到分钟。（2）记录内容包括：病情变化情况（时间、表现）、抢救开始时间、抢救措施（用药名称、剂量、给药途径、其他措施等）、抢救效果、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务。（3）记录抢救过程中患者或其家属的意愿及告知情况。（4）抢救记录应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明补记时间。五、案例分析题（每题10分，共20分）案例一：患者张某，男，65岁，因“突发胸痛、胸闷3小时”于2023年10月26日20:15急诊入院。患者于3小时前无明显诱因突发心前区压榨性疼痛，伴胸闷、大汗、濒死感，持续不缓解。既往有“高血压”病史10年，血压控制不详。入院查体：T36.5℃，P110次/分，R24次/分，BP85/50mmHg。神志清楚，痛苦面容，口唇无紫绀。双肺底可闻及少量湿性啰音。心界不大，心率110次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。急诊心电图示：V1-V5导联ST段弓背向上抬高。初步诊断：急性广泛前壁心肌梗死，心源性休克？入院后立即给予吸氧、心电监护、建立静脉通道，并予阿司匹林300mg嚼服，氯吡格雷300mg口服，吗啡3mg静推。同时紧急请心内科会诊，建议行急诊冠状动脉介入治疗（PCI）。与患者家属沟通后，家属同意手术。患者于21:00被送入导管室。问题：1.请根据上述案例，为该患者书写一份规范的“首次病程记录”（要求包含病例特点、拟诊讨论、诊疗计划）。2.该患者需要签署哪些重要的知情同意文书？答案：1.首次病程记录记录时间：2023-10-2620:45病例特点：（1）老年男性，急性起病。（2）主要症状：突发心前区压榨性疼痛伴胸闷、大汗、濒死感3小时，持续不缓解。（3）既往史：“高血压”病史10年。（4）体格检查：BP85/50mmHg，P110次/分。痛苦面容。双肺底少量湿性啰音。心率110次/分，律齐，心音低钝。（5）辅助检查：急诊心电图示V1-V5导联ST段弓背向上抬高。拟诊讨论：初步诊断：急性广泛前壁心肌梗死，心源性休克？诊断依据：①典型症状：突发持续性胸痛伴濒死感；②特征性心电图改变：V1-V5导联ST段弓背向上抬高；③体征：低血压、肺部湿啰音提示可能存在心功能不全、休克。鉴别诊断：①急性肺栓塞；②主动脉夹层；③急性心包炎。需进一步完善相关检查以鉴别。诊疗计划：（1）即刻治疗：绝对卧床，吸氧，心电、血压、血氧饱和度监护，建立静脉通道。已予阿司匹林、氯吡格雷负荷量及吗啡镇痛。（2）进一步检查：急查心肌酶谱、肌钙蛋白、血常规、电解质、凝血功能、动脉血气分析、床旁心脏超声。（3）治疗方案：已请心内科急会诊，建议行急诊PCI，已与家属沟通并同意，拟尽快安排手术。（4）注意事项：密切监测生命体征及病情变化，预防和治疗心律失常、心力衰竭、休克等并发症。医师签名：（经治医师签名）2.需要签署的知情同意文书：（1）《急诊冠状动脉介入治疗（PCI）知情同意书》：详细告知PCI的必要性、手术过程、预期效果、可能发生的风险（如血管损伤、出血、血栓形成、心律失常、心肌梗死、脑卒中、死亡等）及替代治疗方案（如药物保守治疗、溶栓治疗等）。（2）《输血治疗知情同意书》（如需输血）：告知输血的必要性、风险（如发热反应、过敏反应、感染疾病等）。（3）《高值医用耗材使用知情同意书》（如需使用特殊支架等）：告知耗材的名称、性能、价格、可能的不良反应等。（4）《病危（重）通知书》：向家属告知患者目前病情危重，随时可能有生命危险。案例二：患者李某，女，42岁，因“发现子宫肌瘤5年，要求手术”于2023年11月10日9:00入院。既往体健。入院后完善检查，诊断明确，于2023年11月12日在全身麻醉下行“腹腔镜下子宫肌瘤剔除术”。手术顺利，术中出血约100ml，未输血。术后安返病房。术后第1天，患者诉腹痛，可忍受，肛门未排气。查体：生命体征平稳，腹部轻压痛，肠鸣音弱。