从全身分期到内放射治疗：《原发性肝癌诊疗指南（2026 年版）》核医学视角解读

从全身分期到内放射治疗：《原发性肝癌诊疗指南（2026年版）》核医学视角解读【摘要】国家卫生健康委员会发布的《原发性肝癌诊疗指南（2026年版）》在筛查、监测、影像诊断和综合治疗方面体现出更加鲜明的精准化、分层化和多学科协作趋势。在此基础上，核医学不仅是诊断肝内原发灶的重要工具，而且全面重点服务于治疗前全身分期、复发再分期、分子表型刻画、疗效与预后评估以及内放射治疗。本文结合《原发性肝癌诊疗指南（2026年版）》，从18F-FDGPET/CT及PET/MR临床定位、非FDG分子探针的发展方向、钇-90选择性内放射治疗和¹²⁵I粒子近距离治疗等方面，系统阐述核医学在肝癌全病程管理中的角色重塑与实践路径，以期为我国肝癌核医学规范化诊疗提供参考。【关键词】肝细胞癌；核医学；正电子发射断层摄影术；分子影像；选择性内放射治疗；钇-90微球；¹²⁵I粒子；指南原发性肝癌是我国重大肿瘤疾病负担之一。《原发性肝癌诊疗指南（2026年版）》（以下简称“2026版指南”）援引国家癌症中心数据显示，2022年我国原发性肝癌发病人数36.77万，占全球病例的42.5%；死亡人数31.65万，死亡人数和病死率均居恶性肿瘤第2位；5年相对生存率仅为14.4%，且诊断时中晚期比例超过50%[1]。因此，提高早期发现率、优化分期评估手段、推动综合治疗和精准医学实践，是我国肝癌诊疗体系面临的核心挑战。从核医学视角看，2026版指南的意义非单纯新增若干影像或治疗技术，而是为核医学融入肝癌全病程管理提供了更清晰的决策节点。针对早期肝内病灶检出和定性，超声、超声造影、动态增强CT/MRI及钆塞酸二钠增强MRI仍是基础路径；核医学的优势主要体现在肝外转移筛查、全身肿瘤负荷评估、复发再分期、肿瘤代谢和分子表型刻画、放疗靶区勾画或穿刺靶区选择，以及钇-90（Yttrium-90，90Y）选择性内放射治疗（selectiveinternalradiationtherapy，SIRT）的术前模拟、剂量学规划和术后验证。本文结合2026版指南，从核医学视角系统解读该指南更新要点，探讨核医学在肝癌全病程管理中的角色重塑与实践路径。1PET/CT在肝癌治疗前分期与再分期中的价值PET/CT在肝癌中的价值应建立在准确适应证基础上。2026版指南明确指出，¹⁸F-FDGPET显像诊断肝癌的敏感度和特异度有限，可作为其他影像学检查的有益辅助和补充[2]；11C-acetate或11C-choline等显像剂可提高高分化肝癌的诊断敏感度，并与18F-FDG形成互补[3]。因此，PET/CT的优势更集中于治疗前全身分期、复发再分期、疗效评价和预后评估。1.1治疗前全身分期：决定能否根治、转化或系统治疗原发性肝癌治疗路径高度依赖分期，是否存在肝外转移、区域或远处淋巴结转移、骨转移及隐匿性腹膜或肺转移，直接决定治疗策略。PET/CT通过一站式全身显像实现对全身肿瘤负荷的功能性评估。系统评价显示，18F-FDGPET/CT在检测肝外转移和复发方面具有较高的敏感度和特异度[4]。基于上述特点，PET/CT更适合用于可能改变治疗策略的关键节点。对于肿瘤负荷较高、疑似脉管侵犯或门静脉癌栓、甲胎蛋白/异常凝血酶原比值（AFP/PIVKA-II）水平与局部影像结果不匹配、常规影像提示可疑肝外转移、拟接受根治性手术、肝移植、SIRT、外放疗或转化治疗患者，可将PET/CT纳入多学科诊疗团队（multi-disciplinaryteam，MDT）评估。其临床价值在于降低隐匿性肝外转移漏诊风险，避免低估肿瘤分期，并为选择根治、转化、局部治疗或系统治疗提供功能性信息。1.2复发再分期：治疗后复杂背景下识别活性病灶肝癌治疗后复发形式复杂，可表现为肝内新发病灶、局部残留或复发、血管癌栓进展、淋巴结转移和远处转移。很多治疗方法可导致病灶局部发生坏死、炎症、纤维化、出血或血流灌注异常，使单纯形态学评估存在一定困难。PET功能影像不受解剖结构变化影响，可以准确显示解剖结构发生变化后或复杂部位的复发转移灶[5]，在治疗后再分期中具有独特价值。基于此，PET/CT可以更多用于治疗决策改变点：对于肿瘤标志物升高而常规增强CT/MRI未发现明确复发灶患者，PET/CT可帮助寻找隐匿性复发或转移病灶；对于多次局部治疗后局部结构紊乱、碘油沉积或坏死区干扰明显患者，PET/CT可辅助判断是否存在活性残留；对于拟再次手术、消融、放疗或SIRT患者，PET/CT还可作为治疗前重新分期的关键检查。1.3疗效评价：从形态学缓解到代谢学反应随着靶向治疗、免疫治疗以及SIRT等综合治疗模式的发展，肝癌疗效评价已不再局限于肿瘤直径变化。改良版的实体瘤疗效评价标准通过评估动脉期强化活性肿瘤成分，较实体瘤疗效评价标准更适合肝癌局部治疗和抗血管生成治疗后的疗效判断；但在部分患者中，肿瘤代谢变化往往早于形态学改变出现。因此，PET/CT可作为传统影像疗效评价的重要补充。18F-FDG摄取降低可提示活性肿瘤负荷下降，而新发高代谢病灶则提示治疗后进展或新发转移风险。但免疫治疗后炎症反应、放疗后改变等可能导致FDG假阳性摄取，因此PET/CT疗效评价不应孤立解释，而应结合增强MRI/CT、肿瘤标志物、治疗时间窗和临床表现综合判断。1.4预后评估、活检靶点选择和放疗靶区18F-FDG高摄取往往提示肿瘤糖代谢增强、分化程度较差、侵袭性更高[6]。既往研究证实，18F-FDGPET/CT可预测晚期肝细胞癌（hepatocellularcarcinoma，HCC）患者的生存预后[7]。尽管FDG阴性不能排除高分化HCC，但FDG阳性尤其是显著高摄取病灶，常具有更强的临床风险提示意义。在多发病灶或肿瘤异质性显著患者中，单个病灶的病理结果可能无法代表全身肿瘤生物学行为。PET/CT通过显示不同病灶的代谢差异，可提示肿瘤异质性，为活检靶点选择、疗效预测和预后评估提供依据。对准备接受局部放疗或穿刺活检患者，PET/CT可帮助识别代谢最活跃区域，辅助放疗生物靶区勾画或提高穿刺取材代表性。2非FDG分子探针：从葡萄糖代谢走向分子表型显像18F-FDGPET/CT的局限性主要是高分化HCC可呈低摄取，且肝脏生理背景摄取影响病灶对比。2026版指南据此提出多探针互补思路：¹¹C-acetate或¹¹Ccholine与18F-FDGPET显像具有互补作用[3]；⁶⁸Ga或¹⁸F标记的成纤维细胞活化蛋白抑制剂（fibroblastactivationproteininhibitor，FAPI）PET显像可有效提高对于肿瘤间质成分丰富的肝癌原发灶和转移灶的诊断敏感度[8]；⁶⁸Ga标记的磷脂酰肌醇蛋白聚糖3（glypican-3，GPC3）PET/CT显像具有极高的肝癌特异性[9]。除FDG外，上述非FDG探针目前大多处于临床研究阶段，尚未成为常规诊疗路径中的标准项目。2.1FDG与乙酸盐、胆碱类探针的互补FDG主要反映葡萄糖代谢，适用于识别代谢活跃、侵袭性较强的肿瘤表型；乙酸盐和胆碱类探针更多反映脂质合成和细胞膜代谢，与高分化HCC的代谢特征更相关。系统评价和Meta分析证实，胆碱类PET、PET/CT在HCC诊断中具有较高的效能[10]。因此在高分化HCC、部分小肝癌和肝内局限性病灶中，乙酸盐和胆碱类探针可提供补充信息。然而，11C标记探针半衰期短（约20min），对回旋加速器和药物合成平台依赖较强，临床普及受限，对于多数医院开展门槛稍高。2.2FAPI显像：肿瘤间质活化的新窗口FAPI显像靶向成纤维细胞活化蛋白，反映肿瘤相关成纤维细胞和间质反应。肝胆胰肿瘤领域系统评价显示，FAPI较FDG在诊断性能方面展现出潜力[8]。2026版指南将FAPIPET显像列为可提高肝癌原发灶和转移灶诊断敏感度的重要方法（证据等级3，推荐C），其潜在适用场景包括FDG低摄取但临床高度怀疑恶性、肿瘤间质反应明显、疑似转移灶性质不明或肝胆系统肿瘤鉴别困难等。未来需开展多中心前瞻性研究明确FAPI显像在HCC分期、疗效预测和生存获益评估中的真实临床价值。此外，2026版指南提到99Tcm-DP-FAPISPECT/CT可用于肝癌诊断[11]。与FAPIPET相比，FAPISPECT/CT在设备便利性、检查成本和基层推广方面可能具有潜在优势，但其空间分辨率、定量能力和临床证据仍需进一步验证。对于广大基层医疗机构，FAPISPECT/CT可能成为未来重要转化方向。2.3GPC3靶向显像：HCC特异性分子影像的潜在突破GPC3是HCC中备受关注的分子靶点之一，已经成为HCC新型诊疗方法中的明星分子。与FDG和FAPI相比，由于GPC3在HCC细胞中特异性高表达，有望成为HCC精准诊断、分期、复发监测及后续靶向治疗患者筛选的特异性分子探针。2026版指南强调GPC3PET/CT显像因对肝癌分子特异性高且肝脏本底背景低，有望提高肝癌诊断及分期敏感度[9]。目前GPC3相关显像尚处于早期临床探索阶段，期待未来有更多临床研究关注其在HCC特异性诊断、肿瘤负荷评估、复发监测及靶向治疗人群筛选中是否有优于现有影像路径的临床获益。3PET/MR：肝内精细诊断与全身分子分期的融合平台2026版指南明确指出，PET/MR具有软组织分辨率高、可进行多参数成像、对肝癌病灶显示更清晰且无CT辐射等特点，提示其在肝癌中的价值不仅是PET/CT的升级版，而是将MRI的肝内精细结构和功能成像优势，与PET的全身代谢和分子显像优势整合于同一平台。对于肝癌患者，MRI尤其是钆塞酸二钠增强MRI在小肝癌和不典型增生结节鉴别中具有重要价值。在此基础上，PET/MR可进一步提供代谢、分子和全身分期信息，尤其适用于肝内病灶复杂、既往多次治疗后局部结构改变明显、常规影像与血清标志物不一致、拟接受转化治疗或SIRT且需要全身分期和局部精细评估患者。从核医学科建设角度看，PET/MR也是肝癌分子影像研究的重要平台。通过FDG、FAPI、胆碱、乙酸盐、GPC3等探针与扩散加权成像、动态增强、钆塞酸二钠肝胆期成像、灌注成像和影像组学整合，PET/MR有望用于精准评估肿瘤异质性、微血管侵犯、治疗反应和复发风险等多个前沿方向。4核医学内放射治疗：从90Y-SIRT到125I粒子近距离治疗内放射治疗是核医学从诊断走向治疗的重要方法。2026版指南明确指出，内放射治疗是肝癌局部治疗方法之一，包括90Y-SIRT、125I粒子植入、131I单抗等[12]。其中，90Y-SIRT在2026版指南中阐述最为系统，125I粒子治疗则更偏向局部近距离放疗。4.190Y-SIRT：经动脉放射性栓塞的剂量学治疗模式SIRT又称经动脉放射性栓塞，指经皮穿刺将导管置入肿瘤供血动脉，输注带有放射性核素的微球，使其在肿瘤局部聚集并持续释放β射线，以达到毁损肿瘤组织、控制肿瘤生长的目的，属于内放射范畴[13]。2026版指南明确指出，SIRT最常用的放射性微球为90Y微球；根据载体不同，90Y微球包括玻璃微球、树脂微球、可视化玻璃微球和炭微球等。90Y-SIRT一般需要由介入科、肝脏外科、核医学科、放疗科、肿瘤内科、放射科等组成的MDT团队共同完成。与经动脉化疗栓塞不同，90Y-SIRT的核心机制并非依靠化疗药物的细胞毒作用和动脉栓塞引发的缺血性坏死，而是放射性核素在肿瘤局部形成持续内照射。因此，90Y-SIRT天然具有“影像引导-核素输注-剂量学计划-术后疗效验证”的核医学属性。核医学科不仅需要承担术前或术后显像报告，还应深度参与患者筛选、模拟分布评价、肺分流和胃肠非靶摄取判断、处方剂量制订及术后剂量验证等关键环节。4.299Tcm聚合白蛋白（99Tcm-labeledmacroaggregatedalbumin，99Tcm-MAA）模拟与个体化剂量学：90Y-SIRT规范化的核心2026版指南将99Tcm-MAA模拟明确为90Y-SIRT的关键步骤。指南建议，在明确肿瘤供血动脉并将微导管头端置于拟行90Y-SIRT的位置后，将99Tcm-MAA注射至治疗区域，然后进行SPECT/CT显像，并分析肝、肺及胃肠区域放射性分布[14]。剂量学是90Y-SIRT区别于传统介入治疗的关键。2026版指南指出，90Y处方剂量需综合治疗目的（根治性、桥接、降期/转化或姑息性治疗）、肿瘤特征、肝功能、肝肺分流、非靶器官剂量限值及联合治疗方案等因素制订，并在正常肝、肺及其他危及器官安全剂量范围内尽可能提高肿瘤吸收剂量。研究表明，肿瘤吸收剂量达到100Gy以上甚至更高与治疗反应更好相关[15]。由此可见，90Y-SIRT的核心是以SPECT/CT模拟和个体化剂量学为基础的精准内放射治疗。因此，90Y-SIRT的规范化应体现为完整闭环：MDT筛选患者，介入科完成血管解剖和供血动脉评估，介入科协助核医学科完成99Tcm-MAASPECT/CT模拟和分流评价，介入与核医学共同制订治疗计划和处方剂量，术后再通过核医学检查验证微球分布和危及器官剂量，实现剂量学驱动的精准内放射治疗。4.390Y-SIRT的临床应用场景及治疗后评价90YSIRT的适用场景应置于肝癌综合治疗体系中考量，包括桥接、降期、转化和姑息治疗。90Y-SIRT治疗后评价应同时关注临床结局、影像学应答和安全性。影像评估推荐动态增强CT或动态增强MRI，术后12周建议进行PET/CT检查，疗效判定优先采用改良版的实体瘤疗效评价标准[16]。由于90Y-SIRT后瘤周水肿、出血和放射性损伤易与肿瘤进展表现混淆，影像判读应结合临床和实验室指标综合判断，尤其突出分子探针显像在疗效评价中的独特价值。2026版指南引用多项90Y-SIRT术后联合免疫检查点抑制剂（如纳武利尤单抗、度伐利尤单抗、帕博利珠单抗）治疗中晚期肝癌的Ⅱ期临床研究，证实联合治疗的安全性和有效性（证据等级3，推荐C）[17]。这一方向与目前免疫治疗+靶向治疗+局部治疗的综合治疗趋势一致。4.4125I粒子治疗：局部内放射治疗的重要补充除90Y-SIRT外，125I粒子治疗也是肝癌内放射治疗体系中的重要补充。与经动脉入路的90Y-SIRT实现区域性内照射不同，125I粒子属于密封放射源近距离治疗，其特点是局部持续性低剂量率照射、靶区剂量集中，且周围正常组织剂量陡峭衰减，更适合局部靶区明确、需强效局部控制的病灶。2026版指南指出，125I粒子植入技术包括组织间植入、门静脉植入、下腔静脉植入和胆道内植入，可分别用于肝内病灶、门静脉癌栓、下腔静脉癌栓和胆管内癌或癌栓（证据等级2级，推荐B）[18-19]。从放射源管理角度，125I粒子治疗应纳入规范化放射源治疗体系。应强调术前影像学靶区评估、术前术中治疗计划系统设计、粒子活度与空间分布规划、影像引导植入、术后剂量验证和辐射安全管理。4.5其他内放射治疗除90Y-SIRT和125I粒子外，2026版指南还提及131I美妥昔单抗和89Sr等核素治疗方式。射频消融治疗后序贯使用131I美妥昔单抗可降低局部复发率并改善生存（证据等级2，推荐C）[20]；89Sr可用于肝癌骨转移病灶的姑息性核素治疗（证据等级3，推荐C）[21]。临床应用时应充分考虑适应证、治疗目标和患者整体状况。5核医学参与肝癌MDT实践路径2026版指南强调多学科协作，尤其在SIRT等复杂治疗中，核医学不应处于被动检查角色，而应作为MDT治疗决策的重要组成部分。结合指南更新和核医学技术特点，可构建以下肝癌核医学参与路径。结合2026版指南，可将核医学参与肝癌MDT路径概括为4个节点。①诊断节点：对筛查异常者，仍以超声、超声造影、动态增强CT/MRI和钆塞酸二钠增强MRI为主；PET不作为常规早期筛查工具。②分期节点：对拟行根治、移植、转化、SIRT、外放疗或系统治疗且存在高侵袭性特征、疑似肝外转移或肿瘤标志物与影像不匹配者，可行PET/CT或PET/MR以完善全身分期；乙酸盐和胆碱类分子探针可以作为FDG的补充，而FAPI显像及GPC3靶向显像可以提供更好的诊断评估能力。③治疗节点：对拟行90Y-SIRT者，在介入团队协助下核医学完成99Tcm-MAA模拟、分流评价和剂量学规划；对拟行125I粒子治疗者，核医学参与靶区评估和治疗计划设计。④随访节点：对90Y-SIRT、外放疗或系统治疗后患者，核医学通过PET/CT或SPECT/CT参与疗效评价和复发监测。为更直观呈现核医学在肝癌不同病程阶段中的应用场景及其在指南中的定位，可将其概括为图1所示全病程管理流程。总结以上几部分内容，与2024版指南相比，2026版指南中核医学相关内容的覆盖范围、规范化程度及临床定位均有明显拓展，尤其在PET平台表述、新型探针及SIRT规范化流程方面更为突出（表1）。6需要解决的问题与未来方向尽管2026版指南已将核医学影像和内放射治疗纳入肝癌诊疗体系，但核医学在肝癌中的临床证据仍存在若干不足。肝癌核医学研究应从技术可行走向临床获益验证。首先，PET/CT、PET/MR及新型探针研究不应仅停留在检出率、标准化摄取值参数或分期改变率，而应评价其是否改善治疗选择、减少无效局部治疗、提高转化切除率并延长无进展生存时间或总体生存。其次，FAPI、GPC3、胆碱和乙酸盐等探针需建立制备质控、采集流程、判读标准和结构化报告体系，以形成可比较、可推广的多中心证据。再次，90Y-SIRT和125I粒子治疗需要更多前瞻性随机对照研究验证其对生存结局的改善效应，并探索与免疫治疗、靶向治疗的最佳联合策略和时序安排。最后，核医学科应主动融入肝癌MDT体系，建立规范化临床路径和研究数据库，通过多中心协作推动肝癌核医学从辅助检查向治疗决策平台转型。未来，通过与肝胆外科、介入科、肿瘤内科、放疗科和放射科深度协作，核医学必将从辅助检查环节进一步发展为肝癌分子分期、剂量学治疗和疗效评价的重要平台。参考文献[1]中华人民共和国国家卫生健康委员会医政司.原发性肝癌诊疗指南(2026年版)[J].中国医学影像学杂志,2026,34(5):473-507.DOI:10.3969/j.issn.1005-5185.2026.05.001.[2]BoellaardR,O’DohertyMJ,WeberWA,etal.FDGPETandPET/CT:EANMprocedureguidelinesfortumourPETimaging:version1.0[J].EurJNuclMedMolImaging,2010,37(1):181-200.DOI:10.1007/s00259-009-1297-4.[3]ParkJW,KimJH,KimSK,etal.Aprospectiveevaluationof18and11PET/CTfordetectionofprimaryandmetastatichepatocellularcarcinoma[J].JNuclMed,2008,49(12):1912-1921.DOI:10.2967/jnumed.108.055087.[4]LinC,ChenJ,LiangJ,etal.18F-FDGPETorPET/CTfordetectingextrahepaticmetastasesorrecurrenthepatocellularcarcinoma:asystematicreviewandmeta-analysis[J].EurJRadiol,2012,81(9):2417-2422.DOI:10.1016/j.ejrad.2011.08.004.[5]SunL.Metabolicrestagingofhepatocellularcarcinomausingwhole-body18F-FDGPET/CT[J].WorldJHepatol,2009,1(1):90.DOI:10.4254/wjh.v1.i1.90.[6]FerdaJ,FerdováE,BaxaJ,etal.Theroleof18F-FDGaccumulationandarterialenhancementasbiomarkersintheassessmentoftyping,gradingandstagingofhepatocellularcarcinomausing18F-FDG-PET/CTwithintegrateddualphaseCTangiography[J].AnticancerRes,2015,35(4):2241-2246.[7]NaSJ,OhJK,HyunSH,etal.18F-FDGPET/CTcanpredictsurvivalofadvancedhepatocellularcarcinomapatients:amulticenterretrospectivecohortstudy[J].JNuclMed,2017,58(5):730-736.DOI:10.2967/jnumed.116.182022.[8]HenrarRB,VuijkFA,BurchellGL,etal.DiagnosticperformanceofradiolabelledFAPIversus18FFDGPETimaginginhepato-pancreato-biliaryoncology:asystematicreviewandmeta-analysis[J].IntJMolSci,2025,26(5):1978.DOI:10.3390/ijms26051978.[9]PootAJ,LapaC,WeberWA,etal.[68Ga]Ga-RAYZ-8009:aglypican-3-targeteddiagnosticradiopharmaceuticalforhepatocellularcarcinomamolecularimaging:afirst-inhumancaseseries[J].JNuclMed,2024,65(10):1597-1603.DOI:10.2967/jnumed.124.268147.[10]BertagnaF,BertoliM,BosioG,etal.DiagnosticroleofradiolabelledcholinePETorPET/CTinhepatocellularcarcinoma:asystematicreviewandmeta-analysis[J].HepatolInt,2014,8(4):493-500.DOI:10.1007/s12072-014-9566-0.[11]ZhouC,LiG,QuanZ,etal.Prospectivestudycomparing99mTc-DP-FAPIquantitativeSPECT/CTwith68Ga-FAPI-04PET/CTinpatientswithgastrointestinaltumors[J].MolPharmaceutics,2024,21(10):5297-5304.[12]AhmadzadehfarH,IlhanH,LamMGEH,etal.Radioembolization,principlesandindications[J].Nuklearmedizin,2022,61(3):262-272.DOI:10.1055/a-1759-4238.[13]SalemR,JohnsonGE,KimE,etal.Yttrium-90radioembolizationforthetreatmentofsolitary,unresectableHCC:theLEGACYstudy[J].Hepatology,2021,74(5):2342-2352.DOI:10.1002/hep.31819.[14]YoungS,FlanaganS,D’SouzaD,etal.LungshuntfractioncalculationsbeforeY-90transarterialradioembolization:comparisonofaccuracyandclinicalsignificanceofplanarscintigraphyandSPECT/CT[J].Diag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