自体舌黏膜补片修复超长段(≥5-cm)输尿管狭窄的多中心8年结果分析

探讨采用自体舌黏膜补片修复超长段(≥5cm)输尿管狭窄的安本研究为回顾性病例系列研究。回顾性分析2017年2月至2024年6月中国5家医院收治的行舌黏膜补片修复超长段(≥5cm)输尿管狭窄的42例患者的临床资料。男性31例，女性11例，年龄(43.4±12.0)岁(范围：15~64岁),体重指数(24.6±2.6)kg/m²(范围：16.0~30.0kg/m²)。左侧24例，右侧18例，输尿管狭窄长度 舌黏膜补片输尿管成形术或舌黏膜补片联合后壁重建输尿管扩大成结果42例患者中，采用腹腔镜手术22例，机器人辅助手术20例；行舌黏膜补片输尿管成形术22例，行舌黏膜补片联合后壁重建输尿管扩大成形术20例。舌黏膜补片长度为(5.9±1.8)cm(范围：3.0~12.0cm),手术时间(191.5±55.6)min(范围：105.0~350.0min),术中出血量(86.7±73.6)ml(范围：10.0~400.0ml)。手术过程顺利，无中转开放手术。术后住院时间(7.6±2.0)d(范围：4.0~15.0d),患者均于术后6~8周拔除双J管，随访时间(49.1±25.0)个月(范围：12.0~99.0个月),42例均未见狭窄复发。舌黏膜补片修复超长段(≥5cm)输尿管狭窄安全性高，长期效据输尿管狭窄位置及长度不同，需选择不同重建方式¹。对于中下狭窄长度较长(≥2cm),或因狭窄段瘢痕严重而无法直接进行端端膜(舌、颊、唇黏膜)及阑尾组织补片技术因创伤小、易于掌握、成统性报道。本研究回顾性收集我国5家医院诊治的舌黏膜补片修复输尿管狭窄长度≥5cm的42例患者资料，评估其疗效，为广大泌尿外纳入标准：(1)中、上段输尿管狭窄且无法采用端端吻合或肾盂输尿管成形术修复；(2)接受舌黏膜补片修复输尿管狭窄治疗。排除标准：(1)输尿管狭窄长度<5cm;(2)失访。本研究为回顾性病例系列研究。回顾性分析2017年2月至2024年6月我国5家医院收治的行舌黏膜补片修复超长段(≥5cm)输尿管狭窄的42例患者的临床资料，患者分别来自武汉大学中南医院(9例)、华中科技大学同济医学院附属协和医院(29例)、长江大学附属荆州医院(2例)、皖南医学院第一附属医院(1例)及湖北文理学院附属襄阳市中心医院(1例)。男性31例，女性11例，年龄(43.4±12.0)岁 (范围：15~64岁),体重指数(24.6±2.6)kg/m²(范围：16.0~30.0kg/m²)。左侧狭窄24例，右侧狭窄18例。上段狭窄33例(1例两处狭窄，3例合并下段狭窄),中段狭窄2例，中上段狭窄7例(1例合并下段狭窄)。输尿管狭窄长度(6.4±1.5)cm(范围：5.0~11.5cm),患侧肾小球滤过率(28.2±16.5)ml/min(范围：2.3~64.3ml/min)。30例有输尿管结石手术史，其中行钬激光碎石术治疗28例，输尿管切开取石术治疗4例；5例有输尿管息肉，1例有宫颈癌放化疗史，1例有泌尿系结核史，1例有造血干细胞移植史，10例有输尿管重建手术史。本研究符合《赫尔辛基宣言》的要求，所有患者均签署手术知情同意书。二、治疗方法(一)术前准备输尿管狭窄及周围毗邻情况。患者术前1~3术前1天进行常规肠道准备。(二)手术方法及套管位置分布：(1)腹腔镜：患者取健侧卧位，背部与手术台成60°~70°角。一般需建立3个套管穿刺通道。以左侧为例：平脐水上(中)段狭窄[13]。(2)机器人辅助手术：患者取健侧卧位，背部与手术台成60°~70°角。一般需建立3个机器人套管及2个助手辅尿管狭窄段：(1)单荧光显像：①经肾造瘘管缓慢注射荧光剂吲哚水),在腹腔镜或机器人手术系统的荧光模式下观察，狭窄段输尿管寻找、定位狭窄段[15;②静脉注射ICG2ml,用于判断狭窄段输尿管的血供情况，狭窄段因瘢痕重、血供少呈弱荧光[16]。(2)双荧光剂显像：亚甲蓝术中经肾造瘘管缓慢注射亚甲蓝2ml(质量浓度1%的亚甲蓝+50ml生理盐水),静脉注射ICG,在双荧光腹腔镜系统下(3)无荧光显像系统时，在术前夹闭肾造瘘管或术中经肾造瘘管注射生理盐水，使输尿管近心端扩张，结合术前输尿管造影结果(图图1超长段(≥5cm)输尿管狭窄患者(女性，64岁)行自体舌黏影图像，显示狭窄长度8.0cm(箭头所示);1B示舌黏膜补片与剪开段输尿管壁吻合；1C示大网膜包裹舌黏膜重建段输尿管；1D示术后8周拔除双J管，拔管2周后输尿管顺行造影显示造影剂顺利通过重建段(箭头所示);1E示术后4年CT尿路成像三维重建图像，可见重建段输尿管管径宽敞(箭头所示)3.处理输尿管狭窄段：(1)舌黏膜补片输尿管成形术(非离断式):对于输尿管非闭锁患者，一般选择此方式。部分闭锁患者，完成各段狭窄的补片修复。(4)同时合并中下段狭窄时，可一期进应长度的舌黏膜组织片[9,12]。舌取材部可用3-0倒刺线(美国强生公司)连续缝合。剪除舌黏膜补片上的脂肪及肌肉组织，将修剪好的壁吻合：一般采用“两定点”吻合，即先用5-0可吸收线(美国强生公司)将舌黏膜补片两端分别固定于剪开的输尿管远、近端，固定舌黏膜补片于输尿管，避免移动。然后用4-0倒刺线不透水、无张力缝 (三)术后管理患者术后1d可进水，术后2~3d予流质饮食。术后3~7d拔除尿管(手术涉及膀胱时，则延长尿管至术后2周拔除),引流量<50之后1~2周行输尿管顺行造影。夹闭造瘘管后患者无腰痛、发热等症状，且输尿管顺行造影提示输尿管通畅性良好时，可拔除肾造瘘管。Clavien-Dindo并发症分级系统[18评估术中和术后并发症，其中Ⅲ级及以上并发症为严重并发症。手术成功判定标准：(1)影像学检查结果提示重建段输尿管通畅性良好及肾积水减少或无增加(图1D~1E);(2)患者无腰痛、腰胀等主观不适症状采用SPSS25.0软件进行统计学分析。符合正态分布的定量资料以x±s表示，分类变量以频数(百分数)表示。42例患者中，采用腹腔镜手术22例，机器人辅助手术20例。17例行舌黏膜补片输尿管成形术，1例行双舌黏膜补片，3例行舌黏膜补片联合输尿管膀胱再植，1例行舌黏膜补片联合膀胱肌瓣，20例(5.9±1.8)cm(范围：3.0~12.0cm),手术时间(191.5±55.6)minutes(范围：105.0~350.0minutes),术中出血量(86.7±73.6)ml(范围：10.0~400.0ml)。手术过程顺利，无中转开放手术。术后住院时间(7.6±2.0)d(范围：4.0~15.0d)。发生Clavien-Dindo并发症分级系统I~Ⅱ级并发症10例，其中术后发热4例，给予延长静脉抗菌药物治疗后逐渐好转；术后出现淋巴漏1例，保守观察5d后逐渐消失；肌间静脉血栓2例，未经特殊治疗；术后低热2例，给严重并发症(Clavien-Dindo并发症分级系统IIa级)1例，为术后泌尿系感染，给予更换肾造瘘管持续引流尿液后好转。术后6~8周拔除双J管，术后6个月患侧肾小球滤过率为(34.8±16.1)ml/min (范围：7.7~56.1ml/min),与术前相近，肾功能稳定。随访时间 (49.1±24.8)个月(范围：12.0~99.0个月),42例患者均未见狭管镜检查或碎石手术后输尿管狭窄的发生率约2.9%,约占所有发病因素的48.6%,且随着内镜等微创技术的推广应用，狭窄发生率不断升高[1921]。本研究42例患者中，30例(71