2026.04中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018精要解读

中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018精要解读精准诊疗，守护脑健康目录第一章第二章第三章指南背景与更新重点脑卒中急诊救治体系院前与急诊处理目录第四章第五章第六章急性期诊断评估急性期治疗策略综合管理与预防指南背景与更新重点1.编写组与更新背景指南由中华医学会神经病学分会脑血管病学组组织编写，整合国内外最新研究进展，确保内容的科学性和权威性。权威机构主导结合2018年美国心脏/卒中学会发布的早期处理指南，以及2015年中国和美国的血管内治疗指南，进行本土化调整。国际指南参考基于2014版指南发布后临床实践中涌现的新技术（如血管内取栓）和证据，对诊疗流程进行优化和完善。临床需求驱动将轻型卒中急性期定义为发病1周内，重型卒中为1个月内，取代原“2周内”的笼统划分，更符合临床实际。急性期时间细化新增区域分级救治系统建设建议（I级推荐，C级证据），并强调院内绿色通道和远程卒中系统的规范化（I级推荐，B级证据）。救治体系强化明确在不影响溶栓/取栓时需行血管检查（II级推荐，C级证据），对特定患者推荐多模影像评估以指导血管内治疗（II级推荐，A级证据）。影像学评估扩展更新溶栓前血压控制标准（收缩压<180mmHg），血糖管理范围从7.7-10mmol/L修订为7.8-10mmol/L，体现精细化调控。治疗参数调整主要更新内容概述基于最新证据（如血管内取栓的A级证据）更新推荐意见，推动新技术在临床的合理应用，改善患者预后。循证医学实践通过明确诊断步骤（如60分钟内完成CT评估）、治疗时间窗和适应症，减少临床决策的随意性，提升救治效率。规范化诊疗流程强调卒中救治是“系统工程”，需院前急救、急诊科、影像科、神经内科/外科等多部门协同，优化患者全流程管理。多学科协作整合指南核心目标与意义脑卒中急诊救治体系2.优化资源配置通过组建区域卒中中心或联盟，实现医疗资源分层配置，确保各级医疗机构具备与能力匹配的卒中救治技术（如静脉溶栓、血管内治疗），避免资源浪费与救治延迟（Ⅰ级推荐，C级证据）。提升转运效率建立急救系统与医院的标准化转运机制，明确不同级别医院的职责分工，缩短患者从发病到接受专业治疗的时间窗，尤其对偏远地区患者意义重大（Ⅰ级推荐，B级证据）。缩小城乡差距通过非城市地区卒中救治体系专项建设，优化转运策略（如直升机医疗救援、定点医院转诊协议），减少地域差异导致的救治效果不平等（Ⅱ级推荐，C级证据）。区域分级救治网络建设团队专业化设立专职卒中小组，包括神经科、影像科、介入科医师及护理团队，确保24小时应急响应能力（Ⅰ级推荐，A级证据）。流程标准化制定统一的卒中分诊、影像学检查、实验室检测和溶栓/取栓决策路径，减少院内环节耗时（如优先CT检查、床边快速凝血检测）。质量监控通过信息化系统实时记录各环节时间节点，定期分析延误原因并持续改进流程（如DNT中位数达标率考核）。院内绿色通道机制移动卒中单元（MSU）：配备车载CT、快速检测设备及远程会诊系统，可在院前完成影像学评估和溶栓决策，尤其适用于交通不便地区（Ⅱ级推荐，C级证据）。5G远程会诊平台：实现基层医院与高级卒中中心的实时影像传输、视频沟通，辅助基层医生完成静脉溶栓等关键决策（Ⅰ级推荐，B级证据）。技术支撑与实施院内卒中快速响应：通过远程系统连接病房与卒中团队，缩短院内卒中识别至治疗的时间（如术后患者突发卒中的紧急评估）。基层医院能力提升：通过远程培训、病例讨论及实时指导，提高非卒中中心医院的救治水平，推动同质化诊疗（Ⅱ级推荐，C级证据）。应用场景拓展远程卒中诊治系统应用院前与急诊处理3.观察患者面部是否出现不对称，如一侧嘴角歪斜、鼻唇沟变浅或无法完成鼓腮、微笑等动作，提示中枢性面瘫。面部下垂（Face）让患者双臂平举，若一侧手臂下垂或无法维持姿势，提示对侧大脑运动功能区受损，需警惕运动功能障碍。手臂无力（Arms）患者可能出现构音障碍（如说话含糊）、表达性失语（找词困难）或理解性失语（答非所问），反映语言中枢受累。言语困难（Speech）强调“时间窗”概念，缺血性脑卒中溶栓治疗黄金时间为发病4.5小时内，每延迟1分钟可导致190万神经元死亡。立即就医（Time）早期症状识别（FAST口诀）急救转运与初步评估优先转运至有条件医院：选择具备急诊CT、静脉溶栓及血管内取栓能力的医疗机构，避免二次转运延误救治时机。生命体征监测：现场处理需关注气道、呼吸、循环（ABC原则），避免非低血糖患者输注含糖液体或过度降压。病史采集关键点：记录最后正常时间（起病时间）、既往病史（如房颤、高血压）及用药史（如抗凝药物），为后续治疗提供依据。非增强CT为首选快速排除脑出血，评估早期缺血征象（如大脑中动脉高密度征、灰白质分界模糊）。血管评估必要性通过CT血管造影（CTA）或磁共振血管造影（MRA）识别大血管闭塞（如颈内动脉、大脑中动脉M1段），筛选取栓适应症。多模式CT/MRI应用条件允许时可行CT灌注（CTP）或弥散加权成像（DWI），明确缺血半暗带范围，指导血管内治疗决策。DNT时间控制从入院到开始溶栓（Door-to-NeedleTime）应控制在60分钟内，需优化绿色通道流程以减少院内延误。急诊影像学快速检查急性期诊断评估4.CT平扫（NCCT）：作为急诊首选检查，可快速排除脑出血，早期可显示豆状核模糊征、大脑中动脉高密度征等间接征象。推荐采用窄窗技术（窗宽50HU，窗位30HU）提高低密度病灶检出率，但对发病6小时内小梗死灶及后循环梗死敏感性较低。弥散加权成像（DWI）：MRI的核心序列，发病数分钟内即可显示缺血灶为DWI高信号/ADC低信号，对脑干、小脑微小梗死检出率显著优于CT，敏感度达88%-100%。结合灌注加权成像（PWI）可识别缺血半暗带。CTA/MRA：无创血管评估技术，CTA需注射碘造影剂，可清晰显示颅内外血管狭窄/闭塞位置；MRA无需电离辐射，通过时间飞跃法（TOF）或对比增强法显示脑血管病变，两者均可作为血管内治疗前评估依据。影像学检查方法（CT/MRI/CTA/MRA）病因-症状关联性：大动脉型多现皮层症状，心源性栓塞起病急骤，小动脉型表现典型腔隙综合征。检查靶向性：CTA/MRA重点排查大血管，心源性需心脏评估，小动脉型依赖MRI-DWI高分辨。年龄分布特征：其他明确病因型多见于年轻患者，大动脉型与老年慢病高度相关。治疗策略差异：大动脉型需血管干预，心源性需抗凝，小动脉型侧重危险因素控制。预后判断依据：心源性栓塞梗死面积大预后差，小动脉型症状轻但易复发。分型临床价值：TOAST分型指导病因治疗，不明原因型需长期随访完善诊断。TOAST分型主要病因典型临床表现关键辅助检查大动脉粥样硬化型颈动脉/颅内动脉粥样硬化（狭窄＞50%）皮层症状（失语、偏盲）CTA/MRA/DSA显示责任血管狭窄心源性栓塞型房颤/瓣膜病等心源性血栓突发大面积梗死心电图/超声心动图发现心源性证据小动脉闭塞型穿支动脉病变纯运动/感觉障碍（腔隙综合征）MRI-DWI显示深部小梗死灶（＜1.5cm）其他明确病因型血管炎/血液病等年轻患者伴系统性疾病表现免疫指标/凝血功能异常不明原因型全面检查未发现明确病因临床表现多样所有检查阴性TOAST病因分型标准ASPECTS评分：基于NCCT或DWI对前循环梗死定量评估，将MCA供血区分为10个区域（如豆状核、内囊、M1-M6皮质区），每受累1区减1分。评分≤3分提示大面积梗死（>100ml），≥7分对应梗死体积<70ml，对静脉溶栓预后有预测价值。后循环评估（pc-ASPECTS）：针对椎基底动脉系统梗死，评估区域包括丘脑、小脑、中脑及脑桥，总分10分。评分≤7分提示预后不良，需积极考虑血管内治疗。侧支循环分级：通过CTA源图像或DSA评估，分为0-3级（0级无侧支代偿，3级完全代偿）。良好侧支循环（2-3级）可延长治疗时间窗，降低出血转化风险。010203脑组织与血管评估急性期治疗策略5.适应证调整：新版指南对3小时内及3-4.5小时内的rt-PA静脉溶栓适应证进行了细化，强调需结合患者NIHSS评分、影像学评估结果（如ASPECTS评分）及禁忌证综合判断（Ⅱ级推荐，B级证据）。微出血病灶处理：对MRI显示1-10个微出血灶的患者可谨慎溶栓（Ⅱ/B级证据）；若微出血灶>10个，需个体化评估出血风险与获益（需与家属充分沟通）（Ⅱ/B级证据）。类卒中患者管理：疑似缺血性脑卒中但未完全确诊者，可先启动溶栓流程，若后续排除诊断则立即终止治疗（Ⅱ/B级证据），以减少时间延误。血压控制标准：溶栓前需将收缩压控制在<180mmHg、舒张压<100mmHg，以降低症状性脑出血风险（I级推荐，新增B级证据支持）。静脉溶栓治疗（rt-PA/尿激酶）前循环大血管闭塞标准发病6小时内，符合颈内动脉/MCAM1段闭塞、NIHSS≥6分、ASPECTS≥6分者强烈推荐取栓（Ⅰ/A级证据），并优先桥接静脉溶栓（Ⅰ/A级证据）。延长时间窗筛选6-24小时患者需通过CTP或DWI/PWI符合DAWN/DEFUSE3标准方可取栓（Ⅰ/A级证据），16-24小时患者适用DAWN标准（Ⅱa/B级证据）。技术选择与目标首选支架取栓装置（Ⅰ/A级证据），目标达到mTICI2b/3级再灌注；若再通后狭窄>70%或影响血流（mTICI<2b），可考虑血管成形术（Ⅱb/B级证据）。后循环及特殊人群基底动脉闭塞6-24小时患者可考虑取栓（Ⅱb/B级证据）；ASPECTS<6或mRS>1者需个体化评估（Ⅱb/B级证据）。血管内治疗（机械取栓）对于未溶栓/取栓的轻型卒中（NIHSS≤3），建议发病24小时内启动阿司匹林+氯吡格雷双抗治疗（21天疗程）（Ⅱ/B级证据）。双重抗血小板应用rt-PA溶栓后24小时内避免使用抗血小板药物，以减少出血转化风险（I级推荐，基于2014版延续）。静脉溶栓后抗血小板时机合并房颤患者需在排除出血风险后，于发病4-14天启动抗凝治疗（华法林或NOACs）（Ⅱ/B级证据）。心源性卒中抗凝管理不推荐常规使用肝素或低分子肝素治疗非心源性卒中（Ⅲ/A级证据），仅适用于特定高危患者（如动脉夹层）。其他抗凝禁忌抗血小板与抗凝治疗综合管理与预防6.急性期并发症处理对于大面积脑梗死患者，需密切监测颅内压，必要时使用甘露醇或高渗盐水降低颅压，同时避免过度脱水导致电解质紊乱。脑水肿与颅内压增高卒中后吞咽功能障碍易引发吸入性肺炎，应早期评估吞咽功能，必要时采用鼻饲或肠内营养支持，并加强口腔护理及抗生素合理使用。肺炎与感染防控对卧床患者推荐使用间歇性气压装置或低分子肝素抗凝，同时鼓励早期被动或主动肢体活动以减少血栓形成风险。深静脉血栓预防01020304多学科团队协作卒中单元应整合神经科、康复科、护理及心理科资源，制定个体化康复计划，包括运动功能、语言及认知训练。运动功能障碍干预发病后24-48小时病情稳定即可开始床旁康复，如良肢位摆放、关节活动度训练，逐步过渡到坐位平衡及步行训练。心理与社会支持针对卒中后抑郁或焦虑，需进行心理评估并提供心理咨询或药物干预，同时加强家属教育以改善患者社会支持系统。营养与代谢管理通过营养风险评估（如NRS-2002）确定营养支持方案，优先选择肠内营养，保证每日热量与蛋白质摄入达标。早