肿瘤营养评估及体格检查操作指南

肿瘤营养评估及体格检查操作指南前言肿瘤患者的营养状况是影响其治疗效果、生活质量及长期预后的关键因素之一。由于肿瘤本身的代谢特点、治疗相关不良反应以及心理社会因素等多重影响，营养不良在肿瘤人群中具有较高的发生率。科学、系统的营养评估与细致的体格检查，是及时发现营养风险、制定个体化营养干预方案、监测治疗反应的基石。本指南旨在为临床医护人员、营养师及相关照护者提供一套实用、规范的操作流程，以期提升肿瘤营养管理的整体水平。一、适用对象与评估时机1.适用对象：所有确诊恶性肿瘤的患者，无论肿瘤类型、分期及治疗阶段，均应进行营养评估。2.评估时机：*初次评估：患者确诊后，首次接受抗肿瘤治疗前完成。*定期评估：治疗期间（如化疗每周期前、放疗每周）应进行复评；病情稳定期可每1-3个月评估一次。*病情变化时：出现明显体重下降、进食减少、新的消化道症状、感染、病情进展或治疗方案调整时，应及时复评。二、核心评估内容与操作流程（一）病史采集与临床信息收集详尽的病史采集是营养评估的起点，应包括以下方面：1.一般状况：年龄、性别、身高、体重（当前及近期变化）、职业、文化程度、经济状况。2.肿瘤相关信息：肿瘤类型、病理分期、确诊时间、治疗方案（手术、化疗、放疗、靶向治疗、免疫治疗等）及治疗反应。3.饮食史：*近1-3个月平均进食量与患病前或健康时相比的变化（增加、减少、无变化）。*每日进食频率、主要食物种类、烹饪方式。*食欲状况，有无厌恶的食物。*吞咽困难、咀嚼困难、疼痛、恶心呕吐、腹胀、腹泻、便秘等影响进食的症状及其严重程度和持续时间。*食物过敏史或不耐受史。*特殊饮食限制或偏好。4.既往病史：有无糖尿病、高血压、心脏病、肝肾疾病、胃肠道疾病等可能影响营养代谢的慢性病史。5.用药史：当前使用的所有药物（包括处方药、非处方药、保健品），特别是影响食欲、消化吸收的药物。6.社会心理因素：饮食习惯、家庭支持、经济条件、心理状态（焦虑、抑郁等）对进食的影响。（二）营养风险筛查在全面营养评估前，可采用快速、简便的营养风险筛查工具，识别存在营养风险的患者，以决定是否需要进一步详细评估。常用工具如：*营养风险筛查2002（NRS2002）*主观整体评估简表（MUST）筛查结果阳性者，应立即进行全面营养评估。（三）详细营养评估1.膳食调查与评估：*24小时膳食回顾法：详细询问患者过去24小时内摄入的所有食物和饮料的种类、数量（尽可能准确，可借助食物模型或图谱）、进食时间、烹饪方法。连续3天（包括1个休息日）的回顾更能反映真实情况。*食物频率问卷法：了解患者在一定时期内（如1个月）各类食物的摄入频率和平均摄入量。*膳食记录法：指导患者或家属记录3-7天的食物摄入情况，营养师进行后续分析。此法准确性较高，但对患者依从性要求也高。*目的是评估能量及各种营养素（蛋白质、脂肪、碳水化合物、维生素、矿物质）的摄入是否满足机体需求。2.人体测量：*身高（H）：测量前脱鞋，站直，背靠身高计立柱，头部、肩胛骨、臀部、足跟紧贴立柱，视线平视前方。读数精确至0.1厘米。*体重（W）：使用经过校准的体重秤，晨起空腹、排尿后、穿轻薄衣物、赤脚测量。记录当前体重，并询问并记录近1个月、3个月、6个月的体重变化情况，计算体重丢失百分比。*体重丢失百分比（%）=（usualbodyweight-currentbodyweight）/usualbodyweight×100%*注意区分“usualbodyweight（usual体重，即患病前或稳定期体重）”与“idealbodyweight（理想体重）”。*体重指数（BMI）：BMI=体重（kg）/身高（m）²。是反映体型和营养状况的常用指标，但需结合肌肉量等综合判断。*腰围（WC）与臀围（HC）：腰围反映中心性肥胖，测量时取肋骨下缘与髂嵴连线中点水平；臀围取臀部最大周径。计算腰臀比（WHR=WC/HC）。*皮褶厚度（SKF）：常用三头肌皮褶厚度（TSF）、肩胛下角皮褶厚度（SSF），反映机体脂肪储备。测量时使用皮褶厚度计，严格按照标准部位和操作规范进行，同一部位测量3次取平均值。*上臂围（AC）与上臂肌围（AMC）：上臂围反映肌肉和脂肪的综合情况，测量上臂中点周长。上臂肌围可由上臂围和三头肌皮褶厚度计算得出，反映肌肉储备。*AMC（cm）=AC（cm）-3.14×TSF（cm）3.体格检查：这是发现营养不良体征的重要手段，应系统、细致。*一般情况：精神状态（萎靡、烦躁、嗜睡）、面色（苍白、晦暗）、体位、活动能力。*皮肤黏膜：弹性（减退提示脱水或营养不良）、干燥、脱屑、色素沉着、皮疹、溃疡、出血点、黄染、水肿（凹陷性或非凹陷性，部位）。指甲：有无匙状甲、横纹、脆弱易裂。毛发：干枯、稀疏、脱落。*眼：结膜苍白（贫血）、干燥、角膜软化、夜盲（维生素A缺乏）。*口腔：唇炎、口角炎、舌炎（舌面光滑、乳头萎缩、颜色改变）、牙龈出血、牙齿状况、口腔黏膜溃疡、口臭。*肌肉与脂肪：触诊评估颞肌、咬肌、胸大肌、背阔肌、三角肌、四肢肌肉（尤其是股四头肌）的饱满度和肌张力，判断有无肌肉消耗（肌少症）。*腹部：有无腹胀、腹水、肝脾肿大、包块，肠鸣音情况。*神经系统：有无感觉异常、腱反射减弱或消失等。4.实验室检查：结合临床情况选择，用于辅助判断营养状况、炎症反应、器官功能及并发症。*血清蛋白质：白蛋白、前白蛋白（PA）、转铁蛋白（TRF）、视黄醇结合蛋白（RBP）等。注意这些指标受肝脏合成功能、炎症状态（如CRP升高会降低其水平）、血液稀释或浓缩等多种因素影响，需动态观察并结合临床。*血常规：血红蛋白、红细胞计数、红细胞压积、平均红细胞体积（MCV）、平均血红蛋白量（MCH）、平均血红蛋白浓度（MCHC）等，判断有无贫血及贫血类型。*电解质与酸碱平衡：钾、钠、氯、钙、磷、镁等。*肝肾功能：反映器官功能状态，指导营养支持方案制定。*炎症指标：C反应蛋白（CRP）、血沉（ESR）、白细胞计数等，肿瘤患者常存在慢性炎症状态，影响营养代谢和评估指标解读。*维生素与矿物质：如血清铁、铁蛋白、叶酸、维生素B12、维生素D、锌、硒等，根据临床怀疑进行检测。5.主观整体评估（SGA）或患者主观整体评估（PG-SGA）：是目前肿瘤营养评估中应用最广泛、证据最充分的方法之一。*SGA：通过病史（体重变化、进食变化、消化吸收问题、活动能力）和体格检查（皮下脂肪丢失、肌肉消耗、水肿）等方面进行综合评估，将患者分为营养良好（A）、轻中度营养不良（B）、重度营养不良（C）。*PG-SGA：在SGA基础上发展而来，更侧重于患者自我报告，包含体重史、进食情况、症状、活动能力、疾病与治疗的代谢需求、体格检查六个方面，有具体的评分标准，可量化营养不良的严重程度，并能指导营养干预计划的制定和疗效监测。是美国营养师协会（AND）和中国抗癌协会肿瘤营养专业委员会推荐的肿瘤患者营养评估首选工具。评估结果通常分为0-1分（无营养不良）、2-3分（可疑或轻度营养不良）、4-8分（中度营养不良）、≥9分（重度营养不良）。（四）综合评定将病史、饮食调查、人体测量、体格检查、实验室检查及SGA/PG-SGA等结果进行综合分析，判断患者是否存在营养不良及其类型、程度、原因和可逆性，明确营养支持的指征和预期目标。三、评估结果的解读与报告1.明确营养诊断：如“蛋白质-能量营养不良”、“混合型营养不良”，或更具体的“轻度蛋白质-能量营养不良伴铁缺乏性贫血”。2.分析营养不良原因：如摄入不足（食欲下降、吞咽困难）、吸收障碍（腹泻、肠切除）、消耗增加（肿瘤负荷、感染、高代谢）、丢失过多（呕吐、腹泻、瘘）等。3.判断营养风险等级：结合疾病严重程度、治疗计划等，判断患者发生营养相关不良事件的风险。4.撰写营养评估报告：应包含患者基本信息、评估日期、主要评估发现、营养状况结论、营养支持建议（包括目标、途径、配方、剂量、监测计划）及下次评估时间。报告应清晰、客观、专业，并具有可操作性。四、干预建议与随访监测营养评估的最终目的是指导营养干预。根据评估结果，制定个体化的营养支持方案，包括：*营养教育与饮食指导：是基础措施，帮助患者及家属了解肿瘤营养知识，调整饮食结构和烹饪方式，克服进食障碍。*口服营养补充（ONS）：当饮食摄入不足以满足需求时，在三餐之间补充特殊医学用途配方食品。*肠内营养（EN）：对于有一定肠道功能但口服摄入无法满足需求的患者，经鼻胃管、鼻肠管或胃/肠造瘘管给予营养制剂。*肠外营养（PN）：对于肠道功能障碍或禁忌，无法实施肠内营养的患者，通过静脉途径提供营养。营养干预实施后，应定期进行随访监测，评估干预效果，及时调整方案。监测内容包