肾性急性肾损伤诊疗指南(2025年版)

肾性急性肾损伤诊疗指南(2025年版)肾性急性肾损伤（AKI）是由肾实质损伤直接导致的急性肾功能减退，主要累及肾小管、肾间质、肾小球或肾血管。其发病急骤，病情进展快，若未及时干预可进展为慢性肾脏病（CKD）或终末期肾病（ESKD）。本指南基于近年循证医学证据及临床实践进展，围绕肾性AKI的病理分型、诊断流程及精准治疗展开阐述。一、病理分型与核心机制肾性AKI按损伤部位可分为四型：1.肾小管性AKI：最常见，占肾性AKI的60%-70%，以缺血性或中毒性肾小管坏死（ATN）为主。缺血性ATN多因肾血流灌注不足（如大手术、严重感染、心力衰竭）导致肾小管上皮细胞能量代谢障碍，线粒体功能受损，细胞骨架破坏；中毒性ATN则由外源性毒素（如氨基糖苷类抗生素、对比剂、顺铂）或内源性毒素（如肌红蛋白、血红蛋白）直接损伤肾小管上皮，引发细胞凋亡或坏死，管型形成阻塞肾小管，同时激活炎症反应加重损伤。2.肾间质性AKI：约占15%-25%，主要为急性间质性肾炎（AIN），由药物（如β-内酰胺类抗生素、非甾体抗炎药、质子泵抑制剂）、感染（如EB病毒、军团菌）或自身免疫病（如系统性红斑狼疮）诱发。机制为T淋巴细胞介导的迟发型超敏反应或抗体介导的免疫损伤，导致肾间质大量单核细胞、嗜酸性粒细胞浸润，间质水肿压迫肾小管及毛细血管，影响肾小管重吸收和肾小球滤过。3.肾小球性AKI：约占5%-10%，多见于急进性肾小球肾炎（RPGN）、狼疮性肾炎（LN）IV型活动期或感染后急性肾小球肾炎（AGN）。病理特征为肾小球毛细血管袢坏死、新月体形成（细胞性或细胞纤维性新月体≥50%肾小球），导致肾小球滤过膜严重破坏，GFR急剧下降。4.肾血管性AKI：不足5%，包括肾动脉/静脉血栓、血栓性微血管病（TMA，如溶血尿毒综合征HUS、血栓性血小板减少性紫癜TTP）及恶性高血压肾小动脉纤维素样坏死。TMA的核心机制为内皮细胞损伤激活补体或血小板，形成微血栓阻塞肾小动脉及毛细血管，导致肾皮质缺血。二、临床特征与诊断要点（一）临床表现肾性AKI的临床表现因分型而异：-ATN：多有明确缺血或中毒诱因，早期可表现为少尿（尿量＜400ml/d）或非少尿（尿量＞400ml/d），伴乏力、食欲减退；恢复期尿量逐渐增加（＞2500ml/d），可出现低钠、低钾血症。-AIN：常伴全身过敏表现（发热、皮疹、嗜酸性粒细胞增高），或感染相关症状（如发热、咳嗽）；尿检可见白细胞尿（嗜酸性粒细胞尿）、白细胞管型，尿蛋白多为轻中度（＜2g/d）。-肾小球性AKI：以血尿（肉眼或镜下）、蛋白尿（＞2g/d，部分达肾病范围）为核心，可伴高血压、水肿；急进性肾炎患者可出现少尿/无尿，血肌酐每周倍增。-肾血管性AKI：肾动脉血栓表现为突发腰痛、血尿、高血压；TMA可见微血管病性溶血（贫血、破碎红细胞＞2%）、血小板减少；恶性高血压者血压常＞180/120mmHg，伴眼底渗出或出血。（二）实验室与辅助检查1.尿液分析：尿沉渣镜检对分型至关重要：ATN可见颗粒管型、肾小管上皮细胞管型；AIN见白细胞管型、嗜酸性粒细胞（瑞氏染色阳性）；肾小球性AKI见变形红细胞、红细胞管型；TMA可见红细胞碎片。尿生化指标中，肾性AKI尿钠（UNa）多＞40mmol/L（ATN），而肾前性AKIUNa＜20mmol/L；尿渗透压（Uosm）＜350mOsm/kg（ATN），AIN时Uosm可降低但无特异性。2.血清生物标志物：中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白（NGAL）在肾小管损伤后2-6小时升高，对早期诊断ATN敏感度＞90%；肾损伤分子-1（KIM-1）在近端肾小管损伤时特异性升高；嗜酸性粒细胞阳离子蛋白（ECP）升高提示AIN可能。3.影像学检查：肾脏超声首选，肾性AKI多表现为肾体积增大、皮质回声增强（ATN、AIN）；肾动脉超声或CT血管成像（CTA）用于排查肾动脉狭窄或血栓；磁共振血管成像（MRA）可评估肾静脉血栓，但需避免对比剂使用。4.肾活检：为确诊金标准，适用于：①病因不明（如无明确缺血/中毒史，且排除肾前/后性因素）；②尿检提示肾小球源性病变（如大量变形红细胞、肾病范围蛋白尿）；③治疗后肾功能无改善（SCr持续升高＞72小时）；④怀疑血管炎或自身免疫病相关AKI。禁忌证包括严重血小板减少（PLT＜50×10⁹/L）、凝血功能障碍（INR＞1.5）、孤立肾或肾动脉瘤。三、精准治疗策略（一）基础支持治疗所有肾性AKI患者均需：①严格监测生命体征（血压、心率、血氧）及容量状态（每日体重、中心静脉压CVP维持8-12cmH₂O，超声下下腔静脉塌陷率＜50%提示容量不足）；②维持水电解质平衡：高钾血症（血钾＞6.5mmol/L或伴ECG改变）需紧急处理（10%葡萄糖酸钙10ml静推，胰岛素10U+50%葡萄糖50ml静滴，β₂受体激动剂雾化），严重者立即血液净化；代谢性酸中毒（pH＜7.2）予5%碳酸氢钠100-200ml静滴；③避免肾毒性药物：如氨基糖苷类、非甾体抗炎药（NSAIDs）、造影剂，需调整经肾代谢药物剂量（如β-内酰胺类抗生素减量至常规剂量的1/2-1/3）；④营养支持：热量30-35kcal/kg/d，蛋白质0.8-1.0g/kg/d（无透析）或1.2-1.5g/kg/d（透析患者），优先肠内营养。（二）分型针对性治疗1.ATN：关键是纠正肾缺血，维持平均动脉压（MAP）≥65mmHg（去甲肾上腺素为首选升压药），避免过度扩容（中心静脉压＞12cmH₂O时限制液体）。小剂量多巴胺（＜3μg/kg/min）无肾保护作用，不推荐使用。利尿剂（呋塞米1-2mg/kg静推）仅用于容量过负荷患者，不建议常规用于少尿型ATN。2.AIN：首要措施为停用可疑药物（如确诊药物相关性AIN，停药后60%-80%患者肾功能可部分恢复）。对停药后2周SCr无下降或肾活检示间质弥漫性炎症/纤维化者，予泼尼松0.5-1.0mg/kg/d（最大60mg/d），疗程4-6周，逐渐减量（每2周减10%）。重症患者（SCr升高＞基线2倍）可考虑甲泼尼龙冲击（0.5-1.0g/d×3天）。3.肾小球性AKI：-急进性肾炎（RPGN）：Ⅰ型（抗GBM病）予血浆置换（每日1次，共7-14次，至抗GBM抗体转阴）+甲泼尼龙冲击（0.5g/d×3天）+环磷酰胺（2mg/kg/d，总量8-10g）；-Ⅱ型（免疫复合物型，如LN）予甲泼尼龙冲击（0.5g/d×3天）后口服泼尼松（1mg/kg/d）+霉酚酸酯（1.5-2.0g/d）或环磷酰胺；-Ⅲ型（ANCA相关血管炎）类似Ⅱ型，重症加用利妥昔单抗（375mg/m²每周×4次）。4.肾血管性AKI：-肾动脉血栓：起病6小时内可行动脉溶栓（尿激酶25万-50万U），超过6小时或溶栓失败行外科取栓；-TMA（HUS/TTP）：TTP首选血浆置换（每日1.5倍血浆量），直至PLT正常、LDH下降；HUS（典型，多由大肠杆菌O157:H7感染）以支持治疗为主，避免抗生素（可能加重毒素释放），非典型HUS（补体通路异常）予依库珠单抗（抗C5单抗，10mg/kg每周×4次后每2周维持）；-恶性高血压肾损害：需紧急降压（目标2小时内MAP下降≤25%，24小时降至160/100mmHg），首选静脉拉贝洛尔（初始20mg静推，后1-2mg/min静滴）或尼卡地平（0.5-10μg/kg/min），避免血压骤降（可能加重肾缺血）。（三）血液净化治疗指征：①容量过负荷（利尿剂抵抗性肺水肿）；②严重高钾血症（血钾＞6.5mmol/L）；③代谢性酸中毒（pH＜7.15）；④尿毒症症状（心包炎、脑病、消化道出血）；⑤药物/毒物中毒（分子量＜5000道尔顿，如甲醇、乙二醇）。模式选择：血流动力学不稳定者首选连续性肾脏替代治疗（CRRT，如持续静脉-静脉血液滤过CVVH），剂量20-25ml/kg/h；血流动力学稳定者可选择间断血液透析（IHD），每周3次，每次4-5小时。四、监测与预后评估治疗期间需每日监测SCr、尿量、电解质（钾、钠、钙）及动脉血气；每周评估肾功能恢复情况（SCr较峰值下降＞50%提示肾小管再生）。AKI后3个月需复查SCr、估算肾小球滤过率（eGFR），若eGFR＜60ml/min/1.73