梗阻性肥厚型心肌病非外科治疗的研究进展总结2026

梗阻性肥厚型心肌病非外科治疗的研究进展总结2026肥厚型心肌病（hypertrophiccardiomyopathy，HCM）是一种由常染色体显性基因突变导致的单基因心肌病，以左心室非扩张性肥厚、心肌纤维排列紊乱、纤维化和心脏顺应性降低为主要特征［1］。当HCM室间隔厚度＞15mm，无法用异常左心室后负荷解释，左心室流出道（leftventricularoutflowtract，LVOT）压差在静息或激发状态下≥30mmHg时，考虑为梗阻性HCM。梗阻性HCM主要特征为室间隔非对称性肥厚，导致LVOT梗阻。LVOT梗阻率在静息状态下为20%~30%，在激发状态下高达70%［2］。LVOT梗阻通常伴有二尖瓣收缩期前移、心室舒张功能受损及冠状动脉血流异常，这些病理生理改变可引起胸痛、劳力性呼吸困难、运动能力下降和心律失常等临床症状，严重时可增加猝死风险［3］。梗阻性HCM外科手术中，传统室间隔心肌切除术（septalmyectomy，SM）虽疗效确切，但创伤大、操作复杂。新兴的经心尖不停跳室间隔心肌切除术在超声引导下经心尖旋切，操作更简便，可有效降低LVOT梗阻，初步研究显示疗效显著，但仍需更多长期研究加以验证［4］。近年来，缓解结构性梗阻的非外科治疗，尤其是经皮室间隔减容治疗，已成为梗阻性HCM患者的重要治疗选择，包括双腔起搏器植入术、酒精室间隔消融术（alcoholseptalablation，ASA）、经皮室间隔支栓塞术（如弹簧圈栓塞术）、心内膜肥厚室间隔射频消融术（endocardialradiofrequencyablationofseptalhypertrophy，ERASH）、经皮心肌内室间隔射频消融术（percutaneousintramyocardialseptalradiofrequencyablation，PIMSRA）、立体定向放射治疗（stereotacticradiotherapy，SRT）及三维引导下的经静脉室间隔内脉冲电场消融术（pulsedfieldablation，PFA）。本文回顾了多种非外科治疗方法的作用机制、临床效果和安全性，分析各种方法的优缺点及适应证，旨在为临床治疗梗阻性HCM提供实践依据和理论参考。01双腔起搏器植入术双腔起搏器植入术是最早应用于梗阻性HCM治疗的非外科手段之一。它通过改变左心室收缩的激动顺序，有效减轻二尖瓣前移和LVOT梗阻程度，从而改善患者症状。虽然双腔起搏器植入术不能直接改善室间隔肥厚，但对于无法耐受其他室间隔减容术的LVOT梗阻患者，右心室心尖起搏结合药物治疗可能是一个合适的替代方案［5］。对于已植入永久性双腔起搏器的患者，需要同时恰当调整房室延迟，保证心尖起搏并兼顾增强左心室舒张末期充盈，增加心排血量。尽管该疗法并非梗阻性HCM的主要治疗方式，但对于一些合并缓慢型心律失常及不能耐受其他治疗方式的老年患者来说，仍然是一种可行的选择［6］。02ASAASA是当前在梗阻性HCM治疗中应用最为广泛的非外科室间隔减容术之一。将无水酒精选择性注入冠状动脉的室间隔支，诱导局部心肌缺血坏死，减小室间隔的厚度及收缩运动幅度，降低LVOT梗阻及压差，达到治疗效果［7］。研究证实，ASA作为一种微创室间隔减容术，可显著改善患者心功能，减少LVOT压差，是外科SM的有效替代方案［8］。一项欧洲多中心研究共纳入1275例接受ASA治疗的梗阻性HCM患者，结果显示，LVOT压差从（67±36）mmHg显著降低至（16±21）mmHg［9］。由于冠状动脉分支存在一定的交通支，无水酒精可能通过交通支引发弥漫性损伤，从而增加永久起搏器的植入风险。此外，一项对数据库中6208例美国住院患者数据的研究比较了ASA与SM的相对安全性，结果显示，ASA组术后出血率（aOR=0.18，95%CI：0.11~0.32，P<0.0001）和主动脉内球囊反搏植入率（aOR=0.51，95%CI：0.28~0.96，P=0.037）显著低于SM组，但ASA组永久起搏器植入率较高（aOR=1.72，95%CI：1.43~2.06，P<0.0001）［10］。因此，ASA的风险主要集中于传导系统损伤并需要起搏器植入。多中心研究显示，这一风险可能高达9%~20%［11］。然而，随着术者经验的积累和超选择血管技术的改进，通过控制无水酒精的使用量并超选择堵闭相关分支，可以有效降低这一风险。ASA仍然是目前治疗梗阻性HCM的首选方案。其创伤小、并发症少、恢复快，适合大多数无法耐受外科手术的患者。03经皮室间隔支栓塞术经皮室间隔支栓塞术是一种与ASA类似的技术，其通过使用弹簧圈、微球或其他制剂（氰基丙烯酸酯、乙烯-乙烯醇共聚物）替代无水酒精，对室间隔支进行阻塞，导致肥厚的室间隔缺血梗死。弹簧圈栓塞技术广泛应用于介入治疗，如脑血管瘤栓塞、冠状动脉渗漏栓塞、<2mm的动脉导管未闭以及消化道和呼吸道出血的相关动脉栓塞［12］，其应用于选择性栓塞冠状动脉，可实现室间隔缩减［13］。研究显示，患者进行弹簧圈室间隔支栓塞术后，LVOT压差在6个月随访期间从（80±29）mmHg降至（35±29）mmHg（P<0.0001），且未发生Ⅲ度房室传导阻滞［14］。此外，氰基丙烯酸酯也是无水酒精的替代品。在一项涉及27例患者的研究中，患者术后LVOT压差从（67.1±13.2）mmHg降至（15.7±6.7）mmHg（P<0.001），1年随访期间LVOT压差峰值持续降低，但14.8%的患者LVOT压差峰值仍然≥50mmHg，且未发生房室传导阻滞事件［15］。研究显示，患者使用微球栓塞室间隔支术后，LVOT压差从（83±32）mmHg降至（31±35）mmHg（P<0.05），且并发症可控［16］。在另一项研究中，25例患者采用乙烯-乙烯醇共聚物进行室间隔支栓塞，术后LVOT压差降低，但8%的患者发生Ⅲ度房室传导阻滞，12%的患者LVOT压差未见明显降低［17］。可见，经皮室间隔支栓塞术仍存在一定的房室传导阻滞风险和失败率。临床研究提示，与ASA相比，经皮室间隔支栓塞术因其靶向性阻塞室间隔支，仅导致局部心肌缺血坏死，并不对目标外心肌造成类似无水酒精样弥漫性损伤，从而降低房室传导阻滞的风险。然而，冠状动脉存在一定的交通支，梗死部位可通过侧支循环再供血，导致梗死室间隔范围有限或恢复，因此该技术的长期有效性有待进一步观察。04ERASHERASH是ASA和SM的替代方法之一。该技术经静脉或动脉系统到达右心室或左心室，在心脏三维系统标测下，利用射频消融导管的热损伤效应，对室间隔肥厚部位进行精确消融，使其心肌组织损伤坏死，导致室间隔萎缩变薄、收缩运动减弱，从而降低LVOT压差，达到缩减室间隔体积的效果［18］。在一项ERASH治疗研究中，9例患者接受了室间隔左侧消融，10例患者接受了室间隔右侧消融。结果显示，梗阻性HCM患者术后LVOT压差降低（静息状态压差降低62%，激发状态压差降低60%，均P＜0.001），但4例（21%）患者出现Ⅲ度房室传导阻滞并植入永久起搏器，1例患者出现心脏压塞［19］。Liu等［20］研究发现，6个月随访期间梗阻性HCM患者术后纽约心功能分级从Ⅲ级提高到Ⅱ级（P<0.001），静息LVOT压差从（87.6±29.5）mmHg降至（48.1±29.7）mmHg（P<0.001）。然而，另一项前瞻性研究报告显示，在41例接受ERASH治疗的梗阻性HCM患者中，尽管其术中LVOT压差显著降低，但术后29%的患者须植入起搏器，其中2例患者出现心脏压塞，4例患者因ERASH诱发急性心肌水肿导致LVOT梗阻增加，1例患者在手术后30min内发生致死性休克［21］。研究表明，尽管ERASH能有效降低LVOT压差，其热损伤效应可能导致急性心肌水肿和矛盾性梗阻，且仍存在房室传导阻滞的风险。因此，ERASH的有效性及安全性仍需通过多中心、大样本量、长期随访的研究进行进一步评估。05PIMSRAPIMSRA是近年来治疗梗阻性HCM的新兴治疗技术。通过经胸超声心动图（transthoracicechocardiography，TTE）引导，经皮穿刺心尖部，沿室间隔长轴到达肥厚的室间隔部位，通过射频消融的热损伤效应，诱导局部心肌损伤坏死，导致肥厚室间隔萎缩和运动减弱，从而达到缩减室间隔的目的［22］。PIMSRA术前需要通过颈内静脉或锁骨下静脉通路安装临时起搏导线，以确保手术过程中基础心率的维持。患者须全身麻醉并全程监测心电图、血压和血氧饱和度。在TTE引导下，将射频电极针系统经皮行心尖部插入肥厚的室间隔，针尖位于室间隔基底部，距离主动脉瓣下方8~10mm区域［22］。消融设备初始功率为20W，以10/20W的增量逐渐增加到70/80W，消融持续10~12min［23］。消融过程中，需要调整电极针长度和位置，反复多次消融以实现最佳效果，并通过TTE实时监测消融部位的损伤情况，每次消融须达到足够的时间和功率，在TTE下显示为高回声区提示为损伤达标。早期动物实验结果表明，PIMSRA能够准确消融心肌组织，降低室间隔厚度，同时可以长期保持左心室功能［24］。在梗阻性HCM患者中，PIMSRA的有效性和可行性也已被证实。6个月的随访结果显示，梗阻性HCM患者LVOT压差显著降低，且心功能及运动能力持续改善［25］。一项大规模、长期随访临床研究显示，PIMSRA术后30d主要不良心血管事件发生率为10.5%，其中心包积液发生率为9.5%，2例（1.0%）患者住院期间死亡，5例（2.5%）患者出现永久性右束支传导阻滞，但未发生永久性起搏器植入［26］。与ASA及SM相比，PIMSRA未出现起搏器依赖的Ⅲ度房室传导阻滞情况，也未发生类似ERASH术后的矛盾性梗阻等严重并发症。在缓解LVOT梗阻和改善症状方面，PIMSRA是一种安全有效的治疗方法。然而，由于PIMSRA的操作难度较大，需要熟练掌握TTE引导下的经皮心尖穿刺技术，且多中心推广尚存在挑战，故目前仍缺乏充足相关经验及长期随访资料，其远期预后有待进一步验证。06SRTSRT是一种借鉴肿瘤放射治疗的成功经验来治疗梗阻性HCM的技术。早期动物实验结果表明，SRT对室间隔的照射安全可行，未见照射区域外心肌细胞的损伤或死亡［27］。利用高精度、高剂量的放射线聚焦室间隔的肥厚部位，可以诱导局部心肌损伤，从而减少LVOT梗阻，改善患者临床症状。由于SRT利用射线进行治疗，应避免用于怀孕或哺乳期以及有其他放射治疗禁忌证的患者。对于确定接受SRT的患者，将通过多种影像学技术（如超声心动图、计算机断层扫描和心脏磁共振成像）匹配定位，以构建放射消融的目标区域。该消融目标区域应避开主动脉瓣、房室束和左心室乳头肌，定位于室间隔长轴的无冠窦下方2~4cm、宽2cm和深1cm的范围内。为确保房室束不在目标区域内，使用10级诊断导管通过股动脉逆行至左心室，并行三维重建标测房室束。确认目标区域后，使用图文引导放疗直线加速器以总剂量25Gy的射线靶向照射。在首次将SRT应用于梗阻性HCM患者的研究中，术后12个月的超声心动图显示，患者静息时LVOT压差从88mmHg降至52mmHg，Valsalva动作后从101mmHg降至74mmHg；6分钟步行试验结果从190.4m增至412.0m，且治疗过程中未观察到辐射相关的并发症［28］。与其他侵入性室间隔减容术相比，SRT因其无创性和对目标区域的高选择性，能够精准地损伤肥厚心肌，可有效缓解LVOT梗阻，改善患者生活质量。未来，SRT可能成为治疗梗阻性HCM的可行方案，特别是对于较大、不能耐受有创手术的患者。07三维引导下经静脉室间隔内PFA三维导航系统已广泛应用于心律失常射频消融治疗中，通过术中描绘消融区和病变区，三维导航系统可显著提高治疗的精准度、有效率和成功率，并缩短透视时间，增加患者的舒适度与满意度［29］。患者进行三维引导下经静脉室间隔内PFA时，需要接受全身麻醉和气管插管，通过静脉系统将PFA导管输送至右心室，标记房室束/浦肯野系统电位以及右心室和左心室结构。利用三维导航系统、TTE或同步血管造影来评估最佳穿刺部位和深度后，在选定的目标室间隔部位旋入PFA电极，然后施行双相脉冲电场消融（电压：1500V，消融总时间：400μs，脉冲序列：5）［30］。Chang等［30］首创了三维引导下经静脉室间隔内PFA，这种新型消融技术在治疗后可显著减弱室间隔的局部运动，并降低收缩期增厚率，成为一种全新的梗阻性HCM室间隔减容术。其主要优势在于能够更精确地定位治疗区域，且脉冲电场低于一定能量阈值可降低其他组织的损伤风险。目前，该治疗方式仅处于动物实验阶段，未来有望作为一种新的梗阻性HCM室间隔减容方法应用于临床，但仍需要进一步探索和研究。08药物治疗尽管不是结构性室间隔减容治疗，但β受体阻滞剂和钙通道阻滞剂等药物可通过减弱心肌收缩力及降低心室率来改善梗阻性HCM患者的症状和LVOT血流动力学［31］。已有研究证实，普萘洛尔有助于减小LVOT的压力差［32］。丙吡胺也是降低LVOT压力梯度的有效药物，但患者对其耐受性较差［33］。目前的常规药物因其非选择性抑制心肌收缩及影响心脏传导的特性，部分患者不能耐受。鉴于梗阻性HCM与室间隔肥厚及心肌收缩力增强有关，研究人员将目标聚焦到心肌收缩过程，