教学材料病人护理-第三章-1

第三章 常见心律失常病人的护理6738第六节

房室传导阻滞第七节 预激综合征第八节 心律失常病人的护理上一页返回第一节 概述【心律失常的分类】心律失常按发生原理，可分为冲动形成异常和冲动传导异常两大类。（一）冲动形成异常1.窦性心律失常 ①窦性心动过速；②窦性心动过缓；③窦性心律不齐；④窦性停搏。2.异位心律（1）被动性异位心律：①逸搏（房性、房室交界区性、室性）；②逸搏心律（房性、房室交界区性、室性）。（2）主动性异位心律：①期前收缩（房性、房室交界区性、室性）；②阵发性心动过速（房性、房室交界区性、室性）；③心房扑动、心房颤动；④心室扑动、心室颤动。下一页返回第一节 概述（二）冲动传导异常1.生理性

干扰和房室分离。2.病理性 ①窦房传导阻滞；②房内传导阻滞；③房室传导阻滞；④束支或分支阻滞（左、右束支及左束支分支传导阻滞）或室内阻滞。3.房室间传导途径异常

预激综合征。按照心律失常发生时心率的快慢，可将其分为快速性心律失常与缓慢性心律失常两大类。上一页下一页返回第一节 概述【心律失常的发生机制】（一）冲动形成异常1.异常自律性

自主神经系统兴奋性改变或心脏传导系统的内在病变，均可导致正常自律性的心肌细胞不适当冲动的发放。2.触发活动

是指心房、心室与希氏束普肯耶组织在动作电位后产生除极活动，被称为后除极。若后除极的振幅增高并抵达阈电位时，便可引起反复激动，亦可导致持续性快速性心律失常。上一页下一页返回第一节 概述（二）冲动传导异常1.冲动传导阻滞

静息电位和动作电位受到抑制可引起传导障碍。传导障碍的程度分三级：①一级：传导时间延长，但每个冲动都能通过；②二级：只有部分冲动能够传导，呈不完全性传导阻滞；③三级：所有冲动都不能传过，呈完全性阻滞。2.折返

心脏内传导的激动在心脏一次电活动结束后仍不消失，沿一条途径传出，经过一定时间又从另一条途径返回原处，使该处的心肌再一次激动，称为折返激动。上一页下一页返回第一节 概述产生折返的基本条件包括：①心脏两个或多个部位的传导性与不应期各不相同，相互连接成一个闭合环；②其中一条通道发生单向传导阻滞；③另一通道传导缓慢，使原先发生阻滞的通道有足够的时间恢复兴奋性；④原先阻滞的通道恢复激动，从而完成一次折返激动。冲动在环内反复循环，产生持续而快速的心律失常（图3-3-1）。上一页返回第二节

窦性心律失常一、窦性心动过速成人窦性心律的频率超过100次/分，称为窦性心动过速（sinustachycardia）。

【病因】健康人可在吸烟、饮茶、饮酒、咖啡、体力活动及情绪激动等情况下发生；某些病理状态，如发热、甲状腺功能亢进、贫血、心肌缺血、心力衰竭、休克以及应用肾上腺素、阿托品等药物亦常引起窦性心动过速。【临床表现】可没有症状或主诉心悸。通常逐渐开始和终止，频率大多在100~150次/分，偶有高达200次/分。下一页返回第二节

窦性心律失常【心电图特征】窦性心律的频率＞100次/分，P波正常，每个P波后有一个QRS波群，PR间期正常，QRS波群正常（图3-3-2）。【治疗要点】

窦性心动过速的治疗应针对病因和去除诱发因素，如治疗心力衰竭、控制甲状腺功能亢进等。必要时β受体阻滞剂如美托洛尔可用于减慢心率。上一页下一页返回第二节

窦性心律失常二、窦性心动过缓

成人窦性心律的频率低于60次/分，称为窦性心动过缓（sinusbradycardia）。窦性心动过缓常同时伴发窦性心律不齐（即不同PP间期的差异大于0.12秒）。

【病因】常见于健康的青年人、运动员及睡眠状态，窦房结病变、急性下壁心肌梗死亦常发生窦性心动过缓。上一页下一页返回第二节

窦性心律失常【临床表现】窦性心动过缓多无自觉症状，当心率过于缓慢，出现心排血量不足，病人可有胸闷、头晕甚至晕厥等症状。

【心电图特征】窦性心律，频率40~60次/分，同时伴窦性心律不齐（图3-3-3）。【治疗要点】无症状的窦性心动过缓通常不必治疗。如因心率过慢而出现症状者可用阿托品或异丙肾上腺素等药物，症状不能缓解者，应考虑心脏起搏治疗。上一页下一页返回第二节

窦性心律失常三、窦性停搏

窦性停搏（sinuspause）也称窦性静止（sinusarrest），是指窦房结在一个不同长短的时间内不能产生冲动。由低位起搏点逸搏取代发生冲动控制心室。

【病因】迷走神经张力增高或颈动脉窦过敏均可发生窦性停搏。此外，急性心肌梗死、窦房结变性与纤维化、脑血管病变等，应用洋地黄、乙酰胆碱等药物亦可引起窦性停搏。上一页下一页返回第二节

窦性心律失常【临床表现】窦性停搏除出现相关病因症状外，其症状取决于窦性停搏时限的长短，严重者可出现眩晕、黑蒙、晕厥，甚至发生阿-斯综合征。体检时可及心搏暂停长间歇。

【心电图特征】比正常PP间期显著长的时间内无P波发生或P波与QRS波群均不出现，长的PP间期与基本的窦性PP间期无倍数关系。长时间的窦性停搏后，低位的潜在起搏点如房室交界区或心室可发出单个逸搏或出现逸搏性心律。

【治疗要点】功能性窦性停搏者不需特殊处理，去除有关原因或诱因后常可自行恢复。对病理性窦性停搏有晕厥史的病人，应早期植入人工心脏起搏器。上一页下一页返回第二节

窦性心律失常四、病态窦房结综合征【病因】许多病变过程，如淀粉样变性、甲状腺功能减退、纤维化与脂肪浸润、硬化与退行性变等均可损害窦房结，窦房结周围神经和心房肌的病变、窦房结动脉供血减少、迷走神经张力增高、某些抗心律失常药物抑制窦房结功能，亦可导致其功能障碍。

【临床表现】病人可出现与心动过缓有关的心、脑等脏器供血不足的症状，如发作性头晕、黑蒙、乏力等，严重者可发生晕厥。如有心动过速发作，则可出现心悸、心绞痛等症状。上一页下一页返回第二节

窦性心律失常【心电图特征】主要包括：①持续而显著的窦性心动过缓，心率＜50次/分；②窦性停搏与窦房传导阻滞；③窦房传导阻滞与房室传导阻滞并存；④心动过缓心动过速综合征（慢快综合征），是指心动过缓与房性快速性心律失常（如房性心动过速、心房扑动、心房颤动）交替发作；⑤房室交界区性逸搏心律等。

【治疗要点】无症状者不必治疗，密切临床观察；有症状者应安装心脏起搏器。应用起搏治疗后，若病人有心动过速发作，可同时应用抗快速心律失常药物。上一页返回第三节

过早搏动【病因】过早搏动常见于健康人，尤其是精神或体力过分疲劳、情绪激动、过度吸烟、饮酒或饮茶时出现，属生理性过早搏动。但各种器质性心脏病如冠状动脉粥样硬化性心脏病、风湿性心脏病、心肌炎、心肌病、二尖瓣脱垂等则更为多见，心脏手术、心导管检查、药物中毒、电解质紊乱亦可引起。下一页返回第三节

过早搏动【临床表现】偶发过早搏动多不引起明显症状，部分比较敏感的病人可有心悸或漏搏感。频发过早搏动可引起心悸、头晕、胸闷、乏力等症状，或使原有的心绞痛或心力衰竭症状加重。临床检查可发现过早搏动时桡动脉搏动较弱或不能触及，出现漏脉；听诊心律不齐，突然有心搏提前出现，第一心音增强，第二心音相对减弱甚至消失，随后有一个较长的停歇。若每次正常心搏后均出现一次过早搏动，称为早搏二联律，每两次正常心搏后出现一次过早搏动则形成三联律，余类推。上一页下一页返回第三节

过早搏动【心电图特征】（一）房性过早搏动主要包括：①房性期前收缩的P波提前发生，与窦性P波形态不同；②PR间期大于0.12秒；③下传的QRS波群形态通常正常，少数无QRS波群发生（称阻滞的或未下传的房性期前收缩），或出现宽大畸形的QRS波群（称室内差异性传导）；④过早搏动后常为不完全性代偿间歇（图3-3-4）。上一页下一页返回第三节

过早搏动（二）房室交界区性过早搏动主要包括：①提前出现的QRS波群，形态多正常；②于QRS波群之前（PR间期小于0.12秒）、之中或之后（PR间期小于0.20秒）可见逆行P波（Ⅱ、Ⅲ、aVF导联中倒置，aVR导联中直立）；③过早搏动后多见有完全性代偿间歇。（三）室性过早搏动主要包括：①提前出现的QRS波群，宽大畸形，时限通常大于0.12秒；②其前无P波或P波与QRS波群无关；③ST段与T波的方向与QRS波群主波方向相反；④过早搏动后可见完全性代偿间歇（图3-3-5）。上一页下一页返回第三节

过早搏动【治疗要点】（一）病因治疗对过早搏动的病因进行积极治疗，并解除各种可能的诱因。（二）房性过早搏动一般不需要治疗，对可能触发心房颤动、心房扑动或阵发性室上性心动过速者需加以控制。上一页下一页返回第三节

过早搏动（三）房室交界区性过早搏动少见，多伴有器质性心脏病或药物毒性，处理类似房性过早搏动。（四）室性过早搏动对于无器质性心脏病的病人，室性过早搏动不会增加其发生心脏性死亡的危险性，以消除诱因为主，如无明显症状，不必使用药物治疗。上一页返回第四节

阵发性心动过速【病因】（一）阵发性室上性心动过速常见于无器质性心脏病的病人，也可见于各种心脏病，如冠心病、高血压性心脏病、风心病以及甲状腺功能亢进等病人及洋地黄中毒者。（二）阵发性室性心动过速多见于有器质性心脏病的病人，最常见于冠状动脉粥样硬化性心脏病，尤其见于急性心肌梗死，其他如心肌病、心肌炎、风湿性心脏病、洋地黄中毒、电解质紊乱、奎尼丁或胺碘酮中毒等也可见到室性阵发性心动过速。偶可发生于无明显器质性心脏病者。下一页返回第四节

阵发性心动过速【临床表现】（一）阵发性室上性心动过速突然发作，呈阵发性，心率可达150~250次/分，持续时间长短不一，从数秒至数日均可，发作时病人可感心悸、头晕、胸闷，心率过快及持续时间过长会引发心绞痛、心力衰竭甚至休克，尤其是老年人或同时患有其他心脏病的病人。（二）阵发性室性心动过速阵发性室性心动过速临床症状的轻重视发作时心室率快慢、持续时间长短、基础心脏病变和心功能状况不同而异。非持续性室速（发作时间短于30秒，能自行终止）的病人通常无明显症状。持续性室速（发作持续时间超过30秒，需药物或电复律方能终止）常伴明显血流动力学障碍与心肌缺血。临床上可出现低血压、气促、晕厥、心绞痛等症状，如未进行及时和有效的治疗，可发展为心力衰竭、休克或心室颤动。听诊心律轻度不规则，第一心音强弱不等，第一或第二心音分裂。上一页下一页返回第四节

阵发性心动过速【心电图特征】（一）阵发性室上性心动过速主要包括：①3个或3个以上连续而迅速的室上性早搏，心率达150~250次/分，节律规则；②绝大多数病人QRS波群形态及时限正常，但伴有室内差异传导或原有束支阻滞者除外；③逆行P波往往不易辨认。上一页下一页返回第四节

阵发性心动过速（二）阵发性室性心动过速主要包括：①心室率达100~250次/分，节律可稍不规则；②3个或3个以上连续、快速、畸形的QRS波群，时限大于0.12秒，有继发性ST-T改变；③如能发现P波，则P波与QRS波群无关，且其频率比QRS波群频率慢；④有时可见心室夺获和心室融合波。上一页下一页返回第四节

阵发性心动过速【治疗要点】（一）阵发性室上性心动过速1.刺激迷走神经

可起到减慢心率、终止发作的作用。方法包括：①刺激腭垂诱发恶心、呕吐；②深吸气后屏气，再用力做呼气动作；③颈动脉窦按摩等。上述方法可重复多次使用。2.药物终止发作

当刺激迷走神经无效时，可采用维拉帕米5~10mg静脉注射或三磷酸腺苷5~20mg静注。3.其他

对于出现严重症状者，可采用同步直流电复律方法。不适宜电复律的病人可用心房或心室起搏来恢复窦性心律，或尝试食道调搏方法。上一页下一页返回第四节

阵发性心动过速（二）阵发性室性心动过速本病有转成心室颤动的可能，多数持续性室性心动过速会引起明显的症状和血流动力学障碍，应尽快进行积极治疗。对于血流动力学障碍明显的室性心动过速，如发生低血压、休克、心绞痛、脑血流灌注不足等危重表现时，应迅速施行同步直流电复律。对病情尚稳定者，可静脉使用利多卡因、普罗帕酮或胺碘酮等药物，以减慢心室率或终止发作。临床首选药物为利多卡因静脉注射100mg，有效后可予静滴维持。对于反复发作的致命性的室性心律失常，安装埋藏式除颤器同时服用胺碘酮可能是最好的治疗方法。

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扑动与颤动【病因】心房扑动与颤动的病因基本相同，多见于各种器质性心脏病，如二尖瓣狭窄、冠状动脉粥样硬化性心脏病、高血压病、心肌病、肺源性心脏病、心肌炎、预激综合征、缩窄性心包炎及甲状腺功能亢进等；也见于酗酒、感染、纵隔肿瘤、胸腔手术、洋地黄中毒等心外原因；约有5％~6％的心房颤动病人不能明确病因。下一页返回第五节

扑动与颤动【临床表现】（一）心房扑动心房扑动心室率不快时，病人可无症状。心房扑动伴有极快的心室率可诱发心绞痛与心力衰竭。体格检查可见快速的颈静脉扑动。（二）心房颤动心房颤动症状的轻重受心室率快慢的影响。心室率不快的病人可无症状，但多数病人有胸闷、心悸，心室率超过150次/分时可诱发心绞痛或心力衰竭。房颤并发体循环栓塞的危险性很大，栓子来自左心房，多在左心耳部。（三）心室扑动与颤动临床表现包括意识丧失、抽搐、呼吸停顿甚至死亡。触诊大动脉搏动消失，听诊心音消失，血压无法测到。上一页下一页返回第五节

扑动与颤动【心电图特征】（一）心房扑动主要包括：①P波消失，代之以250~350次/分形态、间距及振幅均绝对规整的锯齿状扑动波，即F波；②QRS波群与F波成某种固定的比例，最常见的比例为2∶1，即房室传导比率恒定时，心室率规则。当比例关系不固定，即房室传导比率发生变动时，则引起心室率不规则；③QRS波群形态正常，当出现室内差异性传导或原有束支传导阻滞时，QRS波群可增宽、形态异常（图3-3-6）。上一页下一页返回第五节

扑动与颤动（二）心房颤动主要包括：①P波消失，代之以大小、形态不一，毫无规则的f波，频率为350~600次/分；②心室率极不规则；③QRS波群形态一般正常，当心室率过快，伴有室内差异性传导时，QRS波群增宽变形（图3-3-7）。（三）心室扑动心室扑动呈正弦波图形，波幅宽大而规则，频率为150~300次/分，有时难以与室性心动过速鉴别。（四）心室颤动心室颤动的波形、振幅及频率均极不规则，无法辨认QRS波群、ST段与T波。上一页下一页返回第五节

扑动与颤动【治疗要点】（一）心房扑动应针对原发疾病进行治疗。最有效的终止房扑方法是同步直流电复律。钙通道阻滞剂如维拉帕米或地尔硫，能有效减慢房扑的心室率。若上述治疗方法无效或房扑发作频繁，可应用洋地黄制剂减慢心室率。（二）心房颤动除病因和诱因的治疗外，心房颤动的治疗包括：①控制心房颤动的心室率；②转复为窦性心律；③预防复发，维持窦性心律；④预防血栓栓塞和其他并发症。上一页下一页返回第五节

扑动与颤动（三）心室扑动与颤动室扑、室颤发生后，如果不迅速采取抢救措施，病人一般在3~5分钟内死亡，因此必须争分夺秒、尽快恢复病人的有效心律，按心肺脑复苏原则进行，力争在4分钟内建立有效呼吸和循环。详见本篇第四章“心脏骤停和复苏”。上一页返回第六节

房室传导阻滞【病因】正常人或运动员可出现莫氏I型房室传导阻滞，与迷走神经张力增高有关，常发生于夜间。更多见于病理情况下，如急性心肌梗死、冠状动脉痉挛、心肌病、病毒性心肌炎、急性风湿热、原发性高血压、心内膜炎、先天性心血管病、心脏手术、电解质紊乱、药物中毒等。下一页返回第六节

房室传导阻滞【临床表现】（一）第一度房室传导阻滞第一度房室传导阻滞病人通常无症状，听诊第一心音强度减弱。（二）第二度房室传导阻滞第二度房室传导阻滞病人可有心悸与心搏脱漏感。第二度I型房室传导阻滞病人的第一心音强度逐渐减弱并有心搏脱漏。Ⅱ型病人亦有间歇性心搏脱漏，但第一心音强度恒定。上一页下一页返回第六节

房室传导阻滞（三）第三度房室传导阻滞第三度房室传导阻滞是一种严重的心律失常，临床症状取决于心室率的快慢与伴随病变。症状包括头晕、乏力、晕厥、心绞痛、心力衰竭等，若心室率过慢导致脑缺血，病人可出现暂时性意识丧失，甚至抽搐，即阿斯综合征，严重者可致猝死。听诊第一心音强度经常变化，间或听到响亮清晰的第一心音。

【心电图特征】（一）第一度房室传导阻滞每个心房冲动都能传导至心室，但PR间期超过0.20秒（图3-3-8）。上一页下一页返回第六节

房室传导阻滞（二）第二度房室传导阻滞1.I型 ①PR间期进行性延长，相邻RR间期进行性缩短，直至一个P波受阻不能下传至心室；②包含受阻P波在内的RR间期小于正常窦性PP间期的两倍。最常见的房室传导比例为3∶2或5∶4（图3-3-9）。2.Ⅱ型

心房冲动传导突然阻滞，但PR间期恒定不变，下传搏动的PR间期大多正常。当QRS波群增宽，形态异常时，阻滞位于希氏束普肯耶系统；若QRS波群正常，阻滞可能位于房室结内（图3-3-10）。上一页下一页返回第六节

房室传导阻滞（三）第三度房室传导阻滞主要包括：①心房与心室活动各自独立、互不相关；②心房率快于心室率，心房冲动来自窦房结或异位心房节律；③心室起搏点通常在阻滞部位稍下方。如位于希氏束及其近邻，心室率约40~60次/分，QRS波群正常，心律亦较稳定；如位于室内传导系统的远端，心室率可在40次/分以下，QRS波群增宽，心室率亦常不稳定（图3-3-11）。上一页下一页返回第六节

房室传导阻滞【治疗要点】应针对不同病因进行治疗。对于第一度房室传导阻滞与第二度I型房室传导阻滞心室率不太慢者，无需特殊治疗。第二度Ⅱ型与第三度房室传导阻滞如心室率慢，伴有明显症状或血流动力学障碍，甚至阿-斯综合征发作者，应给予心脏起搏治疗。阿托品、异丙肾上腺素仅适用于无心脏起搏条件的应急情况。上一页返回第七节 预激综合征【病因】预激综合征病人大多无其他心脏异常征象。少数先天性心血管病如三尖瓣下移畸形、二尖瓣脱垂与心肌病等可并发预激综合征。【临床表现】预激本身不引起症状。具有预激心电图表现者，心动过速的发生率为1.8％，并随年龄的增长而增加。其中大约80％为房室折返性心动过速，15％~30％为心房颤动，5％为心房扑动。频率过快的心动过速可恶化为心室颤动或导致心力衰竭、低血压。下一页返回第七节 预激综合征【心电图特征】房室旁路典型预激表现为：①窦性搏动的PR间期短于0.12秒；②某些导联的QRS波群超过0.12秒；③QRS波群起始部分粗钝，称预激波或δ波，终末部分正常；④ST-T波呈继发性改变，与QRS波群主波方向相反。预激综合征发作房室折返性心动过速，最常见的类型是通过房室结前向传导，经旁路作逆向传导，称正向房室折返性心动过速，QRS波群形态与时限正常。约5％的病人折返路径恰巧相反：经旁路前传、房室结逆向传导，产生逆向房室折返性心动过速，QRS波群增宽、畸形，易与室性心动过速混淆。上一页下一页返回第七节 预激综合征【治疗要点】若病人从无心动过速发作或偶尔发作但症状轻微者，无需治疗。如发作频繁、症状明显则应积极治疗，治疗方法包括药物、射频消融术、外科手术三种。预激综合征病人发作正向房室折返性心动过速时，首选药物为腺苷或维拉帕米静注。预激综合征病人发作心房扑动与颤动，伴有晕厥或低血压时，应立即电复律，药物宜选择延长房室旁路不应期的药物，如普鲁卡因胺或普罗帕酮。上一页返回第八节

心律失常病人的护理【常用护理诊断】

1.活动无耐力

与心律失常导致心排血量减少有关。2.潜在并发症

猝死。3.有受伤的危险

与心律失常引起的头晕、晕厥有关。4.焦虑

与心律失常反复发作、疗效欠佳有关。5.潜在并发症

心力衰竭。下一页返回第八节

心律失常病人的护理【护理措施及依据】1.病情观察（1）评估心律失常可能引起的临床症状，如心慌、胸闷、乏力、气短、头晕、晕厥等，注意观察和询问这些症状的程度、持续时间以及给病人日常生活带来的影响。（2）注意病人神志变化，定期测量生命体征，尤其应仔细检查心率和心律，判断是否有心动过速、心动过缓、过早搏动、房颤等心律不齐发生。对于房颤的病人应两人同时测量心率和脉率并记录下来以观察脉搏短绌的变化情况。上一页下一页返回第八节

心律失常病人的护理（3）对于进行连续心电监测的病人，应注意观察是否出现心律失常以及心律失常的类型、发作次数、持续时间、治疗效果等情况。2.体位与休息

嘱病人当心律失常发作导致胸闷、心悸、头晕等不适时采取高枕卧位、半卧位或其他舒适体位，尽量避免左侧卧位，因左侧卧位时病人常能感觉到心脏的搏动而使不适感加重。保持病室安静、舒适，保证病人充分的休息与睡眠。3.给氧

伴有呼