护理心理学-第四章

第一节心身疾病概述一、心身疾病的概念心身概念最早是由德国精神病学家海因罗斯（Heinroth）于1818年在睡眠障碍研究中提出的，并首次把失眠症作为心身疾病来描述。20世纪30年代，心身医学研究的先驱者之一亚历山大（Alexander）把十二指肠溃疡、原发性高血压、甲状腺功能亢进症、溃疡性结肠炎、类风湿性关节炎和神经性皮炎等七种疾病称为心身疾病，也就是后人所称的七种经典心身疾病。1935年，美国医生邓巴（Dunbar）发表了《情绪与身体变化》一书，并于1939年创办了《心身医学杂志》，自此心身医学和心身疾病开始广泛流传开来。下一页返回第一节心身疾病概述心身疾病的概念有广义和狭义之分。从广义的角度看心身疾病有下列三种情况：第一种情况称之为心身反应，是对心理情绪状态的躯体反应，如悲伤时流泪、恐惧时心率加快、紧张时出汗等。大多数情况下，这种反应是可逆的、生理性的，随着应激事件的出现而发生，随着应激事件的结束而消失。第二种情况称为心身障碍，表现为没有细胞组织器质性改变的心理和躯体症状。上一页下一页返回第一节心身疾病概述当机体处于持久而强烈的应激状态下，机体适应困难而出现了植物神经、内分泌功能紊乱，如情绪不稳，注意力不集中，食欲不振，消化不良等，但无相应的阳性体征，实验室检查正常，这属于可逆性功能变化。临床上被诊断为神经官能症，如胃肠神经官能症、心脏神经官能症等。第三种情况是有相应细胞组织的器质性改变的心理和躯体的症状。上述前两种情况，只有症状没有形态学的改变，也可以说只有病痛没有疾病，第三种情况才是心身疾病。因此，从狭义角度来看，心身疾病又称心理生理疾病，是在发生、发展、转归和防治方面与心理社会因素关系密切的一组躯体疾病。上一页下一页返回第一节心身疾病概述心身疾病的概念在临床上不断演化，从权威的美国精神性疾病诊断治疗手册（DSM）来看，DSM-Ⅰ（1952）设有“心身疾病”一类；DSM-Ⅱ（1968）更名为“心理生理性植物神经与内脏反应”，定义为“由情绪因素引起的单一器官系统的躯体症状”；分类则按累及器官，如哮喘为“心理生理性呼吸系统反应”。DSM-Ⅲ（1980）及DSM-ⅢR（1987）均用“影响身体状况的心理因素”分类。诊断标准为：①由心理因素引起的躯体症状，心理因素与起病有密切的时间联系；②躯体有器质性变化或明确的病理性过程（如呕吐）；③不符合躯体疾病及神经症的诊断。心身疾病是心身医学中的重要部分。上一页下一页返回第一节心身疾病概述现代心身医学提倡用生物—心理—社会医学模式和心身统一的观点来探索和解释健康与疾病的相互转化规律。从狭义方面讲，心身医学的工作范围主要是研究心身疾病的病因、发病机制、诊断、治疗和预防，阐述心理社会因素在心身疾病的发生、发展和演变中的作用规律。二、心身疾病的分类随着心身医学的发展，人们对心身疾病研究的深入，心身疾病的范围有扩大的倾向，病种也日趋增多。国外调查所报道的所有人群心身疾病发病率是10％～60％，尤其是发达国家发病率较高；中国国内的门诊与住院调查发现，中国人的心身疾病发病率约为33.3％，其中内科领域中心身疾病比例在32.2％～35.1％，而内科循环系统住院病人中心身疾病比例在50％以上。上一页下一页返回第一节心身疾病概述由于对心身疾病概念和理论的认识尚未完全一致，致使这类疾病的范围和分类受到影响。世界卫生组织的《国际疾病分类》第10版（ICD-10，1993）以及美国精神病学协会《精神疾病诊断和统计手册》第4版（DSM-Ⅳ，1994）中均无直接关于心身疾病的分类和诊断标准。中国精神疾病诊断与分类标准（CCMD-2-R，1995）基本沿用ICD-9的分类。为了便于理解，心身疾病按器官系统分类如下：（1）循环系统：包括原发性高血压、原发性低血压、冠心病、冠状动脉痉挛、神经性心绞痛、阵发性心动过速、心脏神经症、血管神经症、功能性期前收缩、雷诺病、二尖瓣脱垂症、原发性心动过缓症等。上一页下一页返回第一节心身疾病概述（2）呼吸系统：包括支气管哮喘、过度换气综合征、神经性咳嗽、心因性呼吸困难、喉头痉挛等。（3）消化系统：包括消化性溃疡、溃疡性结肠炎、肠道易激惹综合征、贲门痉挛、慢性胰腺炎、神经性厌食、神经性呕吐、习惯性便秘等。（4）内分泌代谢系统：包括肥胖症、糖尿病、甲状腺功能亢进症等。（5）泌尿生殖系统：包括夜尿症、过敏性膀胱炎、阳痿、早泄、性欲低下、慢性前列腺炎等。（6）骨骼肌肉系统：包括类风湿性关节炎、痉挛性斜颈、全身肌痛等。上一页下一页返回第一节心身疾病概述（7）神经系统：包括偏头痛、紧张性头痛、慢性疲劳症等。（8）妇产科：包括痛经、闭经、经前紧张症、月经失调症、功能性子宫出血等。（9）外科：包括手术后神经症、器官移植后综合征、整形术后综合征、肠粘连症等。（10）儿科：包括哮喘、遗尿症、夜惊症、口吃等。（11）皮肤科：包括神经性皮炎、皮肤瘙痒症、银屑病、斑秃、荨麻疹、过敏性皮炎、慢性湿疹、酒渣鼻等。（12）耳鼻喉科：包括咽喉异感症、失音、过敏性鼻炎等。上一页下一页返回第一节心身疾病概述（13）眼科：包括中心性视网膜病、原发性青光眼等。（14）口腔科：包括口臭、口腔黏液溃疡、口腔炎、原发性颞颌关节痉挛等。三、心身疾病的主要理论目前，心身疾病的理论基础主要有三大理论派别：（一）心理动力学派理论心理动力学研究是指应用心理分析的理论和方法来进行研究。这一理论来源于弗洛伊德学说。上一页下一页返回第一节心身疾病概述美国著名心理学家亚历山大（Alexander）是新弗洛伊德学派的代表，他致力于心身疾病的心理动力学研究。他在研究的基础上提出“心身疾病的特殊冲突理论”，认为：一个人在不良的心理社会因素的刺激下，被压抑的情绪和心理冲突，受挫的欲望和动机，难以通过意识领域的自我调节去解决或摆脱，出现心理失衡，于是通过潜意识在不知不觉中“转移”为躯体疾病，以躯体形式表现出来，从而重新获得“心理平衡”。躯体疾病的临床表现不过是潜意识中情绪反应的象征。上一页下一页返回第一节心身疾病概述用“象征模式”解释心身疾病，支气管哮喘被认为是“被压抑的求助的呼喊”，神经性厌食象征着“情感上的饥饿”，原发性高血压是“攻击本能的压抑”……该理论特别强调童年时代的心理创伤性体验长期压抑在潜意识领域，导致成年后的心身疾病。（二）心理生理学派的理论人们对心身相关在健康和疾病中的重要性认识越深刻，就越想搞清楚心与身，心理与生理之间相互联系、相互影响的更客观的依据，许多生理学家在该方面做了大量研究。1.情绪学说上一页下一页返回第一节心身疾病概述美国生理学家坎农（Cannon）认为用外界刺激使动物出现情绪改变的同时，还表现出瞳孔散大、竖毛、出汗、血压升高、心率加快、血糖升高等躯体反应。原因是情绪变化引起肾上腺素分泌增加和交感神经兴奋。他还指出，如果不良刺激长期或反复出现，就可能导致生理功能紊乱，最后出现病理改变。此后，许多情绪生理学实验研究表明，任何情绪情感均伴发与之相应的机体生理生化改变。情绪情感是人心理活动过程的重要组成部分，情绪情感良好与否直接与人类的健康密切相关。一般认为，良好的情绪促进健康，不良的情绪影响健康，尤其是长期的、强烈的不良情绪容易导致心身疾病。上一页下一页返回第一节心身疾病概述2.应激学说在坎农情绪学说研究的基础上，塞里通过大量实验和观察发现，人遭遇到不同刺激时，体内会产生一系列相似的、非特异性的神经内分泌反应，他把这些非特异性反应称为“一般适应”综合征（GeneralAdaptationSyndrome），并把机体对紧张刺激产生非特异性适应反应的过程称为应激。塞里认为在应激过程中，如果个体防御克服了紧张刺激，可以恢复心理和生理平衡；如果防御不当或持久的抵抗，可使个体承受能力崩溃，导致疾病的出现。随着对应激问题的深入研究，指出当刺激作用于机体时，机体会在多因素的作用下出现多方面的反应，从而影响最终的应激结果。上一页下一页返回第一节心身疾病概述应激中既有心理过程也有生理过程，心理过程包括认知评价、应对方式、心理行为反应等，生理过程涉及神经、内分泌、免疫等系统。心理与生理过程相互影响，综合作用的结果决定是否影响机体的健康状况。3.皮层内脏相关理论贝柯夫学派在1920―1930年通过一系列皮层内脏相关条件反射实验，说明机体的某种反应是一种器官、系统的机能，而代谢的变化、内分泌的活动等全身性机能，都能在大脑皮层活动影响下发生改变。皮层是内脏活动的总指挥，皮层又是心理活动产生的最高中枢，心与身的关系就通过皮层内脏相关理论联系在一起。上一页下一页返回第一节心身疾病概述正常情况下，皮层是根据需要适当调节内脏机能，以此适应环境。只有在不正常情况下，皮层通过“皮层内脏病理学”的关系造成内脏病理变化，从而成为心理病因学的一条途径。目前皮层内脏相关学说不仅被用于解释健康和疾病的心理生理过程，而且也用于解释和指导临床治疗。沃尔夫在综合前人研究的基础上，创立了心身疾病的心理生理学说。（三）学习理论班杜拉的社会学习理论则强调观察学习及模仿可能起着更重要的作用。上一页下一页返回第一节心身疾病概述观察学习是指借观察他人的行为来掌握复杂的刺激、反应、强化相互关系的学习方式。模仿是观察他人行为后，进而仿效的学习活动。学习中吸收新信息，而行为表现往往不是单纯的模仿，而是根据新信息、新认识做出的行动。因此，通过学习的行为表现不一定与榜样行为完全一样，而且，也不一定在学习后立刻就呈现出来。个体可以经过或不经过强化来学习，其中强化分为替代性强化和自我强化。由此可见，有一部分心身疾病是习得的，其中有的属于条件反射性学习，如哮喘儿童可因哮喘症状获得父母的倍加照顾（奖励性强化）；也有是通过观察或认知而习得的，如儿童的有些习惯可能是对他人习惯的模仿。上一页下一页返回第一节心身疾病概述虽然行为学习理论对疾病发生原理的理解，缺乏更多的微观研究的证据，但对于指导心身疾病的治疗工作已显得越来越有意义。四、心身疾病的诊断原则由于心身疾病的诊断包括生理和心理两方面，不同于单纯的躯体疾病，所以要诊断心身疾病，首先要求医务工作者要转变思维模式，采用生物—心理—社会医学模式来思考，其次要求医务工作者在具有生物医学基础知识的同时具备一定的精神医学专业的基础知识。只有这样才能更好地做出诊断，为下一步治疗提供依据。虽然心身疾病的种类繁多，各有各的特点和诊断要点，但都应遵循一般疾病的诊断步骤：上一页下一页返回第一节心身疾病概述（1）全面了解病史。除与临床各科病史采集相同外，还应注意收集病人心理社会方面的有关材料。应着重了解病前的心理状态、个性特点，精神紧张刺激的性质、强度及与发病间的关系，病人对紧张刺激的认识和耐受情况等。此外，尚需了解个人生活史、家族史和既往病史等，以便初步寻找与心身疾病发生发展有关的心理社会环境。（2）详细的体格检查及必要的实验室检查，以确定躯体病变并排除是由单纯生物理化因素引起的躯体疾病。体检时与临床各科相同，但要注意体检时病人的心理行为反应方式，有时可以从病人对待体检的特殊反应方式中找出其心理素质上的某些特点，例如是否过分敏感、拘谨等。上一页下一页返回第一节心身疾病概述（3）必要的精神检查，以排除神经症、心因性精神障碍和精神病等精神疾病。（4）必要的心理测验和人格测定。在完成病史收集、躯体和精神的必要检查之后，要诊断心身疾病，还应具备以下几个基本条件：（1）明确的器质性病理改变和临床症状与阳性体征，实验室检查有特异性发现。（2）患者的病程中有下列特点：①病人有一定的遗传素质、性格特点或心理缺陷等易患素质。上一页下一页返回第一节心身疾病概述②存在心理社会紧张刺激因素，并与起病有密切的时间联系，病程的发展与转归和心理社会紧张刺激有平行关系。（3）排除由单纯生物理化因素引起的躯体疾病或精神性疾病。（4）纯生物医学治疗措施疗效不佳。五、心身疾病的防治原则（一）心身疾病的治疗原则由于心身疾病表现为心理和躯体两方面的问题，传统的生物医学治疗虽然仍适用，但不够全面，必须重视和采取必要的心理治疗和心理护理。因此，心身疾病在治疗上应遵循“急则治其标，缓则治其本”心身并治的原则。上一页下一页返回第一节心身疾病概述对于急性病、躯体症状严重的患者，应以躯体对症治疗为主，辅以心理治疗。对于以躯体症状为主，但已呈慢性病程的患者，应在常规躯体治疗的同时，重点做好心理治疗。对于躯体症状轻或尚未发现器质性病变而心理症状突出的患者，应以心理治疗为主，必要时再辅以药物治疗。在进行心理治疗时，需根据患者的不同病种、不同症状、个体的特异性，选择施行不同的心理治疗方法。常用的治疗方法有支持疗法、认知疗法、行为疗法、生物反馈疗法、放松疗法等。上一页下一页返回第一节心身疾病概述通过心理治疗可以阻断应激源对个体的刺激作用，改善患者不良的认知方式，提高患者的应对能力和耐挫折能力，帮助病人学习和掌握自我训练、自我放松、自我调节的方法，从而有利于疾病的康复并预防复发。在心身疾病中，大多数患者都具有不同程度的情绪症状，如焦虑、抑郁、恐惧等，不良的情绪进一步使躯体症状加重或出现新的躯体症状，感受到这些躯体症状又进一步加重不良情绪，陷入恶性循环之中。因此，对情绪症状的控制是心身障碍治疗的重要环节，特别是对具有严重情绪障碍的患者，及时消除情绪症状将有助于躯体和心理治疗的开展，有利于病情稳定与康复。上一页下一页返回第一节心身疾病概述因此，在心理治疗的同时，可以辅以少量情绪调节药物，缓解或消除患者的情绪障碍，促进康复。常用抗焦虑药包括地西泮、艾司唑仑、硝西泮、利眠宁等；常用的抗抑郁剂有多塞平（多虑平）、阿米替林、百忧解等；调节自主神经功能则常用谷维素等。（二）心身疾病的预防因为健康包括生理、心理、社会功能三方面的内容，而且心理社会因素引发的心身疾病大多数不是在短时期内形成的，所以在心身疾病的预防上，要从多方面、多层次入手，做到尽早预防。上一页下一页返回第一节心身疾病概述对那些具有明显心理素质上弱点的人，要加强培养健全人格的心理指导；对于那些有明显行为问题者，如吸烟酗酒、少运动等，要运用心理学技术矫正不健康的行为习惯和生活方式；学会调节情绪，锻炼和培养坚强意志，增强适应能力和应对紧张刺激的能力，避免心理危机。对于某些具有心身疾病遗传倾向如高血压家族史或已经有心身疾病的先兆征象（如血压偏高）等情况者，则更应注意加强心理预防工作。心身疾病的早期发现、早期治疗往往能取得良好效果。上一页返回第二节心身疾病发病机制一、心身疾病的致病因素心身疾病的致病因素涉及广泛，大致分为两类：（一）内部因素1.心理素质心理素质是指个体在心理过程、个性心理等方面所具有的基本特征和品质。它是个体在遗传素质的基础上，通过自身努力和外界环境与教育的作用下，所形成的比较稳定的心理特征、品质和能力等心理因素的总和。个性特征具有先天遗传的相对稳定和持久的特点，决定个体的行为模式，在个体的健康与疾病中起重要作用。下一页返回第二节心身疾病发病机制个体后天习得的价值判断标准、自我调节和顺应能力、对挫折的应对方式等直接影响应激的反应方式和反应程度，从而影响机体健康。2.躯体因素各种原因导致躯体的生理病理改变在心身疾病的成因中有很重要的作用。这些因素包括：（1）生物性躯体因素：各种病原性微生物的侵袭直接致病或降低机体免疫力。（2）物理性刺激因素：高温、高压、强光、噪声、射线等对器官和组织的损伤等。上一页下一页返回第二节心身疾病发病机制（3）生活习惯方面的因素：吸烟、酗酒、吸毒、赌博、偏食、运动不足等可造成躯体的损害。（4）生理性因素：妊娠、肥胖、衰老等使生理代谢和功能减退。（5）病理性因素：原有躯体疾病的存在。（二）外部因素1.社会因素社会因素指社会环境中存在的各种事件对个体的影响和作用。社会因素大致可以分为：（1）社会环境的动荡和变迁：政治动荡、制度更迭、经济变革、战争与动乱等都会影响每个社会成员。上一页下一页返回第二节心身疾病发病机制（2）个体周围发生难以接受的变故：职业的变动、就业与升学受阻、亲人的意外伤亡、患病与死亡、经营破产、违纪与犯罪、房价上涨、股市下跌等，会对健康产生不利影响。（3）个体愿意接受的社会因素：事业上的成功、意外的奖励、得到社会荣誉、结婚和旅游等，这些虽然是积极的社会因素，但过分积极的情感，同样会产生不利后果。2.文化因素文化渗透于各个生活领域，每个社会成员对它要做出应对和选择。顺应和适应则有利于健康；反之，则不利于健康。上一页下一页返回第二节心身疾病发病机制文化因素主要包括：①社会道德规范、行为准则。②风俗习惯、生活方式。③人生观、价值观。④宗教、信仰。⑤经济水平与社会地位。⑥人际关系与竞争。⑦守旧与创新。⑧老传统与现代化矛盾等。可以说，现代人面临着大量文化因素的挑战。3.自然因素自然因素主要指自然环境中的灾难性事件，如洪水、飓风、雪灾、地震、火山爆发等。二、致病的条件在致病因素中各种紧张刺激的出现不一定就导致心身疾病，能否引起心身疾病，主要取决于以下两个因素：一是紧张刺激的性质和特点；二是个体对疾病的易感性。上一页下一页返回第二节心身疾病发病机制（一）紧张刺激的性质和特点一般来说，消极的紧张刺激往往对健康造成伤害。个体感到紧张刺激对自己的威胁程度越强，该紧张刺激就越容易导致心身疾病；突然性的紧张刺激比缓慢发生的紧张刺激对机体的破坏力大；紧张刺激持续时间越长越容易造成心身疾病。（二）个体对疾病的易感性个体对疾病的易感性表现在生理易感性和心理易感性两方面。1.生理易感性对生理始基的研究不仅对了解心身疾病的发病机制有重要意义，而且对这些疾病的预防也提供了极为重要的线索。上一页下一页返回第二节心身疾病发病机制另外，在同样应激条件下，有相同生理特点的人也不一定都患同样的疾病，这与机体的健康状况有关，在体弱多病的情况下，发生应激事件，更容易引起疾病。2.心理易感性心理素质不同的个体对心身疾病有不同的易感性。心理素质既包括受先天遗传影响的个性特征，也包括在后天教育影响下形成的心理活动特点。（1）个性特征：一般来说，个体的心理状态和个性心理特征不同，对同样的刺激认知和评价就不同，所产生的心理生理反应也不相同。上一页下一页返回第二节心身疾病发病机制个性方面的弱点和行为方式可以构成心身疾病的发病基础，并可影响疾病的演变和预后。（2）认知评价：任何刺激作用于机体时，个体往往首先做出主观性的分析和评价，并伴随产生相应的情绪情感体验和行为反应。这种认知和评价受刺激的性质、个体的心理状态、价值观念、健康状况等的影响。认知和评价的内容包括对刺激的来源、刺激的性质、刺激的持续时间、应对刺激的能力以及刺激可能造成的后果等，若通过评价认为刺激对自己不构成威胁，则应激反应较弱，对健康影响较小；若通过评价认为刺激对自己构成严重威胁，则应激反应强烈，往往对健康造成不利影响。上一页下一页返回第二节心身疾病发病机制（三）其他影响因素年龄不同，文化知识水平不同，政治修养和社会地位不同，经济状况和社会角色不同，生活经历、经验不同，对紧张刺激的反应也不相同，这些都影响紧张刺激的致病作用。综上所述，个体易感性是心身疾病发生的基础条件，而心理社会的紧张刺激则在心身疾病发病中起着“扳机”作用，说明只有在个体易感性和心理社会紧张刺激同时存在的情况下，才会有心身疾病的产生。三、致病途径心身疾病的各种致病因素主要通过情绪、语言和人格等心理途径发挥其致病作用。上一页下一页返回第二节心身疾病发病机制1.情绪情绪是内心体验，也是心理生理反应。科学研究表明，情绪对人体机能状态有明显的影响。任何刺激因素作用于机体都会伴随一定的情绪体验，而情绪的变化伴随着躯体生理功能的改变，同时躯体疾病也可引起情绪的变化。因此，情绪在心身疾病的发生、发展过程中起着核心作用，紧张刺激可以通过引发情绪变化的途径，引起躯体病理改变。2.语言语言作为人类的第二信号系统，是社会成员相互联系的桥梁和纽带，是人们日常生活中进行人际交往时相互沟通和表达思想的重要工具。上一页下一页返回第二节心身疾病发病机制语言有多种表现形式，如口头语言、书面语言、肢体语言等，不论哪种形式都可以对人起到客观刺激物的作用。在心身疾病的发生发展中，任何心理应激源都可能通过语言、文字途径发挥作用。“良言一句三冬暖，恶语伤人六月寒。”可见，良言善语有治病作用，冷言恶语有致病作用。鼓励的语言使人看到希望；当刺激的话语伤害到自尊心的时候，人们就会做出冲动的事情，甚至可能给人以致命性打击。3.人格人格或个性是指具有一定倾向性的、稳定的、本质的心理特征。个性赋予个体独特的行为方式，不同的个性对外界事物有不同的反应方式与不同的态度。心身医学研究发现，个性与心身疾病的发生、发展有着密切的关系。上一页下一页返回第二节心身疾病发病机制（1）个性特点决定着个体对心理社会紧张刺激应付的能力：外向豁达、情绪稳定的人，遇到精神刺激后，一般能理智地对待，使情绪在短时间内平息，减弱心身反应；而内向、神经质的人，通常体验深刻，难以摆脱内心的痛苦，容易使心身受到损害。（2）个性偏离可使人遭受到更大的心理应激：孤傲、对人充满敌意、以自我为中心的人，很难与人和睦相处，常常处于心理紧张状态，陷入困境时，也难以得到社会的有效支持，久之则导致心身障碍。个性偏离到一定程度，即形成人格障碍。（3）人格特点是某些心身疾病发病的重要基础：近代的研究资料支持这样一种观点，即有些心身疾病具有特殊的人格特征。上一页下一页返回第二节心身疾病发病机制四、心身疾病发病的中介机制紧张刺激作用于个体通过各种心理途径最终导致躯体的病理性改变，即为心身疾病。近代心身医学研究发现，人对紧张刺激产生的应激反应导致心身疾病是通过机体的生理生化方面发生变化而形成的。这些重要的生理生化方面的变化是借助于神经系统、内分泌系统、免疫系统而实现的，因此神经—内分泌—免疫这一网络系统被认为是心身疾病的中介机制。神经系统包括中枢神经系统和外周神经系统。中枢神经系统尤其是大脑皮层对各种信息起着接受、分析、综合、评价和做出反应的作用。上一页下一页返回第二节心身疾病发病机制外周神经系统中的植物神经系统与机体内脏的生理病理功能密切相关，内脏的功能活动在很大程度上受植物神经系统（交感和副交感神经）的支配和调节，而高级皮层特别是边缘系统，可通过交感和副交感神经与机体的内脏功能和病理生理过程发生联系。急性应激时，不管刺激来自内部或外部，经过中枢神经的接受、加工和整合，以边缘系统包括下丘脑为核心，通过植物神经系统的活动可以引起内脏器官生理功能的改变，强烈刺激引起的内心体验，可导致植物神经系统所支配的器官或系统的功能障碍，进而形成组织结构的病理改变。机体的第二大调节系统是内分泌系统。内分泌系统是中枢神经系统与内脏之间重要的联系途径，在中枢神经系统内有许多神经肽通过各种激素轴起重要调节作用。上一页下一页返回第二节心身疾病发病机制免疫功能是人体的一种正常生理功能，就像一个国家的国防和国家安全保卫机制。机体通过免疫系统产生免疫应答、识别、杀伤、清除机体内有害的物质（即抗原性异物），而对自己的成分则能形成耐受，不发生排斥反应，从而形成对机体的保护，使机体保持相对的自身稳定。中枢神经系统与免疫有密切关系。神经递质如去甲肾上腺素、乙酰胆碱、5-羟色胺、多巴胺、儿茶酚胺、肽类等可影响植物神经的功能和内分泌系统的功能，进而影响免疫功能。应激信息可以通过神经内分泌等系统影响免疫功能，使其功能失调而致病。上一页下一页返回第二节心身疾病发病机制研究表明，长期较强烈应激会损害下丘脑，造成皮质激素分泌过多，内环境严重紊乱，导致胸腺和淋巴组织退化或萎缩等一系列变化，造成免疫功能抑制，降低机体抗病能力，从而导致心身疾病发生。综上所述，在人的心理与生理联系上存在多种渠道，其中神经内分泌免疫系统是最重要的中介机制，三者相互联系，相互影响，共同发挥对机体健康的调节作用，当调节失衡，则导致疾病发生。上一页返回第三节临床常见心身疾病一、冠心病冠状动脉粥样硬化性心脏病（简称冠心病）是由于冠状动脉粥样硬化使血管腔阻塞导致心肌缺血缺氧而引起的心脏病变，包括隐型冠心病、心绞痛、心肌梗死、心衰和心律失常、猝死等临床分型。冠心病的发生与多种因素有关：行为生活方式如吸烟、不健康的饮食、缺乏体力活动等可促使冠心病的发生；心理因素和慢性应激同样也可以促进冠状动脉粥样硬化和心脏事件的发生与发展。社会心理因素与冠心病之间的密切联系已不容忽视。（一）应激性生活事件下一页返回第三节临床常见心身疾病流行病学调查发现，冠心病的患病率西方发达国家高于发展中国家、城市高于农村、脑力劳动者高于体力劳动者，间接说明社会因素与冠心病发生有密切关系。社会生活中的应激性事件被认为是冠心病发病的重要诱因之一。多项研究结果证实，冠心病患者在发病前生活事件频度和生活事件紧张值均高于健康对照组。应激可以来源于日常生活的方方面面，如事业和学业压力、人际关系紧张、低社会经济状况、失恋、失业、离婚、丧亲、炒股等，这些均可作为慢性应激源导致冠心病发病的危险相对增加。（二）负性情绪上一页下一页返回第三节临床常见心身疾病急性情绪应激实验的结果证实，愤怒、焦虑、烦躁、抑郁、紧张、惊恐、憎恨、过分激动等情绪应激可以促使动脉粥样斑块数量与大小显著增加，因此可能诱发冠心病心绞痛发作、心肌梗死，甚至猝死。（三）A型行为类型A型行为类型是美国著名心脏病专家弗里德曼（M.Friedman）和罗森曼（R.H.Roseman）于20世纪50年代首次提出的。他们发现许多冠心病人都表现出相同而典型的行为特点，如雄心勃勃、争强好胜、醉心于工作，但缺乏耐心，容易产生敌意情绪，常有时间紧迫感等。他们把这类人的行为表现特点称之为“A型行为类型”（TABP）。上一页下一页返回第三节临床常见心身疾病而与A型行为相反的一种类型，缺乏竞争性，喜欢不紧张的工作，喜欢过松散的生活，无时间紧迫感，有耐心，无主动的敌意，称为“B型行为类型”。随后的多项研究结果表明，A型行为者冠心病的发病率和复发率均显著高于B型行为者，并且冠脉硬化程度也比B型行为者严重得多。A型行为被确认是冠心病的一个独立危险因素。A型行为类型并不是一种单一的心理素质和行为表现方式，而是包含了以人格为基础的行为、性格和情感元素的一个复合因素群或行为群。也有研究表明，A型行为作为一个总体与冠心病之间的关系并不显著，而是其中的某些成分，如时间紧迫感和无端的敌意与冠心病有一定关系。上一页下一页返回第三节临床常见心身疾病（四）缺乏社会支持作为应激与健康或疾病之间的心理中介因素，社会支持调节着应激反应的强弱。恰当的社会支持能够缓冲应激事件的负面影响。研究表明，有缺乏社会支持如社会交往少、人际关系差、缺乏家庭温暖等情况的人不但患冠心病的危险性增加，而且患病后病变程度重、预后差。由此可见，冠心病的发生发展与慢性的生活应激、负性情绪、某种人格特征以及社会孤立密切相关。因此，对于冠心病患者，应加强社会心理方面的治疗，应用支持性心理治疗、认知矫正等多种方法干预负性情绪，矫正A型行为中的AIAI反应，即恼火、激动、发怒和急躁，对冠心病预后会有良好的促进作用。上一页下一页返回第三节临床常见心身疾病二、原发性高血压临床上以血压升高（收缩压≥160mmHg和/或舒张压≥95mmHg）为主要表现而原因未明者称为原发性高血压。它是最常见的心血管疾病，不仅患病率高，且可引起严重的心、脑、肾并发症，同时又是冠心病、脑卒中的主要危险因素，严重危害人类健康。（一）社会环境和生活事件社会现代化程度的高低，与高血压的发生率成正比。自动化程度越高，交通越发达，各种竞争越剧烈，人们大脑中紧张的弦就绷得越紧。我国因经济的快速发展、竞争日趋激烈以及生活方式的明显改变，使得高血压的总体发病趋势已与发达国家接近。上一页下一页返回第三节临床常见心身疾病环境拥挤、治安混乱、离婚率、失业率、犯罪率高的地区，高血压发病率可高达20％～30％；而居住环境舒适，生活条件良好的居民，高血压发病率常不足10％。有调查显示，27％的高血压患者是由严重的心理压力导致的。研究发现，从事易导致精神紧张职业的人员中，高血压发生率增高明显。（二）负性情绪血压对心理变化很敏感，人体处于恐慌、愤怒、焦虑、紧张的心理应激状态时血压比安静时高20～100mmHg。2007年英国一项让受试者回忆令其愤怒或忧郁的生活事件的研究发现，这两种情绪均能引起血压升高，心率增快，外周血管总阻力增高。上一页下一页返回第三节临床常见心身疾病目前已有多个随访资料表明负性情绪和随后的高血压发病率相关，焦虑和抑郁是高血压发生的独立预测因子。此外，负性情绪在原发性高血压的发展阶段也有重要影响。高血压患者在受到心理应激后，其动脉血压上升的幅度比正常人大，且易并发其他疾病，严重降低患者的生活质量。（三）人格特征一般认为高血压病人的人格特征主要是焦虑性情绪反应和被压抑的敌意。这些人易激动、刻板主观、求全责备、不善表达情绪但又难以控制情绪。具有这些人格特征的人往往在遭遇应激时压抑自己的情绪，但由于难以控制自己的情绪，所以导致心理不平衡，并伴随着自主神经功能的紊乱，最终导致高血压的发生。上一页下一页返回第三节临床常见心身疾病所以，原发性高血压病人的个性特征并非是特异的，可以发生在各种个性特征的人身上。另外，经常焦虑和易于发生心理冲突的人易于发生高血压病。总之，心理社会因素在原发性高血压的发生发展过程中具有重要作用。所以防治高血压病，应采取心理社会因素的综合干预，除药物治疗外，还应配合心理治疗，如生物反馈治疗、松弛疗法、认知疗法等，以便取得更好的效果。三、消化性溃疡消化性溃疡主要是指发生在胃和十二指肠的慢性溃疡，以慢性、反复发作性、节律性的胃脘部疼痛为典型表现。上一页下一页返回第三节临床常见心身疾病它是常见病、多发病，也是经典的心身疾病之一。其发病是多种因素共同作用的结果，其中心理社会因素与该病的发生、发展、预后及转归都有密切的关系。（一）负性生活事件早期流行病学调查发现，初诊为消化性溃疡或复发的病人中，分别有84％和80％在症状发作前一周内有严重生活事件刺激，如丧偶、离婚、人际关系紧张、事业失败、突发灾害等；而健康人在相同时间内仅有20％经历过严重生活事件。作为紧张刺激物，当生活事件的强度和发生频率达到一定程度时即可成为致病因素。Holmes等对生活事件的量化研究表明，个体在1年内遭遇的生活事件累计积分超过300单位时，有80％的可能近期得病。上一页下一页返回第三节临床常见心身疾病有人调查显示生活事件与溃疡之间存在着明显的相关关系，即生活事件量越大，发生溃疡的危险度也越大。另外，不同人群中生活事件的发生类型、发生频率和应激强度不同，可能对消化性溃疡的发生率有一定影响。以上研究结果均提示生活事件作为心理社会应激源与消化性溃疡的发生或复发有一定关系，它的致病作用是以情绪反应为中介实现的。（二）负性情绪胃肠道的主要支配神经是植物神经系统，所以对内外环境比较敏感，易受情绪因素的影响。研究表明，负性生活事件所造成的心理应激是诱发溃疡病的主要心理因素，不良情绪反应与溃疡发病或复发有着因果关系。上一页下一页返回第三节临床常见心身疾病（三）个性特征临床观察发现，并非所有经历过量负性生活事件刺激的人都会发生溃疡，负性生活事件刺激只有在一定的个性基础上才会起到致病作用，这种个性特征是溃疡形成的易感素质。他们对生活事件的刺激有着过度的反应，容易接受和积累刺激，并通过负性情绪反应使刺激损害定向到胃肠器官。消化性溃疡患者往往具有如下性格特征：①竞争性强，雄心勃勃：有的人在事业上虽取得了一些成就，但精神往往过于紧张，即使休息时也得不到放松。②独立和依赖之间的矛盾：生活中希望独立，但又不愿吃苦，行动上因循守旧、被动顺从，缺乏创造性，依赖心强，因而引起心理冲突。上一页下一页返回第三节临床常见心身疾病③情绪不稳定：遇到刺激，情感反应强烈，易产生挫折感。④惯于自我克制：情绪易波动，但往往喜怒不形于色，情绪反应被压抑，未能外显，反而导致更强烈的植物神经功能紊乱，导致疾病的发生。⑤过分关注自己，不好交往：就性格特征而言，这些人并非外倾、热情、喜好社交，但由于其有一定的自我控制能力，故能维持较好的人际关系。（四）生理始基研究发现，同样的精神刺激只使某些人患上溃疡病，原因在于患者病前的生理特点即生理始基与其他人不同。消化性溃疡发病过程中，胃蛋白酶的增高起重要作用，它可以消化胃黏膜造成溃疡。上一页下一页返回第三节临床常见心身疾病这种高胃蛋白酶原血症即被称为溃疡病的生理始基。然而有溃疡病生理始基并不一定会患溃疡病，因为人群中有相当多的人具有这一特征，而其中只有一部分成为溃疡病患者，是由于社会心理刺激起着“扳机”作用，即只有在心理社会因素作用下溃疡病才可能发生。综上所述，消化性溃疡的发病是心身因素综合作用的结果。社会心理刺激是在某些生物学因素（生理始基）和个性特征（易感素质）基础上，进一步通过个体的心理—生理反应成为消化性溃疡的致病因素。在消化性溃疡的发病过程中，心理社会因素起着重要作用。上一页下一页返回第三节临床常见心身疾病在溃疡病的防治中，除了需要药物、饮食干预外，还须针对病人的个性特征、不良社会心理刺激等因素予以心理治疗与指导，以帮助改善病人的社会适应能力，使病人保持乐观、健康的积极情绪，树立战胜疾病的信心。同时，指导病人改变不良行为习惯，调整生活方式，促进溃疡的早日愈合。四、糖尿病糖尿病是由多种原因引起胰岛素绝对或相对不足而导致的一种慢性内分泌代谢性疾病，主要引起糖、脂肪、蛋白质、水和电解质代谢紊乱，久病可引起血管、神经等多种并发症。上一页下一页返回第三节临床常见心身疾病糖尿病是一种常见病、多发病，其患病人数正随着人们生活水平的提高、人口老龄化、生活方式的改变而迅速增加。（一）负性生活事件生活事件与糖尿病起病关系的调查是开展最早的关于糖尿病心理社会因素的研究。有人将青少年糖尿病病人与患有其他慢性病的病人进行对照研究后发现，糖尿病患者经历双亲去世和家庭破裂的严重生活事件远远多于对照组，而且77%的这类严重生活事件都发生在糖尿病发病前。另外，大量临床研究结果证实，生活事件与糖尿病的代谢控制也密切相关，一些糖尿病患者在饮食和治疗药物不变的情况下，会因为负性生活事件的突然袭击而使病情在一夜之间迅速加剧，甚至出现严重的并发症。上一页下一页返回第三节临床常见心身疾病（二）负性情绪负性生活事件如生活或工作中的重大变化等作为心理应激源，往往引起精神紧张、焦虑、发怒、恐惧、孤独、绝望、忧郁、沮丧或过度激动等负性情绪体验。而情绪应激会使肾上腺素及肾上腺皮质激素分泌增加，交感神经兴奋性增高，引起血糖增高。当情绪紧张消除，心理障碍排除后，血糖会降低。所以，安定的情绪常常可以使糖尿病病情缓解，而忧郁、紧张和悲愤等情绪则常常导致血糖大幅度波动，甚至发生酮症酸中毒，造成病情加剧或恶化。糖尿病是一种难以治愈的慢性疾病，病情迁延,并发症多,容易导致心情抑郁,患者常常以沮丧作为一种应付糖尿病的行为方式,特别是反应性负性情绪体验尤为突出。上一页下一页返回第三节临床常见心身疾病（三）个性特征心理应激并非直接影响疾病，它是否影响人的心身健康，以及影响的程度如何往往受个体认知评价和人格等中介因素的制约。（四）应付方式良好的应付方式能提高对问题的处理能力及改善情绪，而糖尿病人常以否认和压抑等消极的应付方式来处理外来压力。这类患者的防御功能缺乏成熟性，当这种防御机制不足以维持内环境平衡时，精神压力就会向“抵抗—逃避”的方向发展。（五）缺乏社会支持上一页下一页返回第三节临床常见心身疾病社会支持对生活事件的对抗可以削弱应激对机体的不利影响。糖尿病患者的社会支持一般都较少。Robinson研究发现糖尿病患者不仅有巨大的应激，而且社会接触量锐减。当对生活事件采取消极压抑的应付方式及社会支持的减少不足以缓冲这种压力时，这种压力便促进了糖尿病的产生。上述各种心理社会因素可通过边缘系统、下丘脑而影响内分泌的生理功能。持续或过强的心理应激，会导致丘脑―肾上腺髓质系统和垂体―肾上腺皮质系统的机能变化，这两个系统长期或反复地被激活并作用于胰岛细胞，导致胰岛素的分泌紊乱，从而诱发糖尿病或使病情加重。上一页下一页返回第三节临床常见心身疾病在糖尿病的综合治疗措施中心理治疗占有重要地位。糖尿病心理治疗的重点是改善病人的情绪状态，克服消极情绪反应，帮助病人合理地安排生活，遵从医嘱。五、支气管哮喘支气管哮喘是一种由嗜酸性粒细胞、肥大细胞和T淋巴细胞等参与的慢性免疫性气道炎症性疾病。这种炎症使易感者对各种激发因子具有气道高反应性，并引起气道缩窄，临床表现为反复发作性喘息、呼气性呼吸困难、胸闷、咳嗽等症状，一般在夜间和（或）清晨发作、加剧，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。上一页下一页返回第三节临床常见心身疾病（一）负性生活事件研究显示，来自家庭、工作、生活三方面的负性生活事件能诱发或加重哮喘，如亲人死亡、母子冲突、家庭不和、意外事件、个人欲望未满足、生活环境改变、过度紧张和疲劳等。在哮喘患者中测定生活事件量表的负性事件分值>30。英国研究人员发现，哮喘患儿一旦在生活中遇到应激事件，在两天内发作哮喘的概率会达到平时的4倍，在这些事情发生后6周，儿童再次发作哮喘的概率也是平时的2倍。科学家通过对1150名成年人的前瞻性研究发现，生活满意度、应激状态、神经质个性等均与哮喘的发病相关。新近研究表明，丧偶、失业也是引起哮喘患者死亡的重要原因。上一页下一页返回第三节临床常见心身疾病（二）负性情绪焦虑、失望、困扰、愤怒、恐惧、沮丧等不良心境都可以诱发哮喘或形成哮喘持续状态。研究发现，40%的哮喘患儿哭泣时喘息加重；在看惊险影视镜头或突然受到责骂时，都会引起哮喘发作。在哮喘发病过程中，不良心境既可使情绪中枢所处的大脑边缘系统抑制下丘脑的神经内分泌细胞，使脑垂体的促肾上腺皮质激素分泌减少，肾上腺皮质激素分泌减少；同时又可以通过影响情绪中枢和下丘脑前部，使迷走神经兴奋，乙酰胆碱增加。上述双重作用都可以引起哮喘的发作。哮喘与不良心境互为因果，哮喘患者常常处于疾病发作—恐惧—发作的恶性循环之中。上一页下一页返回第三节临床常见心身疾病（三）人格特征一般认为支气管哮喘没有单纯的或统一的人格类型。多项研究结果提示哮喘患者可能具有以下人格特点：①过于顺从、依赖、被动。②敏感、极易接受暗示、神经质。③胆小、内向、不善于表达自己的情感。④难以忍受挫折、缺乏自信。（四）母子关系许多哮喘病人（约占1／2）有强烈的乞求他人（特别