教学材料病人护理-第八章-1

第八章

肺结核病人的护理③菌体成分与生物活性：结核菌菌壁有高分子量的脂肪酸、脂质、蛋白质及多糖类组成的复合成分。④耐药性：耐药性分为先天耐药和继发耐药。（2）分型：结核菌分为人型、牛型、鼠型等种类，其中引起人类结核病的主要为人型结核菌（标准菌株H37Rv）和牛型菌感染。上一页下一页返回第八章

肺结核病人的护理（二）感染途径结核菌主要通过呼吸道传播，可有两种方式：①飞沫感染是最常见的方式，传染源主要是排菌的肺结核病人，尤其是痰涂片阳性、未经治疗者。在咳嗽、打喷嚏或高声说笑时痰沫中附着结核菌，接触者直接吸入带菌飞沫而受到感染。②尘埃感染较少见，由于带菌痰滴飘落于地面或其他物品上，干燥后随尘埃而被人吸入呼吸道。感染的次要途径是经消化道感染，如饮用消毒不彻底的感染牛型结核菌的牛奶，通过与病人共餐或食用带菌食物而引起肠道感染。上一页下一页返回第八章

肺结核病人的护理（三）人体的反应性1.免疫力与变态反应

人体对结核菌的免疫力分非特异性免疫力（先天或自然免疫力）和特异性免疫力（后天性免疫力）两种。后者是通过接种卡介苗或感染结核菌后所获得的免疫力，其免疫力强于自然免疫。但二者对防止结核病的保护作用都是相对的。结核杆菌侵入人体后4~8周，身体组织对结核菌及其代谢产物所发生的敏感反应称为变态反应。是第Ⅳ型（迟发型）变态反应。可通过结核菌素试验来测定。结核病的免疫反应与变态反应常同时存在，但有时也不尽平行。这与人体复杂的内外环境、药物的影响，以及感染细菌的量和毒力等因素有关。上一页下一页返回第八章

肺结核病人的护理2.初感染与再感染

根据豚鼠实验所证明的科赫现象提示：肺部（常为小儿）在初次感染结核菌后，细菌被吞噬细胞携至肺门淋巴结（淋巴结肿大），并可全身播散（隐性菌血症），此时若机体免疫力低下，可能发展为原发性进行性结核病。但如为成人，往往在儿童时期已经受过轻微结核菌感染，或已接种卡介苗，机体已有相当的免疫力，此时再感染，多不引起淋巴结肿大，亦不易发生全身播散，而在再感染局部发生剧烈组织反应，病灶多为渗出性，甚至干酪样坏死、液化而形成空洞。这说明机体在初次感染结核菌后，产生了抗结核菌的获得性免疫，同时又产生了结核迟发性变态反应，二者常同时存在。上一页下一页返回第八章

肺结核病人的护理3.结核菌感染和肺结核的发生与发展

感染后的结核病的发生、发展与转归取决于入侵结核菌的数量、毒力及人体免疫力、变态反应的强弱。免疫对人体起保护作用，变态反应通常伴有组织破坏，但实际上对细菌亦不利，故也是一种防御作用，二者常同时存在。当人体抵抗力处于劣势时，结核病常易于发展；反之，感染后不易发病，即使发病亦比较轻，且易治愈。上一页下一页返回第八章

肺结核病人的护理【临床表现】（一）症状1.全身症状

发热最常见，表现为午后低热，部分病人有乏力、食欲减退、消瘦、盗汗等全身毒性症状。若肺部病灶进展播散时，可有不规则高热、畏寒等，育龄妇女有月经失调或闭经。2.呼吸系统症状（1）咳嗽、咳痰：为最常见的症状，多为干咳或有少量白色黏液痰，继发感染时，痰呈黏液脓性且量增多。上一页下一页返回第八章

肺结核病人的护理（2）咯血：约1/3~1/2病人有不同程度咯血，多为小量咯血，少数严重者可大量咯血，甚至发生失血性休克。（3）胸痛：病变累及壁层胸膜时有胸壁刺痛，并随呼吸和咳嗽而加重。（4）呼吸困难：多见于大量胸腔积液和干酪样肺炎病人，也可见于慢性纤维空洞型肺结核。上一页下一页返回第八章

肺结核病人的护理（二）体征病灶小或位置深者，多无异常体征。病变范围较大者可见患侧呼吸运动减弱，语颤增强，叩诊呈浊音，听诊呼吸音减弱或有支气管肺泡呼吸音。锁骨上下，肩胛间区叩诊略浊，听诊有湿啰音往往有助于肺结核病的诊断。肺有广泛纤维化或胸膜粘连增厚者，对侧可有代偿性肺气肿体征。（三）并发症有自发性气胸、脓气胸、支气管扩张、肺心病。结核菌随血行播散可并发淋巴结、脑膜、骨及泌尿生殖器官结核等。上一页下一页返回第八章

肺结核病人的护理【实验室及其他检查】（一）结核菌检查痰中找到结核菌是确诊肺结核的主要依据。常用涂片法，包括直接涂片、集菌检查和厚涂片法。涂片抗酸染色镜检快速简便，若抗酸杆菌阳性，肺结核诊断基本可成立。痰培养更为精确，不但能了解结核菌生长繁殖能力，还可作药物敏感试验与菌型鉴定。痰菌阳性或阴性分别以（+）或（-）表示，以“涂、集、培”分别代表涂片、集菌和培养的方法。聚合酶链反应（PCR）技术快速、简便，少量结核菌即可有阳性结果，不足之处是可能出现假阳性或假阴性。痰菌阳性表明其病灶是开放性的，具有传染性。上一页下一页返回第八章

肺结核病人的护理（二）影像学检查胸部X线检查不但可以早期发现肺结核，而且可以判断病变的部位、范围、性质、有无空洞或空洞大小、洞壁厚薄等，判断病情发展及治疗效果。肺结核病灶通常在肺上部、单侧或双侧，存在时间较长。其常见X线表现如原发综合征呈哑铃状阴影；纤维钙化的硬结病灶，表现为密度较高、边缘清晰的斑点、条索或结节；干酪样病灶，表现为密度较高，浓淡不一，有环形边界的不规则透光区或空洞形成等。上一页下一页返回第八章

肺结核病人的护理（三）结核菌素（简称结素）试验目前多采用结核菌纯蛋白衍化物（PPD），系从旧结素滤液中提取结核蛋白精制而成，为纯结素，不产生非特异性反应。通常在左前臂屈侧中部皮内注射0.1ml（51U），48~72h后测量皮肤硬结直径，≤4mm为阴性，5~9mm为弱阳性，10~19mm为阳性，20mm以上或局部有水泡、坏死为强阳性。结素试验阳性仅表示接种过卡介苗或曾有结核菌感染，并不一定现在患病。若呈强阳性，常提示活动性结核病。上一页下一页返回第八章

肺结核病人的护理（四）其他检查急性活动性肺结核病人白细胞可在正常范围或轻度增高；急性粟粒型肺结核时白细胞总数减低或出现类白血病反应。血沉增快，严重病例常有继发性贫血。纤支镜检查对本病诊断和鉴别诊断有重要价值，浅表淋巴结活检也对结核病鉴别诊断有帮助。上一页下一页返回第八章

肺结核病人的护理【治疗要点】合理的化疗可使病灶内细菌消失，最终达到痊愈。传统的休息和营养疗法仅起辅助作用。（一）抗结核化学药物治疗（简称化疗）1.化疗原则

化疗的主要作用在于缩短结核病传染期，降低死亡率、感染率和患病率，使病人达到临床治愈和生物学治愈的目的。早期、联用、适量、规律和全程治疗是化疗的原则。上一页下一页返回第八章

肺结核病人的护理2.常用抗结核药物

根据抗结核药物的抗菌作用强弱可分为杀菌剂和抑菌剂。常用抗结核药的剂量和主要不良反应见表2-8-1。3.化疗方法（1）短程疗法：强效杀菌药物和消灭顽固菌药物联合应用，使化疗疗程从常规12~18个月（“标准”化疗）缩短至6~9个月（短程化疗），效果相同。该方案要求包括异烟肼和利福平两种杀菌药物。（2）间歇疗法：主要指有规律地每周用药2~3次，能达到每天用药同样的效果。间歇化疗减少了投药次数，节省了费用，也减轻了督导治疗的工作量和药物的毒副作用。上一页下一页返回第八章

肺结核病人的护理4.化疗方案

化疗方案应根据初治还是复治、病情轻重、有无痰菌和细菌耐药情况以及经济状况和药源供应等进行选择。化疗分强化治疗和后续的巩固治疗两个阶段。（1）初治涂阳肺结核治疗方案：①每天用药方案：前2个月强化期用异烟肼、利福平、吡嗪酰胺及乙胺丁醇，每日1次；后4个月巩固期继续用异烟肼及利福平，每日1次，以2HRZE/4HR表示，其中药名缩写前面的数字代表每疗程用药时间，以“月”为单位。上一页下一页返回第八章

肺结核病人的护理②间歇用药方案：前2个月强化期用异烟肼、利福平、吡嗪酰胺及乙胺丁醇，隔天1次或每周3次，后4个月巩固期继续用异烟肼及利福平，隔天1次或每周3次，以2H3R3Z3E3/4H3R3（右下角数字为每周用药次数）表示。（2）初治涂阴肺结核治疗方案：①每天用药方案：2HRZ/4HR。②间歇用药方案：2H3R3Z3/4H3R3。（3）复治涂阳肺结核治疗方案①每天用药方案：2HRZSE/4HRE。②间歇用药方案：2H3R3Z3S3E3/4H3R3E3。上一页下一页返回第八章

肺结核病人的护理（二）对症治疗1.毒性症状

在有效抗结核治疗1~2周内，毒性症状多可消失，常不需特殊处理，高热或大量胸腔积液者可在使用有效抗结核药物同时，加用糖皮质激素如泼尼松，以减轻炎症和过敏反应，促进渗出液吸收，减少纤维组织形成及胸膜粘连。毒性症状消退后，泼尼松剂量递减直至停药。2.咯血

若仅痰中带血或小量咯血，以休息、止咳、镇静等对症治疗为主。常用药物有喷托维林、可待因等。年老体衰、肺功能不全者，慎用强镇咳药，以免抑制呼吸中枢和咳嗽反射，使血块不能排出而发生窒息。上一页下一页返回第八章

肺结核病人的护理中等或大量咯血时应绝对卧床休息，应用止血药物（如垂体后叶素），必要时可经纤维支气管镜止血，或插入球囊导管，压迫止血，或明胶海绵止血。若咯血量过多，可酌情适量输血。咯血窒息，是致死的主要原因，需严加防范和紧急抢救。（三）手术治疗已很少用，仅适用于肺组织严重破坏，长期内科治疗难以恢复的病灶，但如病人全身情况差，或有明显心、肺、肝、肾功能不全，则不能手术。上一页下一页返回第八章

肺结核病人的护理【常用护理诊断】1.知识缺乏

缺乏结核病治疗、传染与预防知识。2.营养失调：低于机体需要量

与机体消耗增加、食欲减退有关。3.潜在并发症窒息。

【护理措施】1.环境

保持环境安静、整洁、舒适，使病人心境愉悦。2.指导休息、体位与活动 ①肺结核活动期、小量咯血者应卧床休息；大量咯血者需绝对卧床休息，协助病人取平卧位，头偏向一侧，或取患侧卧位，以减少患侧活动度，防止病灶向健侧扩散，同时有利于健侧肺的通气功能。上一页下一页返回第八章

肺结核病人的护理②恢复期可适当增加户外活动，如散步、打太极拳、做保健操等，加强体质锻炼，充分调动人体内在的自身康复能力，增进机体免疫功能，提高机体的抗病能力。③轻症病人在坚持化疗的同时，可进行正常工作，但应避免劳累和重体力劳动，保证充足的睡眠和休息，做到劳逸结合。上一页下一页返回第八章

肺结核病人的护理3.饮食护理评估病人全身营养状况及进食情况，为制定饮食计划提供依据。结核病是一种慢性消耗性疾病，由于体内分解代谢加速和抗结核药物的毒性反应，使胃肠功能障碍、食欲减退，导致营养代谢的失衡和机体抵抗力下降，促使疾病恶化。因此，需高度重视饮食营养的护理。给予高蛋白、丰富维生素、丰富纤维素、足够的热量；保持体内水、电解质平衡。4.心理护理

加强对病人及家属的护理咨询，使之了解肺结核是一种慢性呼吸道传染病，只有坚持合理、全程化疗，才可完全康复。守护并安慰病人，消除精神紧张，使之有安全感。使病人树立治愈疾病的信心，积极配合治疗。上一页下一页返回第八章

肺结核病人的护理5.消毒与隔离措施

宣传结核病的传播途径及消毒、隔离的重要性，指导其采取积极的预防方法和有效的消毒隔离措施，并能自觉遵照执行。①有条件者，病人应单居一室，痰涂片阳性者需住院治疗，进行呼吸道隔离，室内保持良好通风，每日用紫外线消毒。②注意个人卫生，严禁随地吐痰，不可面对他人打喷嚏或咳嗽，以防飞沫传染。③被褥、书籍在烈日下曝晒6h以上。④病人外出时应戴口罩。上一页下一页返回第八章

肺结核病人的护理6.咯血的护理①评估病人咯血的量、颜色、性质及出血的速度；评估血压、脉搏、呼吸、瞳孔、意识状态等方面的变化；严密观察病人有无烦躁不安。②协助病人取平卧位，胸部放置冰袋，头偏向一侧，或取患侧卧位。③做好心理护理，消除紧张情绪，往往能使小量咯血自行停止。向病人解释咯血时不能屏气，以免诱发喉头痉挛，血液引流不畅形成血块，导致窒息。④大量咯血者暂禁食，小量咯血者宜进少量凉或温的流质饮食，多饮水，多食含纤维素食物，以保持大便通畅，避免排便时腹压增加而引起再度咯血。上一页下一页返回第八章

肺结核病人的护理⑤保持呼吸道通畅，嘱病人轻轻将气管内存留的积血咯出。密切观察有无窒息的发生，窒息前病人常有胸闷、气憋、唇甲发绀、面色苍白、冷汗淋漓、烦躁不安。如有窒息征象，应立即取头低脚高体位，轻拍背部，迅速排出在气道和口咽部的血块，必要时用吸痰管进行机械吸引，并做好气管插管或气管切开的准备与配合工作，以解除呼吸道阻塞。高浓度吸氧。⑥大量咯血