病例分析试题(妇产科)答案

病例分析试题(妇产科)答案【病例摘要】患者，女，32岁，G2P1，因“停经34+3周，头痛3天，视物模糊1天”于2023-04-1509:40急诊入院。平素月经规律，LMP2022-08-20，EDC2023-05-27。孕期在外院建卡6次，基础BP105/65mmHg，唐筛低风险，OGTT正常。3天前出现持续性枕部胀痛，未就诊；1天前加重伴视物模糊、恶心无呕吐，门诊测BP165/110mmHg，尿蛋白（+++），拟“重度子痫前期”收入院。既往2018年阴道顺产一活女婴，体重3050g，无妊娠期高血压病史。否认内外科合并症。家族史：母亲患“慢性高血压”。入院查体：T36.8℃，P92次/分，R20次/分，BP170/114mmHg（双上肢对称），SpO296%（RA）。神志清，眼睑无水肿，颈软，心肺（-），腹隆，宫高31cm，腹围98cm，LOA，胎心148次/分，宫缩无。双下肢凹陷性水肿（++）。神经反射：膝腱反射（+），病理征未引出。实验室：血常规WBC11.2×10^9/L，NE%78%，Hb102g/L，Plt97×10^9/L；肝功ALT68U/L，AST55U/L，ALB28g/L；肾功Cr88μmol/L，BUN6.1mmol/L；LDH412U/L；凝血PT11.8s，APTT29s，Fib3.8g/L，D-D1.9mg/L；24h尿蛋白定量3.24g；血气pH7.32，BE-3mmol/L。胎儿超声：BPD8.6cm，HC30.4cm，AC29.8cm，FL6.7cm，AFI9.2cm，胎盘位于后壁，Ⅱ级，脐动脉S/D3.1，PI1.18，RI0.68，MCA-PSV45cm/s，脑/脐血流比值1.1；估计胎儿体重2150g（第25百分位）。母体子宫动脉PI1.42，舒张早期切迹仍存在。眼底：A/V1:2，动脉痉挛，黄斑水肿，未见渗出及出血。入院诊断：1.G2P1孕34+3周LOA待产；2.重度子痫前期；3.胎儿生长受限（FGR）；4.血小板减少（97×10^9/L）；5.低蛋白血症。——试题开始——一、单项选择题（每题1分，共20分。每题只有一个最佳答案，请将正确选项字母涂黑）1.该患者入院后首选的降压目标是：A.30min内将收缩压降至<120mmHgB.30–60min将收缩压降至130–150mmHgC.1h内将舒张压降至<80mmHgD.维持收缩压140–150mmHg、舒张压90–100mmHgE.维持收缩压120–130mmHg、舒张压70–80mmHg2.下列哪项不是重度子痫前期的“重度标准”：A.血小板<100×10^9/LB.右上腹疼痛C.肺水肿D.新出现头痛且视觉障碍E.尿蛋白≥0.3g/24h3.若患者突发抽搐，首选一线抗惊厥药物及负荷量为：A.地西泮10mg静推B.苯巴比妥钠200mg肌注C.硫酸镁4g静推15min续10g肌注D.硫酸镁6g静滴30min续2g/hE.丙戊酸钠400mg胃管4.硫酸镁中毒时，最先出现的临床征象是：A.呼吸抑制B.膝腱反射消失C.心跳骤停D.少尿E.视物成双5.硫酸镁解毒剂及剂量为：A.10%葡萄糖酸钙10mL静推>3minB.0.9%NaCl20mL静推C.呋塞米20mg静推D.纳洛酮0.4mg静推E.维生素K110mg静推6.该患者血小板97×10^9/L，拟行剖宫产，硬膜外麻醉的禁忌血小板阈值为：A.<150×10^9/LB.<100×10^9/LC.<80×10^9/LD.<50×10^9/LE.<30×10^9/L7.若术后6h尿量<100mL，首先应：A.立即血液透析B.快速输注羟乙基淀粉500mLC.评估容量状态，测CVP并试用晶体液300–500mLD.静推呋塞米40mgE.限制液体500mL/24h8.HELLP综合征中，LDH升高主要提示：A.溶血B.肝血肿C.肾小管坏死D.胎盘早剥E.肺栓塞9.该患者胎儿估计体重第25百分位，脐动脉S/D3.1，下一步监护推荐：A.每日NST+羊水量，每周生长超声B.隔日CSTC.立即终止妊娠D.住院观察，无需特殊监测E.口服阿司匹林100mg10.若24h后复查血小板降至45×10^9/L，ALT升高至312U/L，首选处理：A.立即剖宫产+血小板1单位B.地塞米松10mgq12h×2次C.静注免疫球蛋白400mg/kg×5dD.血浆置换E.继续期待48h11.子痫前期发病机制的核心环节是：A.免疫耐受异常B.滋养层浅浸润致子宫螺旋动脉重铸障碍C.胰岛素抵抗D.补体激活E.肾素-血管紧张素系统抑制12.该患者产后48h血压仍155/105mmHg，口服拉贝洛尔200mgq8h，下一步：A.加用硝苯地平缓释片10mgq6hB.立即静脉滴注硝普钠C.停用降压药观察D.加用卡托普利25mgtidE.行头颅CT13.子痫前期孕妇长期随访显示，其日后发生哪种疾病风险最高：A.1型糖尿病B.慢性肾小球肾炎C.缺血性心肌病D.系统性红斑狼疮E.甲亢14.该患者若行剖宫产，切口选择最佳为：A.Joel-Cohen横切口B.经典纵切口C.Pfannenstiel横切口D.Maylard横切口E.Cherney横切口15.下列哪项不是子痫前期产后持续高血压的危险因素：A.多胎妊娠B.肥胖BMI≥30kg/m^2C.产前血压≥160/110mmHgD.早产分娩E.母乳喂养16.该患者术前需备血，交叉配血试验中，抗体筛查阳性，进一步应：A.直接输注O型RhD阴性血B.行间接抗人球试验鉴定抗体特异性C.放弃手术D.输注血小板替代E.给予促红细胞生成素17.若术中发现子宫下段形成差，胎盘位于后壁，胎盘娩出后子宫收缩乏力，出血800mL，首选药物：A.麦角新碱0.2mg宫体B.卡前列素氨丁三醇250μg肌注C.缩宫素10U静推D.米索前列醇600μg舌下含服E.垂体后叶素6U静滴18.该患者术后4h出现呼吸困难，SpO290%，D-D4.5mg/L，最需警惕：A.羊水栓塞B.肺血栓栓塞C.围生期心肌病D.子痫E.麻醉平面过高19.若术后第2天出现持续少尿，Cr升至176μmol/L，尿钠18mmol/L，尿渗透压420mOsm/kg，最可能：A.急性肾小管坏死B.肾前性急性肾损伤C.急性间质性肾炎D.HELLP肾损害E.产后溶血性尿毒症综合征20.该患者出院后至少需随访血压至产后：A.1周B.2周C.6周D.3个月E.12个月二、多项选择题（每题2分，共20分。每题有两个或以上正确答案，多选少选均不得分）21.下列属于子痫前期“终末器官损害”表现的有：A.血清肌酐>97μmol/LB.肺水肿C.胎盘早剥D.视网膜脱离E.胎儿生长受限22.硫酸镁应用期间需监测：A.膝腱反射B.呼吸频率C.尿量≥30mL/hD.血清镁离子浓度E.胎心基线变异23.该患者拟行剖宫产，术前纠正血小板减少可考虑：A.单采血小板1单位B.重组人TPO1.0μg/kgC.大剂量丙球1g/kg×1dD.地塞米松40mg静推E.冷沉淀10单位24.胎儿生长受限的超声诊断软指标包括：A.脐动脉S/D>95thB.子宫动脉PI>95thC.羊水指数<5cmD.胎儿腹围<第10百分位E.大脑中动脉PSV<第5百分位25.产后持续高血压药物治疗可选：A.拉贝洛尔B.硝苯地平C.甲基多巴D.卡托普利E.呋塞米26.下列情况需立即终止妊娠：A.子痫控制后2hB.胎盘早剥伴胎心异常C.HELLP综合征孕32周D.重度子痫前期孕28周，血小板60×10^9/LE.肺水肿控制后12h27.该患者术中出血1200mL，已输晶体1500mL，Hb由102g/L降至72g/L，下一步：A.输注悬浮红细胞2UB.测血气及乳酸C.静推钙剂1gD.复查凝血功能E.立即子宫动脉栓塞28.子痫前期孕妇术后6h出现视觉暗点，需鉴别：A.可逆性后部脑病综合征（PRES）B.视网膜中央动脉阻塞C.枕叶梗死D.低颅压E.硫酸镁中毒29.下列属于子痫前期产后随访内容：A.血压B.尿蛋白C.肝肾功能D.糖耐量E.甲状腺功能30.关于母乳喂养与降压药，叙述正确的有：A.拉贝洛尔分泌至乳汁量少，可用B.甲基多巴乳汁浓度高，禁用C.硝苯地平速释片可用D.卡托普利少量分泌，可用E.呋塞米抑制泌乳，禁用三、填空题（每空1分，共20分）31.子痫前期基本病理改变为全身小动脉________，导致血管内皮________。32.硫酸镁有效血镁治疗浓度为________mmol/L，中毒浓度>________mmol/L。33.该患者24h尿蛋白3.24g，换算为尿蛋白排泄率约为________mg/min。34.胎儿脑/脐血流比值（C/Uratio）=________，正常孕晚期应>________。35.产后出血定义：阴道分娩后________h内出血≥________mL；剖宫产后≥________mL。36.该患者术前血小板97×10^9/L，若输注1单位单采血小板，理论上可升高________×10^9/L。37.子痫前期孕妇每日钙元素推荐补充量________mg，以降低发病率。38.该患者Cr88μmol/L，对应eGFR（MDRD）约为________mL/(min·1.73m^2)。39.拉贝洛尔为________受体阻滞剂，兼具________受体阻断作用。40.若术中出血1200mL，按1:1:1原则，应同时输注新鲜冰冻血浆________mL、血小板________单位。四、简答题（每题8分，共24分）41.结合病例，简述重度子痫前期终止妊娠的指征及时机选择。42.写出该患者围手术期血压管理方案（含药物、剂量、目标、监测）。43.描述HELLP综合征的诊断标准（Tennessee分类）及与AFLP的鉴别要点。五、计算与分析题（共30分）44.（10分）该患者术后2h累计腹腔引流+阴道出血850mL，HR110次/分，BP90/60mmHg，CVP4cmH2O，Hb68g/L。实验室：乳酸3.5mmol/L，BaseExcess-8mmol/L。计算：（1）按体重70kg，估计全身血容量________mL；（2）失血量占全身血容量百分比________%；（3）按1gHb需红细胞________mL，求需输悬浮红细胞________U（每U含Hb约24g）；（4）若要求Hct升至0.30，需输注红细胞________U（假设每U提升Hct0.03）。45.（10分）该患者术前24h尿量720mL，术后第1天08:00至次日08:00入量3200mL（晶体2500mL，胶体500mL，口服200mL），出量1850mL（尿1000mL，出血350mL，引流300mL，不显性200mL）。（1）计算液体平衡________mL；（2）若术后第2天体重增加1.8kg，估计水钠潴留________mL；（3）按呋塞米1mg/kg静推，期望排出多余水分，需补钾量（每排出1L尿补钾________mmol）；（4）写出24h液体管理方案（含限制量、利尿剂、监测指标）。46.（10分）该患者出院后3个月随访，行75gOGTT：0h5.8mmol/L，1h11.4mmol/L，2h9.1mmol/L。（1）判断结果是否符合WHO妊娠期糖尿病产后转归标准________；（2）计算HOMA-IR指数（空腹胰岛素18mU/L，空腹血糖5.8mmol/L），公式：HOMA-IR=(空腹胰岛素×空腹血糖)/22.5；（3）列出3项远期心血管风险指标并给出目标值；（4）写出该患者12个月随访计划（项目、频次、干预阈值）。六、综合病例分析题（36分）47.患者术后第1天18:30突发意识丧失，四肢强直，眼球上翻，持续60s，伴尿失禁。BP160/100mmHg，SpO288%，瞳孔3mm，对光反射迟钝。急查血气：pH7.28，PaCO248mmHg，PaO258mmHg，BE-6mmol/L；血镁3.8mmol/L；头颅CT：双侧枕叶低密度影，脑室系统正常；ECG：窦速120次/分，T波低平。（1）给出最可能诊断及依据（6分）；（2）列出4项主要鉴别诊断（4分）；（3）写出即刻抢救流程（含气道、氧合、抗惊厥、降压、纠正内环境）（10分）；（4）若2h后复查血小板39×10^9/L，ALT422U/L，LDH650U/L，Cr132μmol/L，尿量20mL/h，决定是否再次手术或介入，写出处理原则（8分）；（5）出院前对该患者进行健康教育，写出5条核心内容（8分）。——答案与评分标准——一、单选1.D2.E3.C4.B5.A6.D7.C8.A9.A10.A11.B12.A13.C14.C15.E16.B17.C18.B19.B20.D二、多选21.ABDE22.ABCD23.AC24.ABCD25.ABC26.ABCE27.ABCD28.ABCE29.ABCD30.ACD三、填空31.痉挛损害32.1.7–3.03.533.225034.MCA-PI/UA-PI1.035.24500100036.20–3037.1000–150038.≈72（按MDRD公式计算）39.β1α140.600–8001四、简答41.终止指征：①孕≥34周且病情稳定可立即分娩；②<34周但出现任一重度标准（血小板<100、肝肾功能损害、肺水肿、神经视觉症状、胎盘早剥、FGR脐血流缺失、羊水过少、反复胎心异常）；③子痫控制后2h；④HELLP无论孕周；⑤医源难以控制的高血压或心衰。时机：权衡母胎风险，给予糖皮质激素48h促胎肺，若病情危急则即刻剖宫产。42.术前：口服拉贝洛尔200mgq8h，目标140–150/90–100mmHg；若≥160/110mmHg，静推拉贝洛尔20mg，可加倍至80mg，或静滴1–2mg/min；术中：持续硬膜外+静吸复合，维持SBP130–150mmHg，必要时静推尼卡地平0.5mg；术后：拉贝洛尔100–200mgq8h，硝苯地平缓释片10mgq6h，目标<140/90mmHg，每日测4次，出院前改口服，随访6周。43.Tennessee标准：微血管溶血（外周血涂片破碎红细胞、LDH≥600U/L、胆红素≥20.5μmol/L），ALT≥40U/L或AST≥70U/L，血小板<100×10^9/L。AFLP鉴别：AFLP常见低血糖、高氨血症、PT/INR显著延长、胆红素升高更明显、尿胆原阴性、肝活检小叶中心脂肪变性；HELLP以溶血和肝酶升高为主，凝血障碍轻。五、计算44.（1）70×70=4900mL；（2）850/4900≈17.3%；（3）每U红细胞含Hb24g，需提升Hb至100g/L，约需(100-68)×4900/24≈6533g，需6533/24≈272g，272/24≈11.3→12U；（4）每U升Hct0.03，目标0.30，当前Hb68≈Hct0