多学科协作模式在糖尿病足治疗中的应用进展总结2026

多学科协作模式在糖尿病足治疗中的应用进展总结2026糖尿病足是指糖尿病患者因糖尿病引发的下肢远端神经病变和（或）不同程度血管病变，从而导致足部溃疡和（或）深层组织破坏，伴或不伴感染

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。糖尿病足部并发症是全球范围内导致残疾、住院和截肢的重要原因

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。全球约每20秒就有1例糖尿病患者接受截肢手术

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，严重影响患者生活质量与活动能力，且给我国医疗系统带来了沉重负担

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。多学科协作（multipledisciplinaryteam，MDT）模式是一种以患者为中心的医疗模式，旨在通过整合各学科力量为患者提供全方位、综合性的治疗与护理，以提升整体医疗水平

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。因糖尿病足是神经病变和血管病变共同作用的结果，单一科室治疗存在局限，故MDT模式被逐渐引入糖尿病足治疗。1999年《国际糖尿病足共识》首次以官方文件形式规范糖尿病足MDT模式，要求整合多学科资源并配套设施与机制

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，本文综述国内外糖尿病足MDT模式的不同运行机制与路径，旨在为我国糖尿病足防控提供应对思路。一、国外糖尿病足MDT管理模式在国外糖尿病足管理的长期实践中，逐渐形成以下几种具有代表性的MDT协作模式。（一）专科主导型模式糖尿病足MDT专科主导型模式是一种以特定专科（足病科、内分泌科和血管外科）为核心领导，整合感染科、骨科、营养科及其他多学科，并依托规范化的分工、决策及协作流程，以实现综合诊疗和改善患者临床结局的标准化管理体系。美国是糖尿病足MDT专科主导型的主要实践地，首次实践于1990年：血管外科与整形外科协同治疗糖尿病足，血管外科负责下肢血管重建，整形外科负责创面修复。1993年纳入足踝外科，专注于血流改善和畸形矫正。该模式目前在美国的医疗体系中被积极实践，例如约翰·霍普金斯医院、麻省总医院等大型医学中心均已建立了标准化的MDT团队

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，已形成一套结构清晰、权责分明且运行高效的标准化协作机制。该模式明确了核心主导角色和辅助支持角色。三大专科主导角色为领导核心，共同承担最主要的诊疗决策职责：足病医师为足部护理的负责人，全面负责整体的足部护理、伤口清理、常规处理及跟踪随访，同时对于高危患者采用终身跟踪随访及预防性护理。内分泌科医师着眼于患者全身管理，重点针对血糖控制及并发症管理，从根本上控制足部溃疡的发生。血管外科医师主要负责评估和决策血运重建的工作，在此基础上实施血管介入或开放手术使下肢得到血液供应。感染科医师、骨科医师、营养师、康复治疗师、矫形师、足部鞋匠等属于辅助和支持角色，在进行精确的抗感染治疗、精准的骨骼畸形矫正、合理营养支持、完善的功能康复训练和定制矫形器具等方面开展专业技术支持

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。此外，肾脏专科医师凭借其在透析中心与患者的常规接触，负责早期的糖尿病足筛查

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。心理精神科医师对患者进行专业的评估，并提供有针对性的心理治疗，减轻糖尿病足患者的心理压力

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。这一模式下糖尿病足诊所（diabeticfootclinic，DFC）作为标准化诊疗平台，贯穿了初步评估、多学科讨论、治疗执行及长期随访的全部过程。在初步评估阶段，所有入院患者均需先经过DFC完成糖尿病足的标准化专科评估，再按糖尿病足疾病进程完成足病分期

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。在多学科讨论环节中以DFC牵头，以影像学和临床资料为基础来针对患者制订干预策略，针对疑难杂症形成一整套的治疗方案，利用护理算法和明确的转诊流程来进行分诊与接诊

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。DFC负责与内外其他科室间的协调及对接：对外，协调接收基层/二级医院送来的外转患者；对内，对接门诊部、住院部、社区，同步患者信息、根据患者具体情况外转到相应的联合门诊。治疗执行阶段中由DFC统筹组织基础治疗以及专科治疗。基础治疗方面，DFC协调开展足病医师清创、伤口护士换药、患者教育、矫形鞋具定制；专科治疗则需对接介入放射科、血管外科。在长期随访阶段，由DFC对所有患者统一进行集中化管理，进而及时调整治疗措施来保持疗效及减少复发的风险

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。（二）分级网络型模式MDT分级网络型模式以糖尿病足患者风险分层为依据，依托分级医疗体系，通过多学科分工协作，实现“基层机构主导基础筛查与低风险管理—专科机构主导中高风险专科干预—区域中心主导重症复杂病例救治”的层级化诊疗流程，结合规范转诊与跨学科信息衔接，最终实现糖尿病足感染控制、溃疡愈合、截肢率降低及长期预防的诊疗模式

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。英国、瑞士和澳大利亚按照本国的医疗体系特色建立了糖尿病足MDT分级诊疗模式。1.英国：形成了以国家政策为驱动、标准化流程的MDT模式，典型的就是社区足保护团队（footprotectionteam，FPT）-医院多学科足病团队（multidisciplinaryfootteam，MDFT）分级协作模式。早在2013年的“PuttingFeetFirst”国家框架就第一次正式提出明确FPT和MDFT层级化分工与协作关系。即FPT是基层核心，开展低危糖尿病足的筛查、预防和简单溃疡治疗；MDFT是由不同科室人员组成的，针对高危及难治性糖尿病足患者进行诊治的医院层面的专业化队伍，目的是进行保肢、保足预防截肢。根据英国国家卫生与健康优化研究所（NationalInstituteforHealthandCareExcellence，NICE）指南

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规范，这两方互补衔接形成分级体系，诊疗流程包括以下3个阶段。（1）社区筛查和风险分层阶段（FPT主导）：使用标准化工具包开展；按照各自的风险等级对患者采取相应的干预；FPT作为社区协作枢纽，承担初步识别与紧急转诊的职能，确保高危患者快速向上转诊；患者转入医院后即进入MDFT主导的“黄金72h”医院关键处理期；（2）医院重点处理时期（MDFT主导）：由MDFT协调医院内多学科团队在72h内开展重要干预措施，强调关键诊疗时间节点与多学科同步协作；（3）出院后的社区管理：MDFT在患者出院前24h内，向FPT传递一份院外管理方案，其中包含创面愈合计划、用药清单、减压鞋具处方、更新后的风险等级及具体随访计划，社区FPT在接收院外管理方案后，在24h内制订家访计划。2.瑞士：建立起一套由专业学会协议驱动、注重跨区域试点验证的分级诊疗模式。其萌芽始于2004年开始实施的“Diabaide”项目

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，项目重视“区域医疗网络自治”，就层级分工而言，第1层（Ⅰ级）主要是拥有糖尿病足综合征相关知识的全科医师/药师/专科护士/足病医师，他们承担着常规诊疗及分诊工作；第2层（Ⅱ级）是由有经验的临床医师完成精准诊断、转诊等；第3层（Ⅲ级）由医院多学科团队主导，24h提供侵入性干预等高阶服务

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。就“专业学会协议驱动”分工而言，瑞士内分泌与糖尿病学会集合并确定各学科相关领域：内分泌科负责血糖管理，血管科和介入放射科解决缺血问题，感染科负责抗生素治疗。瑞士模式的诊疗遵循“初筛-评估转诊-高阶干预-随访监测”的标准化流程。在初筛阶段，根据4个针对急性缺血、疑似夏科关节病、感染及减压的需求等方面的瑞士内分泌与糖尿病学会共性的指南条款，由初级诊疗层规范地进行检查及诊治，将高危患者快速识别出来并打开绿色通道进入标准通道。评估与转诊环节，第2层（Ⅱ级）在关键节点作出诊断，并借助QualiCCare数字化平台使患者资料往下一转诊层级快转快送；第3层（Ⅲ级）通过“紧急开放门诊”，接受各种来源的转诊，高阶干预阶段是由三级多学科诊疗团队利用跨界医疗网，为复杂患者提供专科治疗。随访监测采用年度周期化管理模式，核心内容包括定期的医患接触、医疗咨询及年度评估

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。整个分级诊疗网络的实施与试点由QualiCCare组织负责统筹，通过收集临床反馈与效果审查，进一步保障了跨机构协作的连贯性与诊疗质量

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。3.澳大利亚：建立了跨学科高风险足部服务（interdisciplinaryhighriskfootservices，iHRFS）分级网络模式，核心目标是解决本国地广人稀导致的糖尿病足诊疗资源分配不均问题。该模式由澳大利亚国家糖尿病中心学会于2018年正式提出，构建“核心服务（coreservice，CS）-卓越中心（centreofexcellence，CoE）”两级分级网络架构

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。CS作为基础层级，需满足“跨学科协作+基础诊疗能力”的核心要求：配备共置的核心跨学科团队，成员至少包括高级糖尿病专科医师、内分泌医师、内科医师、足病医师、认证糖尿病教育者，分配专门的工作时间用于iHRFS。CoE作为高级层级，在完全满足核心服务标准后进一步扩展以下服务：整合内分泌医师、传染病医师、矫形师/足病矫形师，定期参与现场多学科门诊以及提供足病专项服务，搭建远程医疗平台，急诊筛选合格的糖尿病足患者直接转入iHRFS门诊以避免住院

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20,21］

。澳大利亚的诊疗模式基于“初步评估-多学科团队会议-执行-复评”4个阶段的诊疗路径并按照国标执行。初步评估阶段要求快速响应：CS、CoE在接到医嘱后分别要在5、2个工作日内完成接诊工作

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；多学科团队会议环节是协作的体现，CS每周安排固定的联合会诊日，CoE则有感染科等扩展成员定期参与，共同制订个体化方案，并对复杂患者启动临时会诊机制；执行阶段整体由iHRFS统筹，在CS层面负责协调清创、伤口护理、教育以及鞋具等基础性治疗，CoE层面则直接协调血管介入、外科手术及复杂感染的抗生素管理等专科干预；复评阶段以质量监测与审计为核心，所有服务数据录入全国数据库，并实行年度审计制度，以确保诊疗质量持续改进

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20,21］

。英国、瑞士与澳大利亚均以MDT为核心，依托层级化架构优化资源配置，依靠标准化工具保障诊疗一致性，并建立高危患者快速响应机制。但在具体实施路径上各具特色，以适配本国医疗体系的特点：英国以国家政策与NICE指南为依据，形成了“社区FPT-医院MDFT”二级协作架构，着重实现社区与医院间的无缝衔接，着力做好高危患者的快速上转与出院后连续管理；瑞士利用专业学会间合作和不同区域协作项目组的形式进行分步推进，建设了“初级-二级-三级”体系，较好地规避了转诊延时、科际衔接不顺的问题，并且符合各州拥有一定自治权的瑞士医制特点；澳大利亚依托政府资金支持的iHRFS，建立了“CS-CoE”两级架构，重点应对因地理因素导致的医疗资源分布不均问题，并依靠全国数据库、定期审计等保障治疗质量。（三）全流程管理型模式糖尿病足MDT全流程管理模式是围绕最终改善患者结局，以MDT、规范诊疗路径、运用信息化手段为支撑，以“数据引导临床实践—临床实践反馈优化策略—策略优化诊疗质量”的全流程实现MDT模式，包括全流程的预防筛查、个体化的治疗及长期随访等。基于统一分类标准、电子病历实现不同专业间、不同医疗机构间协作，通过全国数据库开展结局监测与国标比较，形成相应策略，不断推动模式应用与完善。该模式的理论构建在多国医疗实践中得以证实，尤其是德国和比利时。1.德国：糖尿病足MDT全流程管理体系是在面对高截肢率以及地区诊疗水平不均等情况下所建立起来的一种管理模式，其明确了各科室人员的专业定位：由糖尿病医师负责整体协调与代谢控制，血管外科医师主导血运重建，骨科医师承担畸形矫正与创面清创，足病医师专注于伤口处理与压力缓解，糖尿病护士与矫形师则分别负责患者教育、长期随访与矫形器具定制

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22,23］

。该体系的顺利运转需要制度化的合作机制与全国数据库有机融合，推动“标准制订-执行-监测-反馈-优化”管理流程。（1）标准制订：系统首先依赖强制性协议来确保认证中心和四大核心专科之间固定化的合作模式，由全国数据库收集结果数据，由糖尿病足工作组专家委员会定义并制订认证程序和临床标准；（2）执行：在执行的流程中，常态化多学科会诊制度、互联互通电子病历系统保障诊疗决策执行和患者诊疗信息共享；（3）质量监测有2个机制：一是通过跨机构的专家同行评价实施质量控制，二是通过全国数据库形成系统数据验证；（4）反馈阶段：通过年度全国会议平台进行多中心经验交流，同时结合数据库形成的全国诊疗标杆值，为每家机构指明精准方向

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22,23］

。（5）优化阶段：利用多学科团队基于数据共识进行方案制订，并在数据库跟踪实施效果并加以验证，将最佳实践方案推广至全国，实现诊疗质量的螺旋式上升

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23］

。2.比利时：相较于德国以强制性规范为基础的自上而下管理模式，比利时则发展了更具弹性的“政策赋能-多学科团队协作-数据反馈-政策优化”自下而上路径，关键是采取了多方联动及数据驱动的策略

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。比利时模式的载体主要是经过认证的DFC，具体过程如下。（1）政策赋能环节：通过制订转诊和协作规范，建立政策制度体系，并借助于专项单次就诊咨询补贴的医疗费用支付方法来提供相应的激励手段，构建由多学科组成的利益共同体

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；（2）多学科团队协作环节：DFC内部通过定期团队会议制订复杂患者治疗方案，并依托区域医疗网络与电子病历系统确保诊疗连续性，实现了从全科医师初筛评估、多学科团队联合干预到专科护士长期随访与方案调整的无缝衔接

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22，24,25］

；（3）数据反馈环节：各DFC将标准化数据上报至国家研究机构，经审计分析后生成匿名化的基准比较报告并反馈至各中心，指导其开展针对性的质量改进

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22，26］

。这些反馈意见最终推动了临床诊疗质量的持续改进：各中心基于基准比较结果，在内部针对性地开展质量管理与优化活动；（4）政策优化：在改进措施实施一段时间后，体系会通过下一轮次的全国数据审计，对溃疡愈合率等临床结局进行再评价，并以此为依据实现诊疗质量的螺旋式上升

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24,25,26］

。综上所述，德国与比利时在具体实现路径大相径庭。德国建立标准化、规范化、统一化、刚性化强制型全流程模式，从上到下具有高度结构化特征；比利时采取激励化、匿名标杆的弹性型全流程模式，具有自主性强的特点，表现为自下而上的弹性协同属性。这两种路径可以作为同类型全流程管理模式的经验参考。二、国内糖尿病多学科分级全流程管理模式（一）中国特色多学科分工我国糖尿病足MDT分级全流程管理模式围绕多学科诊疗，依靠医院-社区/基层医疗机构分级协作完成患者按危险度及病情严重程度分流到具体诊治机构，在学科分治前提下，借助常态化MDT会议、信息化数据共享平台、多学科联合流转的过程、分级转诊衔接各诊疗环节以完善糖尿病足患者诊疗，形成“预防与筛查-诊疗与转诊-康复与随访”的全流程管理模式，模式建立后随着相关专科作用的发挥及职责边界逐渐明晰化，发展模式逐步演变为覆盖整个诊疗流程专业化分工的模式。在我国的糖尿病足多学科诊疗体系中，各学科的角色分工与协作模式与国外有所不同，有着显著的中国特色。1.内分泌科：糖尿病是我国患者最常见的首诊原因，因此内分泌科在诊疗过程中承担着核心职责，成为多学科诊疗的发起者与长期管理者，统筹患者血糖、血压、血脂的管理，以及各类并发症的综合防控。2.血管外科：负责针对不同患者的实际情况制订个体化的血运重建策略。3.烧伤科：我国的烧伤科在修复软组织和控制感染方面积累了丰富的经验，使其在清创、植皮等关键环节发挥核心作用，成为创面修复的主力，这与国际上由足病师或整形外科为主导的模式不同。4.骨科：针对我国患者深部的感染、骨髓炎发病率较高的特点，制订了多种截骨、关节融合的技术以更好地解决骨髓炎的清创和保肢问题。5.感染科：抗感染方面，面对国内外的抗生素耐药问题，感染科负责抗菌药物的有效指导，避免多重耐药菌感染。6.康复医学科及专科护理门诊：通过宣传国际倡导的减压技术同时根据我国具体情况和客观条件，制订易于推广的减压方案

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27］

。7.足踝外科：根据患者足部条件给予足部减压方案和减压适配矫形鞋具。8.心理精神科：配合对患者进行心态支持改善、降低患者精神压力、提高综合治疗效果。9.肾内科：对于经肾药物实行剂量调整，安全治疗足部感染及参与血糖、血压、水肿的调治，改善足部血运与微循环，促进创面愈合。（二）分级诊疗与全流程管理在明确的学科分工支持下，MDT分级全流程管理模式逐步应用于“预防与筛查-诊疗与转诊-康复与随访”全周期。1.预防与筛查阶段：基层社区卫生服务中心是筛查与数据采集的起点，通过统一培训使用数字化信息登记系统采集标准化患者评估数据，发现异常即启动转诊

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。2.诊疗与转诊阶段：MDT及分级诊疗的引入极大地促进了上下级医疗机构的无缝对接。一方面，依托“医院-社区-家庭”三方联动机制，区域中心医院的多学科团队为基层社区提供强大的专业技术支撑。另一方面，针对传统模式中双向转诊率较低的痛点，通过建立紧密合作的专科联盟与双向转诊示范单位，逐步打通了上下级之间的转诊绿色通道。一旦基层社区在筛查与随访中发现超出其诊疗能力的复杂恶化患者，即可通过该绿色通道迅速向上转诊，有效避免了信息断层与治疗延误

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29,30］

；区级医疗中心成为“中度病变诊疗枢纽”，需要组建MDT团队，对于中度缺血或轻度感染病患，实行“内分泌科血糖调控+血管外科血运评估+创面科溃疡处理”的联合治疗，也负责开展社区医卫人员配合上级医院提供专业技术指导，避免因分级造成专业知识脱节的情况

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31,32］

；省级和市级中心主要诊治重症患者，通过综合应用内分泌科（并发症）、血管外科（复杂血运重建）、整形外科（创面植皮）和康复科（术后功能训练）的资源进行诊治

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33,34］

。分级诊疗通过明确的转诊标准，根据病情严重程度将患者转往相应级别的医疗机构

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28］

。上级医院诊疗结果实时回传至基层信息系统中，并同期开展社区医护MDT协作技能培训的工作，形成数据驱动的能力提升机制

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35］

。3.康复与随访阶段：由MDT团队定期组织病例讨论会，提出诊疗方案，确定各科介入时机和工作交接流程等

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32，36］

，在患者进入康复、随访阶段则按不同风险等级采取差异化的管理方式并给予相应的远程支持，所有的随访数据均及时归集到MDT团队中，用于该患者的动态方案调整，并且直至筛查-诊治-康复整体全流程管理的持续运转

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28］

。在我国的糖尿病足防控体系中，医联体发挥着重要的平台作用，有效结合了MDT诊疗与分级诊疗机制。医联体通过统筹区域内的医疗资源，建立了明确的分工架构：基层医疗机构主要负责高危足的筛查和日常健康管理；上级医院则提供远程会诊和多学科联合门诊等专业支持；患者在关键治疗阶段结束后，可转至社区基层机构进行后续康复。这一模式不仅促进了医疗资源的合理利用，也确保患者在不同层级医疗机构之间诊疗的连续性，逐步形成了以医联体为核心的分级诊疗体系。（三）政策赋能与资源整合该模式的成功实践，也离不开与我国国情适配的支持体系。相较于国外以“政策刚性规范+技术数据驱动”为核心的支持体系（如美国糖尿病学会指南

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7］

、英国NICE指南

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37,38］

、德国强制认证标准

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），我国支持体系更侧重于“政策落地转化+资源统筹整合”。主要体现在：（1）政策-指南层面，形成“国家-省级”的联动，国家卫生健康委推动远程医疗协作网络建设为优质资源共享与下沉提供政策支持

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；（2）质量-机构支撑层面，省级医疗联盟开展“指南落地+技术下沉”，缩小区域内诊疗差异性

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40,41］

；（3）区域协作延伸层面，远程医疗服务向所属市县拓展，大型医疗机构运用远程MDT为基层地区患者做个性化诊疗

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。三、糖尿病足MDT管理模式的展望（一）面临挑战我国糖尿病足MDT诊疗在规范化推进过程中，主要面临资源分配、协作机制及标准化建设3个方面的挑战。1.资源分配：优质资源多集中在城市三级医院，由于基层筛查能力较弱，糖尿病足高危患者难以得到及时的转诊治疗

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。对于一些农村及偏远地区的糖尿病足患者来说，因远程协作覆盖不足，患者面临诊治延误

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39］

。同时，老年人及失能人群由于生活不便，也没有办法获得相应的社区康复与家庭照护服务，同时社区护士由于对疾病相关知识掌握较少、筛查技能欠缺等因素，导致了糖尿病足筛查率较低、干预执行率较低等问题

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。2.协作机制：学科协作受限于权责不清、缺乏绩效考核机制，存在信息孤岛的现象

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。3.标准化建设：我国糖尿病足的标准化与质量控制体系仍待完善，借鉴德国与比利时的成功经验发现，两国均通过建立行业认证标准以及全国统一的临床结局数据库，成功实现