科室日常诊疗质量与持续改进文本记录

科室医疗质量管理小组成员及职责分工

科室医疗质量管理小组成员：

组长：施启国主任

成员；李梦

质控员：刘福萍

科室医疗质量管理小组职责：

科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医

疗质量管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和

诊疗规范，对科室的医疗质量进行检查和考核。科室主任是科室

质量管理的第一责任人。

具体职责分工：

施启国主任：对科室的医疗质量负总责。

刘福萍主治医师：负责对科室的医疗质量进行检查和考

核。

李梦医师：协助管理。

2018年度科室质量控制计划

一、需要改进的内容

（一）医疗制度、医疗技术

1.重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、会诊制度、病

历书写规范、杳对制度、抗菌药物分级管理制度等。

2.加强医疗质量关键环节的管理。

3.加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高

全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范

和常规。

4.加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”

必须人人达标。

（二）病历书写

1.《病历书写规范》的再学习和再领会，《住院病历质量检查评

分表》讲解和学习；

2病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性；

3.体检的全面性和准确性；

（三）医院感染管理1.

各班职责落实情况；

2.急救药品、器械的管理；

3.手卫生与自身防护落实；

4.抗菌药物合理使用；

5.医疗废物的管理；

6.加强医院感染预防与控制的各项工作。

二、改进措施

1.严格遵守医疗卫生管理的法律、法规、规章、诊疗操作规范

和常规，加强对科室的质量管理、检查、评价、监督。

2.科室实施全程质量管理，重视基础质量，加强环节质量，保

证终末质量。树立全员质量和安全意识，加强医疗质量的关键环节管

理和监督。关键环节包括疑难危重抢救病人的管理，严重药物不良反

应的管理，病历书写中的及时性和完整性的管理，治疗知情同意记录

的规范性的管理，医院感染的管理，治疗的合理性等'

3.认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，建立病历环节质

量的监控、评价、反馈，每本病历均由住院医师、副主任医师、科主

任三级进行质控，每周科室医疗质量管理小组进行质量检查一次，每

月科室医疗质量管理小组对科室医疗质量情况进行一次全面的分析、评

估，半年总结一次，检查处理情况及时进行通报。

4.每月组织进行“三基”培训，每季度组织技能操作考核。

5.加强《病历书写规范》和《医疗事故处理办法》的学习和领

会，严格按规定及时、准确、完整书写医疗文书。科主任为科室去疗

质量第一责任人，并确定住院医师、副主任医师、科主任负责对科室

病历归档前进行三级质量检查，查出缺陷及时反馈及改正。

6.提高科室业务学习的质量，保证业务学习的数量。每月进行

业务学习一次，疑难病例讨论两次。

科室日常医疗质量与持续改进记录

检查日期检查人员

主要检查内用药安全

容

医疗质量存1、老年患者药物使用存在浓度过大

在问题（包责任人：各位医生、主任、护长

括患者姓

名、住院号、

存在问题、

相关责任人

等）

老年患者药物使用要减量

改进措施

效果评价有所改进

质控员签字

科主任签字

科室日常医疗质量与持续改进记录

检查日期2018、2、26检查人员

主要检查内药品不良反应监测和报告制度的落实

容

医疗质量存1、科室相关组织不健全，责任不明确。

在问题（包2、医务人员对药品不良反应的敏感性不高。

括患者姓3、医务对药品不良反应的报告程序不熟悉。

名、住院号、责任人：主任、医生

存在问题、

相关责任人

等）

1、健全相关组织，指定监测人员，明确责任。

改进措施2、加强相关知识的培训。

3、加强督导。

效果评价有所改进

质控员签字2018年2月26日

科主任签字2018年2月26日

科室日常医疗质量管理与持续改进记录

检查日期2018、3、28检查人员

主要检查内医疗纠纷、医疗差错、医疗事故预防

容

医疗质量存1、科室医疗安全上报表有时没有及时上报。

在问题（包2、各种记录不够及时，详细。

括患者姓3、医生与家属的沟通不够。

名、住院号、责任人：主任、医生

存在问题、

相关责任人

等）

1、加强工作责任心。

2、及时上报医疗安全上报表。

改进措施3、重视和及时处理患者投诉。

4、加强安全检查，及时发现安全隐患并将其消灭在萌芽壮态

效果评价有所改进

质控员签字2018年3月28日

科主任签字2018年3月28日

科室日常医疗质量与持续改进记录

检查日期2018、4、28检查人员

主要检查内安全制度的落实

容

医疗质量存1、病人、陪人、家人的安全教育有待加强。

在问题（包2、提示牌、安全标识不足。

括患者姓3、有个别人在病区内吸烟。

名、住院号、

存在问题、责任人：主任、护长

相关责任人

等）

1、加强安全教育。

改进措施2、完善各种安全标识和提示牌。

3、病区内严禁吸烟。

效果评价有所改进

质控员签字

科主任签字

科室日常医疗质量与持续改进记录

检查日期2018、5、30检查人员

主「要检作内医疗设备安全

容

医疗质量存1、各种设备操作规程尚未设立。

在问题（包2、设备安全检查制度未设立。

括患者姓责任人；主任

名、住院号、

存在问题、

相关责任人

等）

1、完善相关制度。

改进措施2、加强设备检查。

3、严格按规程操作。

3、及时保养维护。

效果评价有所改进

质控员签字2018年5月30日

科主任签字2018年5月30日

科室日常医疗质量与持续改进记录

检查日期2018V6、28检查人员

主要检查内手卫生与自身防护落实

容

医疗质量存1、洗手不够认真。

在问题（包2、接触病人污物有时不戴手套。

括患者姓3、因不安全，病房未摆放手清洁剂，医生未做到

名、住院号、看每个病人都洗手。

存在问题、责任人：主任、护长、医务人员

相关责任人

等）

1、加强相关知识培训，提高认识。

改进措施2、申请安装非接触式水龙头。

3、申请购买便携式手消毒剂。

4、加强检查，发现问题及时纠正。

有所改进

效果评价

质控员签字

科主任签字

科室日常医疗质量管理与持续改进记录

检查日期2018、7、30检查人员

主要检查内医务人员职责落实

容

医疗质量存各级医务人员能认真履行各自的岗位职责，做得不

在问题（包够的主要是学习新业务、新知识的主动性不够，科

括患者姓研能力不强。

名、住院号、责任人：主任、各级医生

存在问题、

相关责任人

等）

1、提高认识

改进措施2、加强学习

3、采取鼓励、扶持的措施，如奖金的倾斜，落实

科研经费等。

有所改进

效果评价

质控员签字

科主任签字

科室日常医疗质量管理与持续改进记录

检查日期检查人员

主要检查内病历书写

容

医疗质量存1＞病历不及时完成

在问题（包2、首页漏项目

括患者姓3、医嘱用商品名

名、住院号、4、病历书写简单欠分析

存在问题、5、辅助检查不完善

相关责任人

等）

1、《病历书写规范》的再学习和再领会，《住院

改进措施病历质量检查评分表》讲解和学习

2、强调加强工作责任心

3、加强病历质控，查出问题与奖金挂钩。

效果评价病历书写质量有所改进

质控员签字

科主任签字

每月医疗质量控制重点

一月份：病历书写

二月份：三级查房制度落实

三月份：死亡病例讨论和疑难病例讨论

四月份：交接班制度的落实

五月份：查对制度的落实

六月份：会诊制度的落实

七月份：知情谈话制度的落实

八月份：抗菌药物的合理使用

九月份：分级护理制度

十月份：药品不良反应报告

十一月份；医院感染报告

十二月份：医院感染暴发的应急处理

科室根据医院医疗质量检查情况制订整改措施

一、加强教育、提高认识

二、加强业务培训，提高业务能力

三、加强监督检查，及时发现问题，及时处理

四、明确责任，加强责任追究。

每月医疗质量控制重点

一月份：

二月份：

三月份：

四月份：

五月份：

六月份：

七月份：

八月份：

九月份：

十月份：

十一月份；

卜二月份:

科室根据医院医疗质量检查情况制订整改措施

一、加强教育、提高认识

二、加强业务培