医疗救治专项借款合同

医疗救治专项借款合同医疗救治专项借款合同甲方（出借人）：统一社会信用代码：__________地址：__________联系人：__________联系电话：__________乙方（借款人）：姓名：__________身份证号：__________地址：__________联系人（法定代理人/近亲属）：__________联系电话：__________鉴于：乙方因【具体疾病名称，如：急性重症胰腺炎、恶性肿瘤靶向治疗】需在【具体医疗机构名称，如：XX市第一人民医院】进行专项医疗救治，因暂时无法足额支付医疗费用，特向甲方申请专项借款。甲乙双方经平等协商，达成如下协议：第一条借款用途本合同项下借款仅限用于乙方本人在上述医疗机构的直接医疗费用，包括但不限于：住院费、手术费、药品费（含自费药品）、检查费、护理费、器械使用费、ICU费用等，不得挪作任何其他用途（如生活开支、偿还其他债务等）。第二条借款金额与支付方式1.借款金额：人民币【大写：__________元整】（小写：¥__________），该金额以乙方就诊医疗机构出具的《医疗费用预估单》（附件1）为准；若实际医疗费用与预估金额有差额，按以下方式处理：（1）实际费用低于借款金额：甲方将差额部分在乙方医疗救治结束后【3】个工作日内退还乙方；（2）实际费用高于借款金额：乙方需自行补足差额，甲方不承担超出部分的支付责任。2.支付方式：甲方将借款资金直接支付至乙方就诊医疗机构指定账户（账户信息见附件2），由医疗机构出具收款凭证，乙方确认收款后视为甲方已履行放款义务。第三条借款期限本合同借款期限自【YYYY年MM月DD日】起，至以下任一情形发生之日止（以较晚者为准）：1.乙方本次医疗救治结束且全部医疗费用结清之日；2.本合同约定的【YYYY年MM月DD日】（最长不超过乙方本次住院周期的2倍）。第四条借款利率与还款方式1.利率：本合同项下借款为无息借款（若为有息，需明确：年利率不超过全国银行间同业拆借中心公布的一年期LPR的4倍，按日计息，按【月/季】结息）；2.还款方式：（1）乙方应在借款期限届满之日起【5】日内，一次性偿还全部借款本金；（2）若乙方在借款期限内提前结清医疗费用，需在结清后【3】日内偿还相应借款本金；（3）还款账户：乙方指定还款账户（见附件3），或直接支付至甲方指定账户（见附件4）。第五条双方权利义务（一）甲方权利义务1.权利：（1）有权要求乙方提供真实的身份证明、病历摘要、《医疗费用预估单》等材料；（2）有权向乙方就诊医疗机构核实病情、医疗费用使用情况（需乙方出具授权委托书，附件5）；（3）若乙方擅自挪用借款，有权提前收回全部借款，并追究违约责任；（4）借款期限届满后，有权要求乙方按时足额还款。2.义务：（1）按本合同约定及时足额支付借款至医疗机构账户；（2）不得泄露乙方的医疗信息、个人隐私及借款相关信息；（3）若乙方因病情恶化导致暂时无力还款，应在收到乙方书面申请后【3】个工作日内协商展期（展期期限不超过原期限的50%）。（二）乙方权利义务1.权利：（1）有权要求甲方按约定支付借款用于医疗救治；（2）有权要求医疗机构出具真实的医疗费用凭证，并向甲方反馈使用情况；（3）实际医疗费用低于借款金额时，有权要求甲方退还差额。2.义务：（1）严格按本合同约定用途使用借款，不得挪作他用；（2）向甲方提供真实、完整的材料，不得隐瞒病情或提供虚假凭证；（3）每【7】日向甲方提交一次医疗费用支付凭证（住院清单、发票等），接受甲方监督；（4）按时足额偿还借款本金；（5）若病情变化、无法按时还款，需提前【5】日书面通知甲方，并协商解决方案；（6）若为无民事行为能力/限制民事行为能力人，其法定代理人/近亲属需作为共同借款人（附件6），承担连带还款责任。第六条违约责任1.甲方违约：未按约定支付借款导致乙方医疗救治延误的，应赔偿乙方因此遭受的直接损失（以医疗机构出具的延误治疗相关费用证明为准）；2.乙方违约：（1）擅自挪用借款：甲方有权提前收回全部借款，乙方需按借款总额的【10%】支付违约金；（2）未按时还款：逾期期间按【日利率0.05‰】（不超过法定上限）支付逾期利息，逾期超过【15】日的，甲方有权向有管辖权的人民法院提起诉讼，乙方需承担甲方因维权产生的律师费、诉讼费、保全费等全部费用；（3）提供虚假材料：甲方有权解除合同，收回全部借款，乙方需支付借款总额的【15%】违约金，并赔偿甲方因此产生的损失。第七条风险防范与特殊约定1.资金监管：甲方支付的借款仅用于乙方在指定医疗机构的医疗费用，医疗机构需配合甲方核实费用使用情况，不得将资金挪作他用；2.医疗终止：若乙方因病情恶化去世，其遗产继承人需在继承范围内承担还款责任（乙方需提前出具《遗产还款承诺》，附件7）；3.救助衔接：若乙方获得医疗救助、保险理赔等资金，需优先用于偿还本合同借款。第八条争议解决因本合同发生争议，双方应协商解决；协商不成的，提交【甲方所在地】人民法院诉讼解决。第九条其他1.本合同自双方签字（甲方盖章、乙方及共同借款人签字）之日起生效；2.本合同一式【三】份，甲方执【一】份，乙方执【一】份，就诊医疗机构执【一】份，具有同等法律效力；3.附件为本合同组成部分，与本合同具有同等效力：附件1：《医疗费用预估单》附件2：医疗机构收款账户信息附件3：乙方还款账户信息附件4：甲方收款账户信息附件5：医疗信息核实授权委托书附件6：共同借款人承诺书附件7：遗产还款承诺甲方（盖章）：__________法定代表人/授权代理人（签字）：__________日期：__________年__________月__________日乙方（签字）：__________日期：__________年__________月__________日共同借款人（签字）：_____