(2024年版)肺结节诊治中国专家共识

(2024年版)肺结节诊治中国专家共识一、前言肺结节是临床常见的肺部影像学表现，指肺内直径≤30mm的类圆形或不规则形病灶，影像学表现为密度增高的阴影，可单发或多发，边界清晰或不清晰。近年来，随着低剂量螺旋CT(LDCT)在肺癌筛查中的广泛应用，肺结节的检出率显著提高，已成为临床关注的重点问题。为进一步规范我国肺结节的临床诊治行为，提高肺结节诊治水平，减少肺癌的漏诊与误诊，同时避免过度诊疗带来的医疗资源浪费及患者心理负担，中华医学会呼吸病学分会肺癌学组、中国医师协会呼吸医师分会肺癌工作委员会等多学科专家在参考国内外最新研究成果及指南的基础上，结合我国临床实际情况，对2018版《肺结节诊治中国专家共识》进行修订，形成本共识。本共识涵盖肺结节的定义与分类、流行病学、临床评估、影像学评估、病理诊断、治疗策略、随访管理及特殊人群处理等内容，旨在为临床医师提供科学、实用的肺结节诊治指导。二、定义与分类(一)定义肺结节：肺内直径≤30mm的类圆形或不规则形病灶，影像学表现为密度增高的阴影，可单发或多发，边界清晰或不清晰，不伴肺不张、肺门淋巴结肿大和胸腔积液。肺肿块：直径>30mm的肺内病灶，恶性概率相对较高，诊治策略与肺结节有所不同，本共识不做重点阐述。(二)分类按数量分类孤立性肺结节(SPN)：单一的、边界清晰的肺结节，周围为含气肺组织，无肺不张、卫星病灶及局部淋巴结肿大。多发性肺结节：2个及以上的肺结节，可位于同一肺叶、不同肺叶或双侧肺，需警惕转移性肺癌或良性疾病如感染、肉芽肿性疾病等。按密度分类实性肺结节：肺内软组织密度的结节，密度较高，可掩盖其中的血管和支气管纹理。亚实性肺结节：包括纯磨玻璃结节(pGGN)和部分实性结节(PSN)。纯磨玻璃结节指肺内模糊的结节影，结节密度较周围肺实质略增高，但仍能掩盖其中的血管和支气管纹理；部分实性结节指既包含磨玻璃密度又包含实性软组织密度的结节，实性成分越多，恶性概率越高。按恶性概率分类低危肺结节：恶性概率<5%，多为良性病变，如炎性结节、结核球、错构瘤等。中危肺结节：恶性概率5%~60%，需密切随访或进一步检查明确性质。高危肺结节：恶性概率>60%，高度怀疑恶性，建议积极处理，如手术活检或切除。三、流行病学近年来，随着LDCT肺癌筛查的普及，肺结节的检出率明显上升。国内外研究显示，LDCT筛查人群中肺结节的检出率可达20%~60%，其中恶性结节占比约为1%~5%。肺结节的患病率受多种因素影响，包括年龄、性别、吸烟史、肺癌家族史、职业暴露等。年龄：肺结节的患病率随年龄增长而增加，40岁以上人群患病率显著升高，尤其是60岁以上人群，恶性结节的比例也明显增高。吸烟史：吸烟是肺结节及肺癌的重要危险因素，吸烟量越大、吸烟年限越长，肺结节的患病率及恶性概率越高。被动吸烟同样会增加肺结节的发生风险。性别：女性肺结节的患病率略高于男性，尤其是非吸烟女性，需警惕肺腺癌的可能。肺癌家族史：有肺癌家族史的人群，肺结节的恶性概率明显高于无家族史人群，尤其是一级亲属中有肺癌患者的个体。职业暴露：长期接触石棉、氡、砷、铬、镍等致癌物质的人群，肺结节及肺癌的发生风险显著增加。四、临床评估肺结节的临床评估是诊治的重要环节，需结合患者的临床症状、病史、危险因素等综合判断，以初步评估肺结节的恶性概率。(一)临床症状大多数肺结节患者无明显临床症状，多在体检或因其他疾病行胸部影像学检查时偶然发现。少数患者可出现咳嗽、咳痰、胸痛、咯血等症状，若出现上述症状且合并肺结节，需警惕恶性可能，但良性病变如感染、结核等也可出现类似症状，需进一步鉴别。(二)病史采集吸烟史：详细询问吸烟年限、吸烟量、戒烟时间等，计算吸烟指数(吸烟指数=吸烟年限×每日吸烟支数)，吸烟指数>400支年为肺癌的高危因素。既往病史：了解患者是否有恶性肿瘤病史，尤其是既往有其他部位恶性肿瘤史的患者，肺结节为转移性肺癌的概率较高；询问是否有肺部疾病史，如慢性阻塞性肺疾病(COPD)、肺结核、肺纤维化等，此类患者肺癌的发生风险增加。家族史：询问家族中是否有肺癌或其他恶性肿瘤患者，尤其是一级亲属的患病情况。职业与环境暴露史：了解患者的职业是否涉及致癌物质暴露，以及生活环境中是否存在空气污染、氡暴露等情况。(三)恶性概率评估模型目前常用的肺结节恶性概率评估模型包括梅奥模型、VA模型等，可结合患者的年龄、吸烟史、结节直径、毛刺征、结节位置等因素计算恶性概率，为临床决策提供参考。但此类模型多基于西方人群数据，在我国人群中的应用价值需进一步验证，临床应用时需结合实际情况综合判断。五、影像学评估(一)胸部CT检查胸部CT是肺结节评估的首选影像学方法，尤其是薄层CT(层厚≤1mm)，可清晰显示肺结节的形态、大小、密度、边缘特征、内部结构及与周围组织的关系，有助于判断结节的良恶性。结节大小：结节直径越大，恶性概率越高。一般认为，直径<5mm的肺结节恶性概率<1%，直径5~10mm的结节恶性概率为6%~28%，直径>10mm的结节恶性概率可达33%~64%。结节密度：部分实性结节的恶性概率最高，其次为实性结节，纯磨玻璃结节的恶性概率相对较低，但需警惕长期存在的纯磨玻璃结节进展为恶性的可能。边缘特征：恶性结节多表现为边缘不规则、有毛刺征、分叶征，良性结节多边缘光滑、整齐。内部结构：恶性结节可出现空泡征、支气管充气征、偏心空洞等，良性结节如结核球可出现钙化、卫星灶等。增强CT：对于实性肺结节，增强CT有助于判断结节的血供情况，恶性结节多表现为不均匀强化，良性结节如炎性结节可出现明显强化，结核球多呈环形强化或无强化。(二)其他影像学检查PET-CT：正电子发射计算机断层显像(PET-CT)可通过检测结节的代谢活性判断良恶性，对于直径>8mm的实性结节，PET-CT的诊断价值较高，恶性结节多表现为高代谢(SUV值>2.5)，但纯磨玻璃结节及部分实性结节的磨玻璃成分代谢活性较低，PET-CT的诊断价值有限。PET-CT还可用于评估肺结节的全身转移情况，为治疗决策提供依据。磁共振成像(MRI)：MRI在肺结节评估中的应用相对较少，主要用于评估肺结节与纵隔、胸壁的关系，以及鉴别血管性结节与实质性结节。胸部X线：胸部X线分辨率较低，对于直径<10mm的肺结节及磨玻璃结节的检出率较低，仅可作为初步筛查手段，不能作为肺结节评估的主要方法。六、病理诊断病理诊断是肺结节良恶性判断的“金标准”，对于临床高度怀疑恶性或经随访观察结节有恶变倾向的患者，应积极采取病理活检明确诊断。(一)活检方法经胸壁肺穿刺活检(TTNA)：适用于位于肺外周的实性结节或部分实性结节，在CT引导下进行，操作相对简便，诊断阳性率较高，但存在气胸、出血等并发症风险，对于纯磨玻璃结节的诊断阳性率较低。支气管镜检查：包括常规支气管镜、超声支气管镜(EBUS)、电磁导航支气管镜(ENB)等，适用于位于中央型或靠近支气管的肺结节。超声支气管镜可在超声引导下对纵隔淋巴结或肺门旁结节进行活检，电磁导航支气管镜可通过导航系统精准到达外周肺结节，提高活检阳性率。胸腔镜或开胸活检：对于经上述方法仍无法明确诊断，且临床高度怀疑恶性的肺结节，可考虑行胸腔镜或开胸手术切除结节并进行病理检查，此类方法不仅可明确诊断，还可同时进行治疗，但创伤相对较大，需严格掌握适应证。(二)病理诊断要点肺结节的病理诊断需结合组织学形态、免疫组化等检查结果综合判断。良性病变包括炎性肉芽肿、结核球、错构瘤、肺脓肿等；恶性病变以肺癌为主，包括腺癌、鳞状细胞癌、小细胞肺癌等，其中肺腺癌是肺结节最常见的病理类型，尤其是亚实性结节多为肺腺癌。免疫组化检查有助于明确肺癌的病理亚型及分子特征，为后续治疗提供依据，如EGFR、ALK、ROS1等基因检测对于指导靶向治疗具有重要意义。七、治疗策略肺结节的治疗策略需根据结节的恶性概率、患者的身体状况等综合制定，遵循个体化治疗原则。(一)良性肺结节的治疗对于明确诊断为良性的肺结节，如炎性结节、结核球等，可根据病因进行针对性治疗。炎性结节可给予抗感染治疗，治疗后复查胸部CT观察结节变化；结核球患者需规范进行抗结核治疗；错构瘤等良性肿瘤若无症状且无恶变倾向，可定期随访观察，若结节较大或出现压迫症状，可考虑手术切除。(二)恶性肺结节的治疗手术治疗：手术切除是早期肺癌的首选治疗方法，对于临床高度怀疑恶性且无手术禁忌证的肺结节，应尽早行手术治疗。手术方式包括胸腔镜下肺楔形切除术、肺段切除术、肺叶切除术等，需根据结节的大小、位置、病理类型等选择合适的手术方式。对于孤立性肺结节，若病理诊断为早期肺癌，手术切除后5年生存率可达90%以上。非手术治疗：对于无法耐受手术的患者，可考虑行立体定向放射治疗(SBRT)，SBRT是一种精准放疗技术，通过大剂量射线聚焦照射肿瘤，可达到与手术相似的治疗效果；对于晚期肺癌患者，可根据病理亚型及分子检测结果选择化疗、靶向治疗、免疫治疗等综合治疗方法，以提高患者的生活质量，延长生存期。(三)不确定性质肺结节的处理对于恶性概率不确定的肺结节，可采取密切随访观察的策略，根据结节的大小、密度等制定个性化的随访方案。随访过程中若结节出现增大、实性成分增加等恶变倾向，应及时采取活检或手术治疗。八、随访管理随访管理是肺结节诊治的重要组成部分，尤其是对于恶性概率较低的肺结节，通过定期随访可及时发现结节的变化，避免过度诊疗。(一)随访方案结节类型结节直径随访时间随访方法实性肺结节<5mm1年后复查胸部CT，若无变化可延长随访间隔至2~3年胸部薄层CT5~10mm6个月后复查胸部CT，若结节无变化，1年后再次复查，后续每2年复查1次胸部薄层CT>10mm3个月后复查胸部CT，若结节无变化，进一步行活检或手术治疗；若结节增大或出现恶变征象，及时处理胸部薄层CT，必要时行PET-CT或活检纯磨玻璃结节<5mm1年后复查胸部CT，若无变化可延长随访间隔至3~5年胸部薄层CT≥5mm6个月后复查胸部CT，若结节无变化，每年复查1次，至少随访5年胸部薄层CT部分实性肺结节实性成分<5mm6个月后复查胸部CT，若结节无变化，每年复查1次，至少随访5年；若实性成分增加，及时处理胸部薄层CT实性成分≥5mm3个月后复查胸部CT，若结节无变化，进一步行活检或手术治疗；若结节增大或实性成分增加，及时处理胸部薄层CT，必要时行PET-CT或活检(二)随访注意事项随访过程中应采用同一品牌、同一型号的CT设备，以确保影像学结果的可比性。对于多发性肺结节，应分别评估每个结节的恶性概率，制定个体化的随访方案，重点关注直径较大、形态不规则的结节。随访过程中若患者出现咳嗽、咳痰、胸痛等症状加重，或出现新的症状，应及时复查胸部CT，必要时进一步检查。加强对患者的健康教育，告知患者肺结节的相关知识及随访的重要性，缓解患者的焦虑情绪，提高随访依从性。九、特殊人群处理(一)儿童肺结节儿童肺结节相对少见，多为良性病变，如感染、先天性畸形等，恶性结节多为转移性肺癌或原发性肺癌如神经母细胞瘤肺转移、肺母细胞瘤等。对于儿童肺结节，应首先考虑良性病变，详细询问病史，尤其是感染史、异物吸入史等，结合临床表现及影像学检查综合判断，必要时行病理活检明确诊断，治疗方案需根据病因及病情制定。(二)妊娠期女性肺结节妊娠期女性发现肺结节，需充分考虑检查及治疗对胎儿的影响。若结节恶性概率较低，可在分娩后再进行详细评估；若临床高度怀疑恶性，需在多学科协作下制定个体化方案，权衡利弊后选择合适的检查及治疗方法，尽量减少对胎儿的影响。(三)高龄或合并基础疾病患者高龄或合并严重基础疾病如心脑血管疾病、COPD等的患者，手术风险较高，对于此类患者，若肺结节恶性概率较高，应充分评估患者的身体状况及手术耐受性，优先选择创伤较小的治疗方法，如立体定