(2025版)CSCO胃癌诊疗指南

2025版CSCO胃癌诊疗指南前言本指南由中国临床肿瘤学会（CSCO）胃癌专家委员会组织编写，基于全球最新循证医学证据，结合中国胃癌人群的流行病学特征、诊疗资源可及性进行更新，旨在为临床医师提供科学、规范、可操作的胃癌诊疗路径，推动胃癌的早诊早治与精准治疗，提高胃癌患者的生存率与生活质量。2025版指南重点纳入了近年来晚期胃癌靶向治疗、免疫治疗的最新研究成果，优化了局部进展期胃癌的新辅助与辅助治疗策略，细化了早癌筛查的适用人群与方法。一、胃癌的筛查与早诊早治1.1高危人群定义年龄≥40岁，且符合以下任意1项：胃癌高发地区（如我国西北、东部沿海地区）居民；幽门螺杆菌（Hp）感染者；既往患有慢性萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉、手术后残胃、肥厚性胃炎、恶性贫血等胃癌前疾病；胃癌患者一级亲属；存在胃癌其他风险因素（如摄入高盐、腌制饮食、吸烟、重度饮酒等）。1.2筛查方法1.2.1血清学筛查胃蛋白酶原（PG）检测：PGI≤70μg/L且PGR（PGI/PGII）≤3.0作为胃癌高危人群的筛查指标；胃泌素17（G-17）检测：G-17水平升高提示胃窦萎缩，降低提示胃体萎缩，均与胃癌发生风险相关；幽门螺杆菌抗体检测：用于初步判断Hp感染状态，阳性者需进一步行呼气试验确认现症感染。1.2.2内镜筛查普通白光内镜：作为胃癌筛查的核心方法，可直接观察胃黏膜形态，对可疑病变取活检；放大内镜+窄带成像（NBI）：可清晰显示胃黏膜表面的微结构与微血管形态，显著提高早期胃癌的诊断率，判断病变浸润深度；磁控胶囊内镜：适用于不能耐受或拒绝普通内镜的高危人群，作为初筛手段，阳性者需进一步行普通内镜检查。1.2.3影像学筛查腹部CT：不作为常规筛查方法，可用于血清学或内镜筛查阳性者的补充检查，评估病变范围；MRI：对胃壁浸润深度及淋巴结转移的评估优于CT，但因成本较高，仅作为补充筛查手段。1.3早诊早治流程高危人群每年进行1次血清学联合筛查，筛查阳性者建议行内镜检查；内镜检查发现可疑病变者取活检，病理确诊为早期胃癌者，首选内镜下黏膜切除术（EMR）或内镜下黏膜剥离术（ESD）治疗；无法行内镜下治疗者，行胃癌根治术。二、胃癌的诊断2.1临床表现早期胃癌：多数无明显症状，少数患者可出现上腹部不适、隐痛、嗳气、食欲下降等非特异性症状；进展期胃癌：可出现上腹部疼痛加重、腹胀、呕吐、黑便或呕血、体重减轻、贫血等症状，侵犯邻近器官时可出现腰背疼痛、黄疸等；晚期胃癌：可出现腹水、锁骨上淋巴结肿大、远处转移相关症状（如肝转移导致肝区疼痛、肺转移导致咳嗽咯血等）。2.2影像学检查2.2.1计算机断层扫描（CT）腹部增强CT为胃癌分期诊断的首选影像学方法，可清晰显示胃壁浸润深度、淋巴结转移情况、远处转移（肝、肺、腹膜等），为手术可行性评估提供依据。检查需包括胸部、腹部、盆腔范围，采用静脉注射碘对比剂，扫描层厚≤5mm。2.2.2磁共振成像（MRI）对肝转移灶的诊断敏感度与特异度优于CT，尤其适合合并肾功能不全或对碘对比剂过敏的患者；可用于评估腹膜转移情况，补充CT的不足。2.2.3正电子发射计算机断层扫描（PET-CT）不推荐用于常规分期诊断，适用于怀疑存在远处转移或复发的患者，可提高远处转移灶的检出率，指导治疗决策。2.2.4超声内镜（EUS）可清晰显示胃壁的五层结构，准确评估肿瘤的T分期（T1-T4）及区域淋巴结转移情况，为早期胃癌内镜下治疗的适应症判断提供依据，也可用于新辅助治疗后的疗效评估。2.3病理诊断2.3.1活检病理诊断内镜下取活检时，需对可疑病变取至少2-3块组织，避免遗漏病变。病理报告需明确组织学类型（腺癌、鳞癌、腺鳞癌等）、分化程度（高分化、中分化、低分化、未分化）、病变浸润深度（黏膜层、黏膜下层等）。2.3.2手术标本病理诊断手术切除标本需进行全面的病理评估，包括肿瘤部位、大小、浸润深度（T分期）、淋巴结转移数目及部位（N分期）、脉管侵犯、神经侵犯、切缘情况、远处转移（M分期），明确TNM分期（采用AJCC第8版分期标准）。2.3.3分子病理检测HER2检测：所有晚期胃癌患者均需行HER2免疫组化（IHC）检测，IHC3+或IHC2+且FISH阳性者定义为HER2阳性；微卫星不稳定（MSI）/错配修复缺陷（dMMR）检测：所有胃癌患者均需行MSI/dMMR检测，可采用IHC检测错配修复蛋白（MLH1、MSH2、MSH6、PMS2）或PCR检测微卫星位点；PD-L1表达检测：采用联合阳性评分（CPS）评估，用于指导免疫治疗决策；其他分子检测：如NTRK融合、FGFR2扩增等，可用于晚期胃癌患者的后线治疗选择。三、胃癌的TNM分期（AJCC第8版）3.1T分期Tis：原位癌，肿瘤局限于上皮内，未侵犯黏膜固有层；T1：肿瘤侵犯黏膜层（T1a）或黏膜下层（T1b）；T2：肿瘤侵犯固有肌层；T3：肿瘤侵犯浆膜下层；T4：肿瘤穿透浆膜层（T4a）或侵犯邻近组织结构（T4b）。3.2N分期N0：无区域淋巴结转移；N1：1-2枚区域淋巴结转移；N2：3-6枚区域淋巴结转移；N3：7枚及以上区域淋巴结转移，其中N3a为7-15枚，N3b为16枚及以上。3.3M分期M0：无远处转移；M1：存在远处转移，包括腹膜转移、肝转移、肺转移、骨转移等。3.4临床分期I期：T1N0M0、T1N1M0、T2N0M0；II期：T1N2M0、T2N1M0、T3N0M0；III期：T2N2M0、T3N1M0、T4aN0M0、T3N2M0、T4aN1M0、T4bN0-2M0；IV期：任何T任何NM1。四、胃癌的治疗4.1早期胃癌（I期）4.1.1内镜下治疗适应症：T1a（黏膜内）分化型腺癌，无溃疡形成，病灶直径≤2cm；或T1a未分化型腺癌，无溃疡形成，病灶直径≤1cm；或T1b（黏膜下层）分化型腺癌，无溃疡形成，病灶直径≤2cm，且无淋巴结转移风险。治疗方法包括内镜下黏膜切除术（EMR）、内镜下黏膜剥离术（ESD），其中ESD为首选，可完整切除病变，获得完整的病理标本。4.1.2手术治疗对于不适合内镜下治疗的早期胃癌患者，行胃癌根治术，标准手术方式为D2淋巴结清扫。对于T1bN0M0患者，可选择D1+淋巴结清扫（清扫第1站淋巴结+第2站部分淋巴结）。4.1.3术后随访早期胃癌患者术后无需辅助化疗，随访计划为：术后1-2年每3个月复查1次，包括病史询问、体格检查、肿瘤标志物（CEA、CA199）；术后3-5年每6个月复查1次；术后5年以上每年复查1次，每年行1次胃镜检查及腹部CT检查。4.2局部进展期胃癌（II-III期）4.2.1新辅助治疗新辅助化疗：推荐用于可切除的II-III期胃癌患者，方案包括SOX（奥沙利铂+替吉奥）、XELOX（奥沙利铂+卡培他滨）、FLOT（氟尿嘧啶+亚叶酸钙+奥沙利铂+多西他赛）（胃食管结合部癌优先推荐），治疗周期为2-4个周期；新辅助放化疗：用于局部晚期不可切除或交界可切除的胃癌患者，放疗剂量为45-50.4Gy，同步化疗采用氟尿嘧啶类药物，治疗后重新评估手术可行性，可行手术者行胃癌根治术。4.2.2手术治疗D2淋巴结清扫为局部进展期胃癌的标准手术方式，手术需完整切除原发肿瘤及足够的安全切缘（≥5cm），清扫第1、2站淋巴结。对于肿瘤侵犯邻近器官（如胰腺、脾脏、结肠等）的患者，可行联合脏器切除术，以达到R0切除。4.2.3辅助治疗辅助化疗：术后需行6个月的辅助化疗，方案可延续新辅助化疗方案，或根据患者耐受性调整为单药替吉奥或卡培他滨；辅助放化疗：对于术后病理提示淋巴结阳性（N+）或切缘阳性（R1）的患者，推荐行同步放化疗，放疗剂量为45-50.4Gy，同步化疗采用氟尿嘧啶类药物；免疫治疗：对于术后病理为MSI-H/dMMR的患者，可考虑行纳武利尤单抗辅助治疗，治疗周期为1年。4.3晚期胃癌（IV期）4.3.1一线系统治疗HER2阳性患者：曲妥珠单抗联合氟尿嘧啶类+铂类化疗（如曲妥珠单抗+SOX、曲妥珠单抗+XELOX），治疗至疾病进展或不可耐受毒性；MSI-H/dMMR患者：帕博利珠单抗单药治疗，或帕博利珠单抗联合化疗；PD-L1CPS≥5患者：帕博利珠单抗联合氟尿嘧啶类+铂类化疗；其他患者：推荐氟尿嘧啶类+铂类联合化疗，方案包括SOX、XELOX、FOLFOX（氟尿嘧啶+亚叶酸钙+奥沙利铂）、FOLFIRI（氟尿嘧啶+亚叶酸钙+伊立替康）等。4.3.2二线系统治疗一线采用氟尿嘧啶类+铂类化疗进展者：可选择伊立替康单药、紫杉醇单药、多西他赛单药，或雷莫西尤单抗联合紫杉醇；HER2阳性患者一线曲妥珠单抗治疗进展者：可选择曲妥珠单抗联合伊立替康，或维迪西妥单抗单药；MSI-H/dMMR患者一线免疫治疗进展者：可选择其他PD-1/PD-L1抑制剂，或联合化疗。4.3.3三线及以上系统治疗MSI-H/dMMR患者：纳武利尤单抗、帕博利珠单抗等PD-1抑制剂；HER2阳性患者：维迪西妥单抗、曲妥珠单抗德鲁替康等抗体药物偶联物（ADC）；其他患者：阿帕替尼（血管内皮生长因子受体抑制剂）、纳武利尤单抗（PD-1抑制剂，适用于所有晚期胃癌患者）、特瑞普利单抗等。4.3.4局部治疗姑息手术：用于缓解肿瘤引起的梗阻、出血、穿孔等并发症，如胃空肠吻合术、姑息性胃切除术；放疗：用于缓解骨转移、脑转移引起的疼痛，或局部控制肿瘤导致的梗阻、出血；介入治疗：肝转移灶可行射频消融、动脉灌注化疗栓塞（TACE）；对于肿瘤出血患者，可行血管栓塞止血。4.4姑息与支持治疗4.4.1营养支持所有胃癌患者均需进行营养风险筛查，采用NRS2002评分，评分≥3分者需进行营养支持。首选肠内营养，通过口服或鼻胃管、鼻空肠管给予营养制剂；无法耐受肠内营养者，给予肠外营养。4.4.2疼痛管理按照WHO三阶梯止痛原则进行治疗：轻度疼痛采用非甾体类抗炎药（如布洛芬、对乙酰氨基酚）；中度疼痛采用弱阿片类药物（如可待因）或低剂量强阿片类药物（如羟考酮）；重度疼痛采用强阿片类药物（如吗啡、羟考酮缓释片），可联合非甾体类抗炎药或辅助镇痛药物（如加巴喷丁、普瑞巴林）。4.4.3心理支持关注患者的心理状态，对于出现焦虑、抑郁情绪的患者，给予心理疏导，必要时请心理科医师会诊，给予抗焦虑、抗抑郁药物治疗，提高患者的生活质量。五、胃癌的随访5.1随访时间术后1-2年：每3个月随访1次；术后3-5年：每6个月随访1次；术后5年以