脑动脉疾病临床病历书写模板

脑动脉疾病临床病历书写模板一、一般项目[姓名]，[性别]，[年龄]岁，[民族]，[婚否]，[出生地]，[职业]，[现住址]，[入院日期]，[病史陈述者]，[可靠程度]。二、主诉[主要症状1][持续时间1]，[主要症状2][持续时间2]，或伴[主要伴随症状]等，为求进一步诊治入院。*（注：主诉应高度概括，简明扼要，不超过20字，能体现疾病的主要特征和病程。脑动脉疾病常见主诉如：突发左侧肢体无力X小时/天；头晕、言语不清X天；反复发作性右侧肢体麻木X月等。）*三、现病史患者缘于[时间]前，无明显诱因/或在[具体诱因，如：情绪激动、劳累、寒冷刺激、餐后等]下，突然/或逐渐出现[主要症状1的具体描述，如：左侧肢体无力，表现为持物不稳，行走拖地，无明显疼痛麻木感]，持续约[时间]后症状有无缓解/加重，或呈进行性加重/波动性。随后/同时出现[主要症状2的具体描述，如：言语不清，表现为说话含糊，旁人可理解/难以理解，无饮水呛咳]。伴有/不伴有[伴随症状，如：头痛（部位、性质、程度）、头晕（视物旋转感或昏沉感）、恶心呕吐（性质、量、颜色）、视物模糊、复视、耳鸣、肢体抽搐、意识障碍（嗜睡、昏睡、昏迷）、大小便失禁等]。发病后，患者曾于[时间]前往[医院名称]就诊，行[检查项目，如：头颅CT/MRI、血压、血糖等]检查，结果示[简述检查结果，如：头颅CT未见明显急性出血灶]。予[治疗措施，如：阿司匹林口服、甘露醇静滴、对症支持治疗等]，症状有无改善/变化（具体描述）。为求进一步诊治，今日来我院，门诊以“[门诊初步诊断]”收入我科。患者自发病以来，精神状态[尚可/差/嗜睡等]，食欲[尚可/差等]，睡眠[尚可/差/入睡困难/早醒等]，大小便[正常/失禁/便秘/尿频等]，近期体重[无明显变化/减轻/增加约X公斤]。*（注：现病史是病历的核心，需详细记录疾病的发生、发展、演变过程及诊治经过。对于脑动脉疾病，应重点描述：1.起病形式（急性、亚急性、慢性）及诱因；2.主要症状的性质、部位、范围、程度、持续时间、缓解或加重因素；3.伴随症状及其特点；4.病情的动态变化；5.既往诊治经过，特别是重要检查结果和用药情况，尤其是抗凝、抗血小板、降脂药物的使用情况及剂量。）*四、既往史平素体健状况：平素体健/平素体质一般/较差。既往疾病史：*高血压病史[年限]年，最高血压[数值，如：180/100mmHg]，规律/不规律服用[药物名称]治疗，血压控制[尚可/不佳/具体范围]。*糖尿病病史[年限]年，类型[1型/2型]，规律/不规律服用[药物名称或胰岛素治疗]，血糖控制[尚可/不佳，空腹及餐后血糖范围]。*高脂血症病史[年限]年，规律/不规律服用[药物名称]治疗，血脂控制情况[具体说明]。*冠心病史[年限]年，曾行[PCI术/搭桥术，如有]，目前服用[药物名称]。*心房颤动/其他心律失常病史[年限]年，诊治情况[具体说明]。*脑血管疾病史：既往有无脑梗死、脑出血、短暂性脑缺血发作（TIA）病史，如有，需记录发病时间、主要症状、诊治经过、遗留后遗症等。*其他重要系统疾病史：如慢性支气管炎、肺气肿、肝肾功能不全、甲状腺疾病、血液系统疾病、自身免疫性疾病等，需详细记录其诊断、治疗及目前状况。手术及外伤史：曾于[时间]因“[疾病名称]”在[医院名称]行[手术名称]手术。曾有[外伤性质及部位]外伤史，诊治情况[具体说明]。输血史：曾于[时间]因[原因]输血[量，如：X单位]，有无输血反应。过敏史：否认药物及食物过敏史/对[过敏原名称]过敏，表现为[过敏反应表现]。预防接种史：按国家规定预防接种/不详。五、个人史出生地及长期居住地：生于原籍，久居本地/曾旅居[地点]。生活习惯：*吸烟史[年限]年，[支/日]，[已戒X年/未戒]。*饮酒史[年限]年，[两/日或ml/日，酒的种类]，[已戒X年/未戒]。*饮食偏好：[如：高脂、高盐、高糖饮食，或清淡饮食等]。*有无冶游史、毒品接触史。职业及工作环境：[具体说明]，有无粉尘、毒物接触史。婚姻及生育史：[婚育情况，女性需记录月经史：初潮年龄，周期，经期，末次月经时间，有无痛经、闭经史，孕产胎次等]。六、家族史父母、兄弟姐妹及子女健康状况，有无与患者类似疾病史（如高血压、糖尿病、脑血管病、冠心病等），有无遗传病史、传染病史。如直系亲属有相关疾病，需注明发病年龄及诊治情况。[例如：父亲患有高血压病、脑梗死，母亲患有糖尿病。兄弟姐妹健康。子女体健。]七、体格检查一般情况：体温[T]℃，脉搏[P]次/分，呼吸[R]次/分，血压[BP]mmHg（左上肢/右上肢，卧位/坐位）。身高[cm]，体重[kg]，BMI[数值]kg/m²。发育正常，营养[良好/中等/差]，神志[清楚/嗜睡/模糊/昏睡/昏迷]，精神状态[可/萎靡/烦躁等]，言语[清晰/不清/失语（运动性/感觉性/混合性/命名性）]，查体[合作/不合作]。皮肤黏膜：色泽正常，无黄染、皮疹、出血点、瘀斑，弹性可，无水肿。浅表淋巴结未触及肿大。头部及其器官：头颅大小正常，无畸形，毛发分布均匀，无压痛、包块。眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约[数值]mm，对光反射[灵敏/迟钝/消失]。耳鼻咽喉未见异常分泌物及出血。口腔黏膜光滑，无溃疡，齿龈无红肿出血，伸舌[居中/左偏/右偏]，舌质[正常/紫暗/有瘀斑]，苔[薄白/黄腻等]。颈部：对称，柔软，无抵抗，颈静脉[无怒张/充盈/怒张]，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸部：胸廓对称，无畸形。双肺呼吸音[清/粗]，[未闻及/可闻及干湿性啰音，具体部位及性质]。心脏：心前区无隆起，心尖搏动位于[第五肋间左锁骨中线内0.5cm处]，搏动范围正常。心界[不大/向左下扩大等]。心率[数值]次/分，律[齐/不齐]，各瓣膜听诊区[未闻及/可闻及病理性杂音，具体部位、性质、传导]。腹部：平软，无压痛、反跳痛，未触及包块。肝脾肋下未触及。肠鸣音[正常/活跃/减弱/消失，次数]次/分。肛门直肠及外生殖器：[根据病情需要选择检查或未查]。脊柱四肢：脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动自如，无压痛叩击痛。四肢无畸形，关节无红肿，活动自如。双下肢[无/有]水肿。神经系统专科检查：*意识状态：[清醒/嗜睡/意识模糊/昏睡/昏迷（浅/中/深）]，GCS评分：[E:V:M:总分]分。*精神状态：定向力（时间、地点、人物）[正常/障碍]，记忆力（近事、远事）[正常/减退]，计算力[正常/减退]，理解力、判断力[正常/障碍]。*言语功能：[正常/运动性失语/感觉性失语/混合性失语/命名性失语/构音障碍]。*颅神经：*嗅神经：[未查/正常/减退/丧失]。*视神经：视力[粗测正常/具体视力]，视野[粗测正常/向心性缩小/同向偏盲等，具体描述]。眼底：[视乳头边界清，色淡红，动静脉比例正常，无渗出、出血/视乳头水肿/动脉硬化改变等]。*动眼、滑车、外展神经：眼裂[等大/不等大]，上睑[无下垂/下垂]。眼球各方向运动[自如/受限，具体方向]，有无复视、眼球震颤。*三叉神经：面部感觉[对称正常/减退/消失，具体区域]，咀嚼肌肌力[正常/减弱]，角膜反射[存在/迟钝/消失]，下颌反射[正常/亢进]。*面神经：额纹[对称/变浅/消失]，眼裂[对称/闭合不全]，鼻唇沟[对称/变浅/消失]，鼓腮[对称有力/漏气]，示齿口角[居中/左偏/右偏]。味觉[正常/减退/消失]（舌前2/3）。*听神经：双耳听力[粗测正常/减退/丧失]，Weber试验[居中/偏左/偏右]，Rinne试验[气导>骨导/骨导>气导]。*舌咽、迷走神经：发音[清晰/嘶哑]，吞咽[顺利/困难/呛咳]，咽反射[存在/迟钝/消失]，软腭上抬[对称有力/无力]。*副神经：转颈、耸肩肌力[正常/减弱]，对称。*舌下神经：伸舌[居中/左偏/右偏]，舌肌[无萎缩/萎缩，具体部位]，[无震颤/有震颤]。*运动系统：*肌容积：四肢肌肉[对称/不对称，有无肌萎缩/假性肥大，具体部位]。*肌张力：四肢肌张力[正常/增高（折刀样/铅管样/齿轮样）/降低]。*肌力：（采用0-5级肌力分级法）*左上肢：肩[级]肘[级]腕[级]指[级]*右上肢：肩[级]肘[级]腕[级]指[级]*左下肢：髋[级]膝[级]踝[级]趾[级]*右下肢：髋[级]膝[级]踝[级]趾[级]*共济运动：指鼻试验[稳准/不准，左右]，跟膝胫试验[稳准/不准，左右]，轮替动作[灵活/笨拙，左右]，Romberg征[阴性/阳性]。*不自主运动：[无/有，具体描述类型、部位、频率]。*姿势与步态：[正常/异常步态，如偏瘫步态、共济失调步态、慌张步态等]。*感觉系统：（双侧对比检查）*浅感觉：痛觉、温度觉、触觉[正常/减退/消失/过敏，具体部位]。*深感觉：运动觉、位置觉、振动觉[正常/减退/消失，具体部位]。*复合感觉：图形觉、两点辨别觉、实体觉[正常/减退/消失，具体部位]。*反射：*浅反射：腹壁反射（上、中、下）[存在/减弱/消失，左右]，提睾反射[存在/减弱/消失，左右]，跖反射[正常（趾屈）/异常（Babinski征阳性）]。*深反射：肱二头肌反射[正常/活跃/亢进/减弱/消失，左右]，肱三头肌反射[同上]，桡骨膜反射[同上]，膝反射[同上]，踝反射[同上]。*病理反射：Babinski征[阴性/阳性，左右]，Chaddock征[阴性/阳性，左右]，Oppenheim征[阴性/阳性，左右]，Gordon征[阴性/阳性，左右]，Hoffmann征[阴性/阳性，左右]，Rossolimo征[阴性/阳性，左右]。*脑膜刺激征：颈强直[阴性/阳性]，Kernig征[阴性/阳性，左右]，Brudzinski征[阴性/阳性]。*自主神经功能：皮肤色泽、温度、出汗[正常/异常]，毛发指甲营养状况[良好/差]，括约肌功能[正常/障碍]。八、辅助检查[日期]于[医院名称]行[检查项目名称]：[简述检查结果，如：头颅CT示右侧基底节区低密度灶，考虑脑梗死；或头颅MRI示左侧额顶叶新发脑梗死灶；颈动脉超声示双侧颈动脉硬化伴斑块形成（左侧斑块大小约Xmm，回声性质），右侧颈内动脉起始段狭窄约X%等]。[日期]于[医院名称]查[实验室检查项目]：[简述结果，如：血常规示WBCX×10⁹/L，N%X%；空腹血糖Xmmol/L；糖化血红蛋白X%；血脂：TCXmmol/L，TGXmmol/L，LDL-CXmmol/L，HDL-CXmmol/L；肝肾功能、电解质、凝血功能等结果]。[其他重要检查结果，如心电图示心房颤动，ST-T改变等]。九、初步诊断1.[主要诊断，如：急性脑梗死（右侧基底节区）]2.[病因分型，如：大动脉粥样硬化型/心源性栓塞型/小动脉闭塞型/其他明确病因型/不明原因型](根据TOAST分型或其他标准)3.[并发症，如：肺部感染]4.[伴随疾病/危险因素，如：高血压病2级（很高危组），2型糖尿病，血脂异常，心房颤动等]*（注：诊断应按主次、先后顺序排列，脑动脉疾病应尽可能明确病灶部位、