2025腹主动脉瘤诊断和治疗中国专家共识

2025腹主动脉瘤诊断和治疗中国专家共识共识制定专家组名单（此处省略，实际发布时需列出参与编写和审定的专家姓名、单位及学术职务）一、前言腹主动脉瘤（abdominalaorticaneurysm,AAA）是一种常见的危及生命的主动脉退行性疾病，其主要危害在于瘤体破裂导致的致命性腹腔内或腹膜后大出血。随着我国人口老龄化进程的加速以及居民生活方式的改变，AAA的发病率呈逐年上升趋势。尽管近年来AAA的诊断和治疗技术取得了显著进步，但在疾病筛查、危险分层、治疗决策以及长期管理等方面仍存在诸多亟待规范和统一的问题。为提高我国AAA诊疗水平，优化临床实践，改善患者预后，由中华医学会外科学分会血管外科学组、中国医师协会血管外科医师分会等多家学术组织牵头，组织国内相关领域专家，在参考国内外最新临床证据和指南的基础上，结合我国医疗实际情况，经过反复讨论和修订，最终形成本共识。本共识旨在为我国各级医疗机构的临床医师提供关于AAA诊断、治疗及长期管理的规范化指导。二、腹主动脉瘤的流行病学与自然病程（一）流行病学AAA在我国中老年人群中并不少见，尤其在男性和有吸烟史的人群中发病率显著增高。目前国内缺乏大规模的流行病学调查数据，但基于部分区域研究和临床实践观察，我国AAA的总体患病率可能低于西方发达国家，但随着人口老龄化，其绝对病例数持续增加。年龄、男性、吸烟、高血压、血脂异常、家族史是AAA公认的危险因素。其中，吸烟是最强的可modifiable危险因素。（二）自然病程与破裂风险AAA的自然病程通常表现为瘤体直径的缓慢增大和破裂风险的逐渐增加。瘤体直径是预测破裂风险的最重要指标。一般而言，瘤体直径越小，增长速度相对较慢，破裂风险越低；反之，瘤体直径越大，增长速度可能加快，破裂风险显著升高。AAA破裂是最严重的并发症，死亡率极高。未接受手术治疗的AAA患者，其年破裂风险随瘤体直径增加而升高。对于无症状AAA患者，何时进行干预以平衡手术风险和破裂风险是临床决策的关键。三、腹主动脉瘤的诊断与评估（一）临床表现多数AAA患者早期无明显症状，多在体检或因其他疾病检查时偶然发现。当瘤体增大到一定程度或出现并发症时，可表现为：1.腹部或腰背部疼痛：通常为钝痛，可持续存在或间歇性发作。若出现突发剧烈腹痛或腰背痛，应高度警惕瘤体破裂或先兆破裂。2.腹部搏动性肿块：体格检查时可在脐周或中上腹触及搏动性肿块，搏动与心跳一致。3.压迫症状：瘤体压迫胃肠道可引起腹胀、食欲减退等；压迫泌尿系可引起肾盂积水；压迫下腔静脉或髂静脉可引起下肢水肿。4.破裂表现：突发剧烈腹痛、低血压、休克，是AAA最危急的情况，需立即抢救。（二）筛查与诊断1.高危人群筛查：鉴于AAA的隐匿性和破裂的致命性，对高危人群进行筛查具有重要意义。建议对年龄在65岁以上的男性、有AAA家族史的人群、以及长期吸烟的人群进行AAA筛查。超声检查是首选的筛查方法，具有无创、便捷、经济的优点。2.影像学诊断：*超声检查（US）：可作为初步诊断和筛查的首选方法，能准确测量瘤体最大直径，评估瘤体形态。但对瘤颈和髂动脉分支的显示不如CT清晰。*计算机断层扫描血管造影（CTA）：是目前诊断AAA和制定治疗方案的金标准。它能清晰显示瘤体的大小、形态、范围、瘤颈解剖结构、内脏动脉及髂动脉分支情况，以及是否存在附壁血栓等，为手术方式的选择提供详细信息。*磁共振血管造影（MRA）：能提供与CTA相似的血管成像效果，且无辐射，对肾功能不全患者更为安全。但其检查时间较长，对体内有金属植入物的患者受限。*数字减影血管造影（DSA）：目前已不作为AAA诊断的常规方法，主要用于腔内治疗术中的操作指导。3.诊断标准：腹主动脉直径≥3.0cm即可诊断为AAA。通常以肾动脉水平以下腹主动脉最大直径作为衡量标准。（三）评估内容诊断AAA后，需对患者进行全面评估，包括：1.瘤体解剖学评估：详细测量瘤体直径、长度，评估瘤颈直径、长度、成角、钙化程度及血栓情况，明确瘤体累及范围（是否累及肾动脉、髂动脉等）。2.患者整体状况评估：包括年龄、性别、合并症（如高血压、冠心病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、肾功能不全、脑血管疾病等）、体力状态、营养状况等，以评估手术耐受性和风险。四、腹主动脉瘤的治疗策略AAA的治疗目标是预防瘤体破裂，改善患者生活质量，延长生存期。治疗方法包括随访观察、开放手术治疗和腔内修复治疗。治疗方案的选择应根据患者的具体情况（瘤体大小、解剖特点、全身状况、预期寿命等）进行个体化决策。（一）随访监测对于无症状、直径<5.0cm的AAA患者，可考虑进行密切的超声或CTA随访监测。1.随访间隔：*瘤体直径3.0-4.0cm：建议每2-3年进行一次超声或CTA检查。*瘤体直径4.0-5.0cm：建议每6-12个月进行一次超声或CTA检查。2.随访期间注意事项：积极控制血压、血脂、血糖，劝导患者戒烟，避免剧烈运动和腹部外伤。若随访期间瘤体直径增长速度过快（如半年内增长≥0.5cm），或出现症状，应及时考虑干预治疗。（二）手术干预指征1.绝对指征：*无症状AAA，直径≥5.5cm（男性）或≥5.0cm（女性）。*无论瘤体大小，出现明显症状（如腹痛、腰背痛等，排除其他原因）或先兆破裂表现。*瘤体破裂。*随访期间瘤体直径增长迅速（半年内增长≥0.5cm或一年内增长≥1.0cm）。2.相对指征：对于直径在5.0-5.5cm之间的男性患者或4.5-5.0cm之间的女性患者，若患者身体状况良好，预期寿命较长，且瘤体解剖适合手术，也可考虑预防性手术干预。具体需结合患者意愿和多学科团队评估。OSR是治疗AAA的传统方法，通过开腹或腹膜后入路，切除动脉瘤，植入人工血管重建血流。1.适应征：*瘤体解剖结构不适合腔内修复治疗（如严重的瘤颈成角、短瘤颈、髂动脉严重扭曲或狭窄等）。*腔内修复治疗失败或出现严重并发症需转为开放手术。*年轻、身体状况良好、预期寿命长的患者。*合并感染性动脉瘤、假性动脉瘤等特殊类型动脉瘤。2.手术方式：根据瘤体累及范围选择合适的人工血管（直型或分叉型）进行置换。3.术后并发症：包括出血、感染、心肌梗死、肺部并发症、肾功能衰竭、肠缺血、下肢缺血、截瘫（罕见）等。EVAR是通过血管腔内技术，将覆膜支架植入腹主动脉瘤腔内，隔绝瘤腔，恢复正常血流，从而达到治疗目的。与开放手术相比，EVAR具有创伤小、恢复快、围手术期并发症发生率和死亡率相对较低等优点，已成为符合适应证AAA患者的首选治疗方法。1.适应征：主要适用于解剖结构适合的AAA患者，通常要求瘤颈条件良好（长度≥1.5cm，直径≤28mm，成角<60°等），具体标准需参考不同品牌支架的说明书。对于复杂解剖结构的AAA，随着腔内技术和器材的进步，在有经验的中心可尝试进行开窗、分支型支架等复杂EVAR手术。2.禁忌征：*严重的瘤颈解剖异常，无法保证支架的稳定固定和良好密封。*主动脉或髂动脉严重钙化、狭窄或闭塞，导致腔内器械无法通过。*凝血功能障碍或无法耐受抗血小板/抗凝治疗。*感染性动脉瘤或活动性主动脉炎。3.术后并发症：包括内漏（最常见，需密切随访或再次干预）、支架移位、支架闭塞、瘤体破裂、肠缺血、肾功能不全、穿刺部位并发症等。（五）腹主动脉瘤破裂及先兆破裂的急诊处理破裂性AAA病情凶险，死亡率极高，需紧急诊断和处理。1.诊断：对于突发剧烈腹痛、腰背痛伴低血压、休克的患者，应高度怀疑AAA破裂。床旁超声可快速筛查，CTA可明确诊断并评估解剖情况。2.急救措施：立即建立静脉通路，快速补液、输血抗休克治疗，维持生命体征；镇痛、吸氧；密切监测生命体征和尿量。3.治疗选择：对于血流动力学相对稳定的患者，若解剖条件允许，EVAR是首选治疗方式，可显著降低手术创伤和死亡率。对于血流动力学不稳定或解剖条件不适合EVAR的患者，应果断行开放手术治疗。在有条件的中心，杂交手术或损伤控制性手术策略也可考虑。五、腹主动脉瘤的围手术期管理与术后随访（一）围手术期管理1.术前准备：*控制血压、血糖、血脂等危险因素。*评估心脏、肺、肾等重要脏器功能，优化患者全身状况。*术前戒烟，呼吸功能训练。*肠道准备（开放手术）。*术前谈话，明确手术风险和预期效果，签署知情同意书。2.术中管理：*麻醉管理：维持血流动力学稳定，保护脏器功能。*精细操作，减少出血和副损伤。*EVAR术中需进行造影确认支架位置和有无内漏。3.术后管理：*密切监测生命体征、意识状态、尿量。*疼痛管理。*预防感染：合理使用抗生素。*抗凝/抗血小板治疗：根据手术方式和患者情况决定。EVAR术后通常需双联抗血小板治疗一段时间后改为单抗长期维持；开放手术术后根据情况决定是否抗凝。*鼓励早期活动，促进恢复。*监测并处理并发症。（二）术后随访AAA患者术后均需长期规律随访，以早期发现和处理可能的并发症。1.EVAR术后随访：*术后1个月、6个月、12个月分别进行CTA或MRA检查，之后每年一次。若发现异常（如内漏、支架移位、瘤体扩大等），应缩短随访间隔，并根据情况决定是否需要进一步干预。*超声检查可作为随访的辅助手段，但对发现内漏的敏感性不如CTA。2.开放手术术后随访：*术后1年进行CTA或超声检查，评估人工血管通畅情况和瘤体变化。之后可每2-3年随访一次。3.随访内容：包括临床症状、体征、影像学评估（瘤体大小变化、支架位置、有无内漏、人工血管通畅情况等）。六、特殊人群与复杂情况的处理考量（一）老年患者老年AAA患者常合并多种基础疾病，手术风险相对较高。应进行全面细致的术前评估，权衡手术获益与风险。对于解剖条件适合的老年患者，EVAR因其创伤小、恢复快的优势，可作为优先考虑的治疗选择。（二）女性患者女性AAA患者发病率相对较低，但破裂风险可能更高，且瘤体直径相对较小即可发生破裂。因此，对女性患者的手术干预阈值可能需要适当降低，更应注重个体化评估。（三）复杂AAA包括瘤颈过短、成角、严重钙化或血栓形成，累及肾动脉、肠系膜上动脉或髂内动脉的AAA等。此类AAA的治疗具有挑战性，需由经验丰富的血管外科团队进行评估和治疗，常需采用复杂EVAR技术（如开窗型、分支型支架）、杂交手术或开放手术。（四）合并其他疾病的患者如冠心病、慢性肾功能不全、慢性阻塞性肺疾病等，术前应请相关学科会诊，共同制定治疗方案，优化患者状况，降低围手术期风险。七、总结与展望本共识基于当前最新的临床证据和我国的实际情况，对AAA的诊断、评估、治疗及随访等方面进行了系统