2026年临床执业医师实践技能考试题（含答案）

2026年临床执业医师实践技能考试题（含答案）第一部分病史采集（共1题，15分）请根据以下简要主诉，完成病史采集，并写出初步诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查、治疗原则。主诉：男性，68岁，反复咳嗽、咳痰15年，加重伴呼吸困难1周。（一）现病史1.根据主诉及相关鉴别询问（1）发病诱因：有无受凉、劳累、上呼吸道感染、接触刺激性气体或粉尘等。（2）咳嗽：性质（干咳或湿咳）、程度、频率、昼夜变化规律。（3）咳痰：痰的性状（颜色：白、黄、绿、铁锈色；性质：稀薄、粘稠、脓性、泡沫样）、痰量、有无臭味、是否带血丝或血块。（4）呼吸困难：发生的时间（持续性还是发作性）、程度（活动耐量下降的具体描述，如步行多远、上几层楼出现气促）、性质（吸气性、呼气性还是混合性）、有无夜间阵发性呼吸困难或端坐呼吸。（5）伴随症状：有无发热、胸痛、心悸、咯血、盗汗、乏力、食欲减退、体重下降、双下肢水肿等。（6）诊疗经过：本次加重后是否曾就诊？做过哪些检查（如血常规、胸部X线片、肺功能等）？结果如何？是否用过药物治疗（具体药物名称、剂量、用法、效果如何）？（7）发病以来一般情况：精神、睡眠、食欲、大小便、体重变化。2.相关病史（1）有无药物过敏史。（2）与该病相关的其他病史：有无慢性支气管炎、支气管哮喘、肺结核、支气管扩张、心脏病（尤其是冠心病、高血压心脏病、风湿性心脏病）、糖尿病、脑血管病史。有无吸烟史（如有，需询问吸烟年限、每日支数）、职业性粉尘或化学物质接触史。家族中有无类似疾病患者。（二）初步诊断慢性阻塞性肺疾病急性加重期。（三）诊断依据1.老年男性，长期反复咳嗽、咳痰病史15年，符合慢性病程。2.本次因受凉等因素急性加重，出现呼吸困难。3.症状符合慢性支气管炎表现，且出现进行性加重的呼吸困难，提示存在不可逆性气流受限。4.（假设查体）可能存在的体征：桶状胸，双肺叩诊过清音，呼吸音减弱，呼气相延长，可闻及干湿性啰音。5.（假设检查）肺功能检查（如能提供）示：吸入支气管舒张剂后FEV1/FVC<70%，提示持续性气流受限。（四）鉴别诊断1.支气管哮喘：多在儿童或青少年期起病，常伴过敏史，症状呈发作性，可自行或经治疗缓解，肺功能检查示可变性气流受限，支气管舒张试验或激发试验阳性。2.支气管扩张：长期咳嗽、咳大量脓痰，常伴反复咯血，肺部固定性湿啰音，胸部高分辨率CT可明确诊断。3.充血性心力衰竭：多有心脏病基础，呼吸困难与体位关系密切（端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难），双肺底可闻及湿啰音，心脏超声检查可见心脏结构和功能异常。4.肺结核：可有低热、盗汗、乏力等结核中毒症状，胸部影像学有特定表现，痰找抗酸杆菌阳性可确诊。（五）进一步检查1.肺功能检查：明确气流受限程度及可逆性，评估严重程度。2.动脉血气分析：评估有无低氧血症、高碳酸血症及酸碱失衡。3.胸部X线片或CT：明确肺部病变情况，排除其他肺部疾病（如肺炎、气胸、占位等）。4.血常规：明确有无感染及感染类型（白细胞及中性粒细胞比例升高提示细菌感染）。5.心电图、心脏超声：排除或评估合并的心脏疾病。6.痰培养及药敏试验：指导抗生素选择。7.血清电解质、肝肾功能：评估全身状况及用药安全。（六）治疗原则1.控制性氧疗：低流量持续吸氧，目标SpO288%-92%。2.支气管舒张剂：联合使用短效β2受体激动剂（如沙丁胺醇）和短效抗胆碱能药物（如异丙托溴铵）雾化吸入，缓解症状。可考虑联合长效制剂及茶碱类药物。3.抗感染治疗：根据痰培养及药敏结果，或经验性使用覆盖常见病原菌的抗生素（如阿莫西林/克拉维酸、呼吸喹诺酮类、二代/三代头孢菌素等）。4.糖皮质激素：口服或静脉应用糖皮质激素（如泼尼松30-40mg/日，疗程7-14天），减轻气道炎症。5.祛痰、止咳：使用祛痰药物（如氨溴索、乙酰半胱氨酸），慎用强力镇咳药。6.机械通气：对于出现严重呼吸衰竭（如PaCO2进行性升高伴酸中毒、意识障碍等）的患者，考虑无创或有创机械通气。7.支持对症治疗：维持水电解质平衡，加强营养支持。8.健康教育及长期管理：戒烟，接种流感及肺炎疫苗，长期规律使用吸入药物，进行肺康复训练。第二部分病例分析（共1题，22分）病例摘要：患者，女性，32岁。因“转移性右下腹痛12小时”急诊入院。患者12小时前无明显诱因出现上腹部及脐周隐痛不适，伴恶心，未呕吐。腹痛逐渐加重，6小时前疼痛转移并固定于右下腹，呈持续性胀痛，阵发性加剧。无腹泻、无尿频、尿急、尿痛。发病以来，食欲差，未解大便，小便正常。无发热。既往体健，月经规律，末次月经在15天前。查体：T37.8℃，P96次/分，R20次/分，BP120/80mmHg。神志清，痛苦面容，屈曲体位。心肺查体未见异常。腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波。腹肌紧张，右下腹麦氏点压痛明显，伴反跳痛。未触及明确包块。肝脾肋下未及。移动性浊音阴性。肠鸣音4次/分。结肠充气试验阳性，腰大肌试验阳性，闭孔内肌试验阴性。实验室检查：血常规：WBC15.6×10^9/L，N90%，Hb130g/L，PLT220×10^9/L。尿常规：未见明显异常。腹部立位平片：未见膈下游离气体及液平。要求：根据以上病例摘要，请将初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。（一）初步诊断急性阑尾炎（化脓性可能性大）（二）诊断依据1.典型症状：青年女性，急性起病。转移性右下腹痛——初始为上腹及脐周痛，后转移并固定于右下腹。2.体征：右下腹麦氏点固定性压痛、反跳痛及腹肌紧张，提示局限性腹膜炎。结肠充气试验、腰大肌试验阳性支持阑尾炎诊断。3.辅助检查：血常规示白细胞总数及中性粒细胞比例显著升高，提示急性细菌性感染。4.排除妇科急症：末次月经在15天前，非月经中期及经期，尿常规正常，闭孔内肌试验阴性，初步排除卵巢滤泡破裂、黄体破裂、异位妊娠、盆腔炎等。（三）鉴别诊断1.消化系统疾病：消化性溃疡穿孔：常有溃疡病史，突发剧烈刀割样腹痛，迅速波及全腹，腹肌呈“板状腹”，肝浊音界缩小或消失，立位腹平片可见膈下游离气体。本例不支持。消化性溃疡穿孔：常有溃疡病史，突发剧烈刀割样腹痛，迅速波及全腹，腹肌呈“板状腹”，肝浊音界缩小或消失，立位腹平片可见膈下游离气体。本例不支持。急性胃肠炎：常有饮食不洁史，以呕吐、腹泻为主，腹痛部位不固定，无固定压痛点及腹膜炎体征。急性胃肠炎：常有饮食不洁史，以呕吐、腹泻为主，腹痛部位不固定，无固定压痛点及腹膜炎体征。肠系膜淋巴结炎：多见于儿童，常有上呼吸道感染史，腹痛范围较广，压痛部位偏内侧且不固定。肠系膜淋巴结炎：多见于儿童，常有上呼吸道感染史，腹痛范围较广，压痛部位偏内侧且不固定。克罗恩病：慢性病程，可急性发作，常有腹泻、腹部包块、瘘管形成等，结肠镜检查可鉴别。克罗恩病：慢性病程，可急性发作，常有腹泻、腹部包块、瘘管形成等，结肠镜检查可鉴别。2.泌尿系统疾病：右侧输尿管结石：为阵发性绞痛，向会阴部放射，伴血尿，肾区叩痛，尿常规可见红细胞。本例尿常规正常，不支持。3.妇科疾病：异位妊娠破裂：有停经史，突发下腹痛，伴贫血及休克表现，腹腔穿刺可抽出不凝血，尿/血hCG阳性。本例月经规律，末次月经正常，不支持。异位妊娠破裂：有停经史，突发下腹痛，伴贫血及休克表现，腹腔穿刺可抽出不凝血，尿/血hCG阳性。本例月经规律，末次月经正常，不支持。卵巢滤泡或黄体破裂：多发生在月经中期或经前，腹痛突发，出血多时可有休克表现，腹腔穿刺可抽出血性液体。卵巢滤泡或黄体破裂：多发生在月经中期或经前，腹痛突发，出血多时可有休克表现，腹腔穿刺可抽出血性液体。急性盆腔炎：下腹痛，伴发热及白带异常，压痛部位较低，双合诊检查宫颈举痛、附件区压痛。急性盆腔炎：下腹痛，伴发热及白带异常，压痛部位较低，双合诊检查宫颈举痛、附件区压痛。4.其他：右侧肺炎、胸膜炎：有时可引起牵涉性右下腹痛，但有呼吸道症状及体征，胸部X线检查可明确。（四）进一步检查1.腹部超声：首选检查，可显示肿大的阑尾、阑尾周围积液、粪石等，并有助于鉴别妇科及泌尿系疾病。2.腹部CT：对诊断困难病例价值更大，能更清晰显示阑尾及周围情况。3.尿妊娠试验：对所有育龄期女性腹痛患者均应常规检查，以排除异位妊娠。4.血清淀粉酶、脂肪酶：与急性胰腺炎鉴别。5.腹腔诊断性穿刺：对诊断不明、怀疑有腹腔积液（脓）者可行，抽出脓性液体可确诊。（五）治疗原则1.急诊手术治疗：诊断为急性阑尾炎，且无明确手术禁忌证，应尽早行阑尾切除术。可选择开腹手术或腹腔镜手术。2.术前准备：禁食水，胃肠减压，静脉补液纠正水电解质紊乱，术前应用抗生素（覆盖革兰阴性菌及厌氧菌）。3.非手术治疗：仅适用于单纯性阑尾炎且因伴随严重疾病不能耐受手术者，或发病已超过72小时且已形成阑尾周围脓肿者。措施包括：禁食、补液、应用有效抗生素。但非手术治疗后复发率高。4.术后处理：继续抗感染治疗，鼓励早期下床活动，促进肠功能恢复。第三部分体格检查（共2题，20分）题1：请演示并口述心脏叩诊（叩诊心浊音界）的检查方法。（10分）1.体位与环境：被检者取仰卧位或坐位，充分暴露前胸部，检查者站于其右侧。保持环境安静、温暖。2.叩诊手法：采用间接叩诊法。检查者左手中指（即板指）平置于心前区拟叩诊的部位，其余手指抬起，勿与体表接触。右手自然弯曲，以右手中指指端垂直叩击左手中指第二指骨的前端。叩击力度要适当、均匀，以听到声音变化为宜。3.叩诊顺序：先左后右：通常先叩左界，后叩右界。由下而上：左侧从心尖搏动最强点外2-3cm处开始（通常为第5肋间左侧锁骨中线外），由外向内叩诊，当清音变为浊音时，用标记笔作一标记。然后逐一肋间向上叩诊，直至第2肋间。右侧先叩出肝上界（通常在右锁骨中线第5肋间），然后于其上一肋间（第4肋间）开始，由外向内叩诊，找出浊音界，标记，依次向上至第2肋间。由外向内：每个肋间均从外侧向内侧叩诊。4.测量与记录：用硬尺测量各标记点与前正中线的垂直距离（以厘米表示）。记录时应注明左侧锁骨中线距前正中线的距离（正常成人8-10cm）。正常成人心脏相对浊音界参考值：右界：第2肋间2-3cm，第3肋间2-3cm，第4肋间3-4cm；左界：第2肋间2-3cm，第3肋间3.5-4.5cm，第4肋间5-6cm，第5肋间7-9cm（左锁骨中线内0.5-1cm）。5.口述要点：边操作边口述“此处由清音变为浊音，为心脏相对浊音界，标记”。操作规范，顺序正确，力度适中。题2：请演示并口述腹壁紧张度、压痛及反跳痛的检查方法。（10分）1.体位与准备：被检者取仰卧位，双下肢屈曲，充分暴露腹部，腹肌放松。检查者站于其右侧。2.腹壁紧张度检查：检查者将手掌平放于被检者腹壁上，以掌面轻柔触诊。检查者将手掌平放于被检者腹壁上，以掌面轻柔触诊。嘱被检者做腹式呼吸，感受腹肌的紧张程度。嘱被检者做腹式呼吸，感受腹肌的紧张程度。口述：正常腹壁柔软。弥漫性腹肌紧张见于急性弥漫性腹膜炎（板状腹）；局限性腹肌紧张见于局限性腹膜炎。口述：正常腹壁柔软。弥漫性腹肌紧张见于急性弥漫性腹膜炎（板状腹）；局限性腹肌紧张见于局限性腹膜炎。3.腹部压痛检查：检查者用并拢的2-3个手指的指端，垂直、逐渐用力按压腹部。检查者用并拢的2-3个手指的指端，垂直、逐渐用力按压腹部。顺序：一般从左下腹开始，逆时针方向，或按“九区法”顺序触诊全腹。顺序：一般从左下腹开始，逆时针方向，或按“九区法”顺序触诊全腹。询问被检者有无疼痛，并观察其表情变化。询问被检者有无疼痛，并观察其表情变化。发现压痛时，手指在原处停留片刻，然后迅速抬起。发现压痛时，手指在原处停留片刻，然后迅速抬起。口述：压痛的部位常为病变所在。如麦氏点压痛提示阑尾炎，胆囊点压痛提示胆囊病变。口述：压痛的部位常为病变所在。如麦氏点压痛提示阑尾炎，胆囊点压痛提示胆囊病变。4.反跳痛检查：在发现压痛的部位，检查者用手指深压并停留片刻。在发现压痛的部位，检查者用手指深压并停留片刻。然后突然将手指抬起。然后突然将手指抬起。询问被检者在手指抬起瞬间是否感觉疼痛加剧，并观察其表情。询问被检者在手指抬起瞬间是否感觉疼痛加剧，并观察其表情。口述：反跳痛阳性是腹膜壁层受炎症累及的标志，提示局部或弥漫性腹膜炎。口述：反跳痛阳性是腹膜壁层受炎症累及的标志，提示局部或弥漫性腹膜炎。5.注意事项：检查动作应轻柔，先浅后深，先健侧后患侧。注意与被检者沟通，取得配合。第四部分基本操作（共1题，20分）题目：患者，男性，45岁，因车祸致右前臂开放性损伤，伤口出血、污染严重。现需进行清创术。请叙述清创术的操作步骤及注意事项。1.术前准备：向患者或家属说明病情及手术必要性，签署知情同意书。向患者或家属说明病情及手术必要性，签署知情同意书。评估患者全身情况，如有无休克、重要脏器损伤，优先处理危及生命的伤情。评估患者全身情况，如有无休克、重要脏器损伤，优先处理危及生命的伤情。检查伤肢血运、感觉、运动功能及伤口情况。检查伤肢血运、感觉、运动功能及伤口情况。必要时拍摄X线片了解有无骨折及异物。必要时拍摄X线片了解有无骨折及异物。麻醉：根据伤口大小、部位选择局部浸润麻醉、区域阻滞麻醉或全身麻醉。麻醉：根据伤口大小、部位选择局部浸润麻醉、区域阻滞麻醉或全身麻醉。体位：根据伤口部位选择合适的体位。体位：根据伤口部位选择合适的体位。术者洗手，戴无菌手套、口罩、帽子。术者洗手，戴无菌手套、口罩、帽子。2.清洁伤口周围皮肤：用无菌纱布覆盖伤口。用无菌纱布覆盖伤口。用无菌软毛刷蘸肥皂水（或无菌生理盐水）彻底刷洗伤口周围皮肤，范围至少15-20cm。用无菌软毛刷蘸肥皂水（或无菌生理盐水）彻底刷洗伤口周围皮肤，范围至少15-20cm。用无菌生理盐水反复冲洗干净。用无菌生理盐水反复冲洗干净。揭去覆盖伤口的纱布，用大量无菌生理盐水、3%过氧化氢溶液交替反复冲洗伤口内部，冲去污染物、血块及组织碎屑。可用无菌镊子或血管钳夹取可见的异物。揭去覆盖伤口的纱布，用大量无菌生理盐水、3%过氧化氢溶液交替反复冲洗伤口内部，冲去污染物、血块及组织碎屑。可用无菌镊子或血管钳夹取可见的异物。用无菌纱布擦干皮肤。用无菌纱布擦干皮肤。3.消毒铺巾：用碘伏（或安尔碘）自伤口边缘向外周皮肤环形消毒2-3遍，消毒范围应超过准备消毒的皮肤区域。用碘伏（或安尔碘）自伤口边缘向外周皮肤环形消毒2-3遍，消毒范围应超过准备消毒的皮肤区域。铺无菌洞巾。铺无菌洞巾。4.清理伤口（关键步骤）：仔细检查伤口，了解损伤程度，有无血管、神经、肌腱、骨骼损伤。仔细检查伤口，了解损伤程度，有无血管、神经、肌腱、骨骼损伤。修剪创缘皮肤：用组织剪沿伤口边缘切除失活、不整齐的皮肤1-2mm，使创缘整齐。修剪创缘皮肤：用组织剪沿伤口边缘切除失活、不整齐的皮肤1-2mm，使创缘整齐。清除失活组织：彻底切除污染严重、失去活力、颜色暗紫、不出血、无收缩能力的皮下组织、筋膜、肌肉等。但应尽量保留重要的血管、神经、肌腱。清除失活组织：彻底切除污染严重、失去活力、颜色暗紫、不出血、无收缩能力的皮下组织、筋膜、肌肉等。但应尽量保留重要的血管、神经、肌腱。去除异物：仔细探查，取出所有异物。去除异物：仔细探查，取出所有异物。再次冲洗：清理完毕后，用无菌生理盐水、3%过氧化氢溶液、0.5%聚维酮碘溶液等再次彻底冲洗伤口。再次冲洗：清理完毕后，用无菌生理盐水、3%过氧化氢溶液、0.5%聚维酮碘溶液等再次彻底冲洗伤口。5.伤口处理：重新消毒伤口周围皮肤，更换手套、器械，铺无菌巾。重新消毒伤口周围皮肤，更换手套、器械，铺无菌巾。根据伤口情况决定处理方式：根据伤口情况决定处理方式：一期缝合：伤后6-8小时内，污染轻、清创彻底的伤口，可一期缝合。必要时可放置橡皮片引流。一期缝合：伤后6-8小时内，污染轻、清创彻底的伤口，可一期缝合。必要时可放置橡皮片引流。延期缝合：污染较重或清创时间较晚（超过8-12小时）的伤口，清创后用凡士林纱布或盐水纱布疏松填塞，包扎。观察3-5天，若无感染迹象，再行缝合。延期缝合：污染较重或清创时间较晚（超过8-12小时）的伤口，清创后用凡士林纱布或盐水纱布疏松填塞，包扎。观察3-5天，若无感染迹象，再行缝合。感染伤口：只做清创引流，不予缝合。感染伤口：只做清创引流，不予缝合。6.包扎固定：伤口覆盖无菌敷料，妥善包扎。伤口覆盖无菌敷料，妥善包扎。如有骨折或肌腱损伤，需用石膏或夹板进行外固定。如有骨折或肌腱损伤，需用石膏或夹板进行外固定。7.术后处理：注射破伤风抗毒素或破伤风免疫球蛋白（根据免疫史）。注射破伤风抗毒素或破伤风免疫球蛋白（根据免疫史）。应用有效抗生素预防感染。应用有效抗生素预防感染。抬高患肢，减轻水肿。抬高患肢，减轻水肿。观察伤口有无红肿、渗液、疼痛加剧等感染征象，以及肢体远端血运、感觉、运动情况。观察伤口有无红肿、渗液、疼痛加剧等感染征象，以及肢体远端血运、感觉、运动情况。定期换药。定期换药。8.注意事项：严格无菌操作。严格无菌操作。清创必须彻底，这是预防感染的关键。清创必须彻底，这是预防感染的关键。爱护组织，操作轻柔，避免加重损伤。爱护组织，操作轻柔，避免加重损伤。重要组织（血管、神经、肌腱）应尽量保留并争取一期修复，条件不允许时可标记留待二期处理。重要组织（血管、神经、肌腱）应尽量保留并争取一期修复，条件不允许时可标记留待二期处理。止血要彻底，但避免大块结扎组织。止血要彻底，但避免大块结扎组织。皮肤缺损较大时，应考虑植皮或皮瓣覆盖。皮肤缺损较大时，应考虑植皮或皮瓣覆盖。第五部分辅助检查结果判读（共2题，13分）题1：阅读以下心电图（文字描述），请做出诊断。（7分）心电图特征：心率约75次/分。P波规律出现，在Ⅰ、Ⅱ、aVF、V4-V6导联直立，在aVR导联倒置。PR间期恒定，为0.24秒。QRS波群形态、时限正常。ST段及T波未见明显异常。诊断：一度房室传导阻滞。诊断依据：PR间期持续延长>0.20秒，且每个心房激动都能下传心室，无QRS波脱落。题2：阅读以下胸部X线片（文字描述），请做出诊断。（6分）胸部X线片描述：后前位片示：胸廓对称。双肺野透亮度普遍增高，肺纹理稀疏、变细、拉长。心影狭长，呈垂位心。双侧膈肌低平，肋膈角锐利。诊断：肺气肿。诊断依据：双肺野透亮度增高、肺纹理稀疏变细、膈肌低平、心影狭长是肺气肿的典型X线表现。第六部分医学人文素养（共1题，10分）题目：患者，男，70岁，确诊晚期肺癌，已无手术根治机会，家属要求对患者隐瞒病情。在后续治疗沟通中，患者多次向主管医生询问自己的具体诊断和预后，并表示“有什么情况请直接告诉我，我能承受”。此时，作为主管医生，你该如何处理？请阐述你的沟通思路和原则。1.评估患者意愿与心理状态：首先，应重视患者本人的询问，这通常表明患者希望了解真实信息，有一定的心理准备。医生应通过温和的交谈，评估患者真实的知情意愿、心理承受能力、性格特点以及他询问背后的具体关切点（是担心痛苦、拖累家人，还是想安排未尽事宜等）。2.尊重患者自主权（核心原则）：医学伦理强调患者的自主决定权。在患者明确表示希望知晓病情，且医生判断其具备理解能力时，应优先尊重患者本人的意愿。家属的意见虽然重要，但不能完全替代患者本人的权利。医生有责任主要向患者本人提供与其健康状况相关的信息。3.与家属进行深入沟通：医生应主动、耐心地与家属沟通。理解家属隐瞒病情的初衷（多是出于保护、避免患者承受打击），并向家属解释：患者有知情权，隐瞒可能使其在猜测中更加焦虑，不利于建立信任的医患关系和治疗配合。患者有知情权，隐瞒可能使其在猜测中更加焦虑，不利于建立信任的医患关系和治疗配合。知晓病情后，部分患者反而能更积极地配合姑息治疗、减轻痛苦的治疗，并有机会完成心愿，提高生命末期的质量。知晓病情后，部分患者反而能更积极地配合姑息治疗、减轻痛苦的治疗，并有机会完成心愿，提高生命末期的质量。建议家属与医生共同支持患者，而不是由医生单独面对。建议家属与医生共同支持患者，而不是由医生单独面对。争取家属的理解和配合，共同商定告知病情的方式、程度和时机。争取家属的理解和配合，共同商定告知病情的方式、程度和时机。4.选择合适的方式告知病情：在征得家属同意或