甲状腺肿瘤病历

甲状腺肿瘤病历患者姓名：[姓名]性别：[性别]年龄：[年龄]职业：[职业]联系方式：[具体号码]入院日期：[年/月/日]出院日期：[年/月/日]住院号：[号码]一、主诉发现颈部肿物[X]年（月）。二、现病史患者于[具体时间]无意间发现颈部肿物，无疼痛、瘙痒，无吞咽困难、呼吸困难，无声音嘶哑等不适，未予重视及诊治。此后肿物逐渐增大，为求进一步治疗来我院就诊。自发病以来，患者精神、睡眠、饮食可，大小便正常，体重无明显变化。三、既往史既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认重大外伤、手术史，否认输血史，预防接种史随当地。四、个人史生于原籍，久居本地，无疫区、疫水接触史，无放射性物质、毒物接触史，无吸烟、饮酒等不良嗜好。五、家族史家族中无类似疾病患者，无遗传性疾病及传染病史。六、体格检查体温：[X]℃脉搏：[X]次/分呼吸：[X]次/分血压：[X]/[X]mmHg。一般情况良好，神志清楚，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、出血点及皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。颈软，气管居中，甲状腺左叶可触及一肿物，大小约[X]cm×[X]cm，质中，边界清，表面光滑，可随吞咽上下移动，无触痛，右侧甲状腺未触及明显异常，颈部未闻及血管杂音。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率[X]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。七、辅助检查1.实验室检查血常规：白细胞[X]×10⁹/L，红细胞[X]×10¹²/L，血红蛋白[X]g/L，血小板[X]×10⁹/L；凝血功能：凝血酶原时间[X]秒，活化部分凝血活酶时间[X]秒，纤维蛋白原[X]g/L；甲状腺功能：游离三碘甲状腺原氨酸（FT₃）[X]pmol/L，游离甲状腺素（FT₄）[X]pmol/L，促甲状腺激素（TSH）[X]mIU/L；甲状腺相关抗体：甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）[X]IU/ml，甲状腺球蛋白抗体（TgAb）[X]IU/ml。2.影像学检查甲状腺超声：甲状腺左叶可见一低回声结节，大小约[X]cm×[X]cm，边界欠清，形态不规则，内部回声不均匀，可见细小钙化点，后方回声衰减，CDFI示结节内部血流信号丰富。颈部淋巴结超声：双侧颈部未见明显肿大淋巴结。甲状腺CT：甲状腺左叶占位性病变，考虑甲状腺肿瘤可能，建议进一步检查。八、初步诊断甲状腺左叶肿瘤，性质待查九、诊疗经过患者入院后完善相关检查，包括血常规、凝血功能、甲状腺功能、甲状腺相关抗体、甲状腺超声、甲状腺CT等。综合患者临床表现、检查结果，考虑甲状腺左叶肿瘤可能性大，有手术指征。于[手术日期]在全身麻醉下行甲状腺左叶切除术+峡部切除术+区域淋巴结清扫术，手术过程顺利，术中出血约[X]ml，术后安返病房。给予心电监护、吸氧、补液、止血、抗感染等对症支持治疗。密切观察患者生命体征、伤口情况及引流液情况。术后病理回报：甲状腺左叶乳头状癌，切缘阴性，区域淋巴结未见转移癌。根据病理结果，术后继续给予内分泌治疗，口服左甲状腺素钠片，定期复查甲状腺功能，调整药物剂量。十、出院情况患者一般情况良好，精神、睡眠、饮食可，伤口愈合良好，无红肿、渗液，已拆线。生命体征平稳，无发热、咳嗽、腹痛等不适。复查甲状腺功能基本正常。患者要求出院，经上级医师同意后办理出院手续。十一、出院医嘱1.注意休息，避免劳累，