矿山安全风险告知卡采集模板

矿山安全风险告知卡采集模板前言矿山作业环境复杂多变，潜藏风险因素众多，安全管理工作至关重要。为有效识别、评估和控制矿山生产过程中的各类安全风险，确保从业人员的生命安全与身体健康，特制定本矿山安全风险告知卡采集模板。本模板旨在规范风险信息的收集与整理，为后续风险告知、培训教育、隐患排查及应急管理提供基础数据支撑。各单位在使用过程中，应结合自身实际情况，灵活应用，确保所采集信息的准确性、全面性和实用性。一、基本信息项目内容要求备注:---------------:-----------------------------------------------------------------------:-------------------------------------**风险点名称**明确、简洁地描述该风险点的称谓，如“井下掘进工作面顶板”、“露天矿爆破作业区”等。应具有唯一性和辨识度**风险点位置**详细说明风险点所在的具体区域、作业面、设备设施编号等，如“-200m水平3#采场”、“主井提升机房”。越具体越好，便于定位**所属单位/部门**填写该风险点所属的具体生产单位、车间或职能部门。**涉及的作业活动/区域类型**如：爆破作业、支护作业、提升运输、通风排水、机电维修、尾矿库运行、边坡作业等。可多选或具体描述**风险等级**根据风险评估结果填写（如：重大、较大、一般、低）。需明确评估标准依据**告知卡编号**按单位内部管理规定进行编码。便于管理和追溯**编制日期**年月日**编制人****审核人**二、主要风险因素（详细列出该风险点存在的可能导致事故发生的各种不安全因素，可从人、机、料、法、环等方面分析）1.人的因素：*（例如：违章操作、误操作、安全意识淡薄、技能不足、疲劳作业、未按规定佩戴劳动防护用品等）*_________________________________________________________*_________________________________________________________2.物的因素：*（例如：设备老化失修、安全防护装置缺失或失效、材料不合格、工具不当、支护强度不足等）*_________________________________________________________*_________________________________________________________3.环境因素：*（例如：照明不良、通风不畅、噪声过大、粉尘超标、高温高湿、顶板不稳定、涌水突水风险、边坡滑塌风险等）*_________________________________________________________*_________________________________________________________4.管理因素（可选，主要指直接相关的管理漏洞）：*（例如：安全操作规程不健全或未严格执行、监护不到位、培训教育不足等）*_________________________________________________________*_________________________________________________________三、可能导致的事故类型及后果（根据识别的风险因素，分析可能发生的事故类别及造成的人员伤亡、设备损坏、环境影响等后果）序号可能导致的事故类型可能造成的主要后果（人员伤亡、设备损坏、环境影响等）:---:-------------------------:---------------------------------------------------1（例如：物体打击）（例如：人员轻伤、重伤，设备表面损坏）2（例如：冒顶片帮）（例如：人员被困、伤亡，设备掩埋，生产中断）3（例如：透水）（例如：人员伤亡，矿井淹没，设备损坏）4（例如：中毒窒息）（例如：人员中毒、窒息，甚至死亡）5（例如：车辆伤害）（例如：人员伤亡，车辆损坏）6（例如：机械伤害）（例如：人员断肢、压伤，设备损坏）7（例如：火灾、爆炸）（例如：人员群死群伤，设备设施烧毁，重大财产损失）.........四、现有主要安全控制措施（列出为控制上述风险已采取的主要安全技术措施、管理措施和个体防护措施）1.工程技术措施：*（例如：设置防护栏、安全网，安装报警装置、监测监控系统，采用锚喷支护，加强通风排毒，定期进行边坡稳定监测等）*_________________________________________________________*_________________________________________________________2.管理措施：*（例如：严格执行作业许可制度，设置警示标识，加强现场安全巡查与监护，定期开展安全培训教育，制定并执行安全操作规程等）*_________________________________________________________*_________________________________________________________3.个体防护措施：*（例如：佩戴安全帽、安全带、防尘口罩、防护眼镜、防护手套、反光工作服、绝缘鞋等）*_________________________________________________________*_________________________________________________________五、应急处置措施（简述发生险情或事故时，现场人员应采取的主要应急措施和自救互救方法）1.现场应急处置：*（例如：立即停止作业，发出警报，组织人员撤离至安全区域；对受伤人员进行初步急救（止血、包扎、固定等）；切断相关设备电源、气源；利用现场灭火器材进行初期火灾扑救等）*_________________________________________________________*_________________________________________________________2.报警与报告：*（例如：立即向现场负责人、调度室或应急指挥中心报告；报告内容包括：事故地点、事故类型、伤亡情况、简要经过等；必要时直接拨打外部救援电话）*_________________________________________________________3.启动预案：*（例如：根据事故情况，启动相应级别的应急预案）*_________________________________________________________六、告知与确认（此部分用于记录风险告知情况，可根据实际需要设计为签字栏或单独的告知记录表）*告知方式：（例如：班前会宣讲、安全技术交底、现场培训、告知卡张贴、电子屏滚动播放等）*告知对象：（例如：所有在该风险点作业的人员及可能进入该区域的相关人员）*确认记录：（可附页或另设“风险告知确认签到表”，记录被告知人员姓名、工种、日期等信息，表明其已了解告知内容。）---使用说明及注意事项：1.动态更新：本告知卡内容应根据作业环境变化、工艺改进、设备更新、隐患排查治理结果以及应急演练情况等及时进行评审和更新。2.针对性填写：各单位应组织专业人员（如安全管理人员、技术人员、班组长、有经验的员工等）共同参与风险点辨识和信息采集，确保内容的真实性和针对性。3.通俗易懂：告知卡内容应简洁明了，语言通俗易懂，避免使用过于专业的术语，确保所有相关人员能够理解。4.醒目张贴：填写完成的风险告知卡应张贴在对应风险点的显