病案管理制度

病案管理制度1总则1.1制定依据与目的为规范全院病案的书写、回收、归档、借阅、质控、保密等全流程管理，保障医疗质量安全，维护医患双方合法权益，满足临床、科研、教学、管理等工作需求，依据《中华人民共和国医师法》《医疗机构管理条例》《医疗纠纷预防和处理条例》《医疗机构病历管理规定（2013年版）》《病历书写基本规范》《电子病历应用管理规范（试行）》《全国医疗机构病案管理质量控制指标（2021年版）》等法律法规及行业规范，结合本院实际制定本制度。1.2适用范围本制度适用于全院各级各类医务人员、行政后勤涉及病案相关工作的人员，以及申请调取、复制病案的机构、个人。1.3病案定义与权属本制度所称病案是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病案、住院病案，含纸质、电子两种存储介质，以及检验检查报告、知情同意书、手术麻醉记录、病理资料、护理记录等全部附属资料。病案所有权归属医疗机构，患者及相关机构仅享有依法查阅、复制规定范围内病案内容的权利。1.4管理体系与权责划分1.4.1病案管理委员会：由分管医疗副院长任主任委员，成员涵盖医务科、质控科、护理部、医保科、信息科、临床医技科室主任、病案管理科负责人、资深编码人员。主要职责为：审定全院病案管理相关制度、工作流程、考核标准；定期召开会议（每季度至少1次），协调解决病案管理工作中的重大问题；组织病案管理相关培训与考核；审定病案质量质控结果与奖惩意见。1.4.2病案管理科：为病案管理专职执行部门，配置不少于每100张病床1名的病案管理人员、不少于每200张病床1名的疾病分类编码人员。主要职责为：负责病案的回收、整理、装订、归档、存储、编码、统计工作；承担病案的借阅、复制服务；开展病案二级质量控制；配合开展病案相关的科研、教学、医保核查、司法调取等工作；定期向病案管理委员会汇报工作进展。1.4.3临床医技科室：科主任为科室病案管理第一责任人，每个科室设置1名兼职病案质控员，负责科室病案日常质控。管床医师为所管患者病案书写第一责任人，上级医师承担病案审核责任；护理人员负责体温单、护理记录、医嘱核对单等护理相关病案内容的书写与质量控制。1.4.4其他部门权责：信息科负责电子病案系统的功能维护、权限管理、数据备份、网络安全防护；质控科负责病案三级质量控制、考核结果通报与奖惩落实；医保科负责对接医保部门病案核查需求，协同病案管理科完成医保病案的合规性校验。2病案书写基本要求2.1时效性要求所有病案内容必须按法定时限完成：①门（急）诊病历由接诊医师在接诊过程中即时完成，急诊留观病历由接诊医师在患者留观后24小时内完成；②住院病案入院记录由管床医师在患者入院后24小时内完成，首次病程记录由管床医师或值班医师在患者入院后8小时内完成；③主治医师首次查房记录在患者入院后48小时内完成，主任医师/副主任医师首次查房记录在患者入院后72小时内完成；④手术记录由术者在术后24小时内完成，特殊情况下由第一助手书写的需由术者签名确认，术后首次病程记录由参加手术的医师在术后即时完成；⑤出院记录由管床医师在患者出院后24小时内完成，死亡记录由管床医师在患者死亡后24小时内完成，死亡病例讨论记录在患者死亡后1周内完成；⑥急诊抢救病历因抢救急危患者未能及时书写的，相关医务人员必须在抢救结束后6小时内据实补记，并注明补记时间、抢救起止时间。2.2内容规范性要求2.2.1病案内容必须客观、真实、准确、及时、完整、规范，表述准确、语句通顺、标点正确，不得主观臆断、虚构病情。2.2.2纸质病案书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。书写过程中出现错字的，应当用双线划在错字上，保留原记录清晰可辨，注明修改时间并由修改人签名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。2.2.3电子病案书写应当使用符合国家规范的电子签名，电子签名与手写签名具有同等法律效力。电子病案的修改必须留存修改痕迹，明确标注修改人、修改时间、修改内容，已完成归档的电子病案不得随意修改，确因书写错误、遗漏需要修改的，需由管床医师提交书面申请，说明修改理由，经科主任签字确认、医务科审批通过后，由病案管理科解锁修改权限，修改后重新归档，修改痕迹永久留存。2.2.4病案签名必须由本人签署，不得代签、冒签。实习医务人员、试用期医务人员、进修医务人员书写的病案，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。2.2.5各类知情同意书必须由患者本人或其授权委托人签署，患者为无民事行为能力人、限制民事行为能力人的，由其法定监护人签署；紧急情况下无法取得患者或其近亲属意见的，经医疗机构负责人或授权的负责人批准实施诊疗行为的，相关情况应当在病案中详细记录。3病案回收与归档管理3.1回收要求3.1.1门（急）诊病案：由医院统一保管的门（急）诊病案，接诊医师完成书写后，由分诊台护士当日回收并提交至病案管理科；实行患者自行保管门（急）诊病历的，医院信息系统必须同步留存门（急）诊病历电子备份，备份数据与纸质病历内容一致。3.1.2住院病案：患者办理出院手续后，护理人员应当在1个工作日内整理完成护理相关病案资料，管床医师应当在3个工作日内完成全部住院病案书写、上级医师审核签名后，提交至病案管理科。病案管理科回收人员每日到各临床科室回收出院病案，双方核对病案份数、页码，签署回收确认单，发现病案缺页、缺项的，当场退回科室补全后再回收。3.2归档时限所有出院病案必须在患者出院后7个工作日内完成全部审核、编码、归档工作，超出7个工作日归档的认定为迟归档病案，超出30天未归档的认定为未归档病案。3.3归档规范3.3.1纸质病案按统一顺序装订：病案首页、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、麻醉记录、手术安全核查记录、手术清点记录、手术记录、术后病程记录、会诊记录、疑难病例讨论记录、死亡病例讨论记录、知情同意书（含输血、特殊检查、特殊治疗等）、检验检查报告单、医学影像检查资料、病理资料、体温单、医嘱单、护理记录、出院记录/死亡记录，页码标注连续无缺漏。3.3.2电子病案与纸质病案内容完全一致，同步归档，归档后电子病案设为只读状态，非经审批不得修改。3.3.3病案管理科编码人员对归档病案完成ICD-10疾病分类编码、ICD-9-CM-3手术操作编码，编码准确率不得低于95%，主要诊断编码正确率不得低于90%。3.4存储与保管3.4.1纸质病案存储于专用病案库，病案库配备防火、防潮、防蛀、防盗、防光、防高温设施，温度控制在14℃-24℃，相对湿度控制在45%-60%，病案按出院年份、病案号有序存放，检索响应时间不超过10分钟。3.4.2电子病案实行异地、异介质备份，至少存储3份备份数据（本地服务器存储、异地服务器存储、离线硬盘存储），每半年开展一次备份数据恢复测试，确保数据可读取、无损坏。3.4.3病案保管年限：门（急）诊病案自患者最后一次就诊之日起保存不少于15年，住院病案自患者最后一次出院之日起保存不少于30年。保管期满需要销毁的，需经病案管理委员会审议通过，报卫生健康行政部门备案后，由2名以上工作人员监督销毁，做好销毁记录，不得擅自处置。4病案借阅与复制管理4.1院内借阅管理4.1.1本院医务人员因临床、科研、教学、质控、医保核查等工作需要借阅病案的，电子病案凭本人工号、权限登录病案管理系统直接查阅，超出权限范围的需提交申请，经科主任签字、病案管理科负责人审批后开通查阅权限。4.1.2需借阅纸质病案的，需填写《病案借阅申请表》，说明借阅用途、借阅时限，经科主任签字确认后提交至病案管理科审批，借阅时限最长不超过7天，到期需归还，确需续借的重新办理借阅手续。4.1.3借阅的病案不得涂改、撕毁、转借、携带出院，涉及未处理完毕的医疗纠纷的病案，仅可在病案管理科现场阅览，不得借出。4.2院外复制管理4.2.1受理院外病案复制申请的主体范围：①患者本人或其授权委托人，委托申请的需提供患者本人及委托人有效身份证明、授权委托书；②死亡患者近亲属或其授权委托人，需提供患者死亡证明、近亲属身份证明、亲属关系证明、授权委托书；③保险机构，需提供保险合同复印件、承办人员有效身份证明、患者本人或其委托人同意复制的法定证明、保险机构介绍信；④公安、司法、医保等行政部门，需提供执行公务人员有效身份证明、单位介绍信、调取病案的法定公函。4.2.2可复制的病案范围为客观病案内容：门（急）诊病历、入院记录、体温单、医嘱单、检验报告单、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、麻醉记录、手术记录、病理资料、护理记录、出院记录/死亡记录。病程记录、会诊记录、疑难病例讨论记录、死亡病例讨论记录等主观病案内容不得复制，仅可在医疗纠纷处置过程中由医患双方共同在场时封存启封。4.2.3复制流程：申请人提交申请及全部证明材料，病案管理科当场审核，符合条件的在申请人在场的情况下完成复制，复制件加盖病案专用章后生效，按当地物价部门核定的标准收取工本费，不得擅自提高收费标准。4.2.4涉及国家秘密、公共卫生安全、第三人隐私的病案复制申请，按国家相关法律法规执行，不符合条件的不予受理并说明理由。5病案质量控制管理5.1三级质控体系5.1.1一级质控（科室层面）：各科室病案质控小组每日对在架病案开展质控，重点检查书写时限、内容完整性、知情同意书签署合规性，出院病案提交前逐份审核，签署质控意见，合格后方可提交至病案管理科，科室一级质控合格率需达到98%以上。5.1.2二级质控（病案管理科层面）：病案管理科质控人员对归档病案逐份开展质控，检查书写规范、内容逻辑一致性、编码准确性，发现问题的24小时内发出《病案整改通知书》，通知科室在3个工作日内完成整改并重新提交，二级质控合格率需达到95%以上。5.1.3三级质控（质控科层面）：质控科每月抽取不少于10%的出院病案、不少于5%的门（急）诊病案开展专项质控，重点抽检手术病例、死亡病例、疑难病例、有纠纷隐患病例、医保高值耗材使用病例，每季度开展一次全院病案质量专项检查，质控结果全院通报。5.2质量判定标准病案质量分为甲级、乙级、丙级三个等级：①甲级病案：书写时限符合要求，内容完整、规范，无明显错误，编码准确；②乙级病案：存在3项及以下一般质量缺陷，不影响医疗行为认定；③丙级病案：存在缺入院记录、缺手术记录、缺主要诊断、篡改病案、重要知情同意书缺失等重大质量缺陷，影响医疗责任认定。全院甲级病案率需≥90%，严禁出现丙级病案。6病案安全与保密管理6.1安全管理6.1.1病案库实行专人管理，无关人员不得进入，每月对病案存储情况开展一次排查，发现纸质病案破损、霉变的及时修复，电子病案系统每月开展一次病毒查杀、漏洞排查，防止数据泄露、损坏。6.1.2电子病案系统实行分级权限管理，医师仅可查阅本人管床患者的病案，科主任可查阅本科室全部患者的病案，其他人员权限按工作需求设定，严禁盗用他人账号查阅病案。6.1.3发生病案丢失、数据泄露等安全事件的，当事人需第一时间上报医务科、分管副院长，成立应急处置小组开展补救工作，最大限度降低不良影响。6.2保密管理所有接触病案的人员均负有患者隐私保密义务，不得擅自泄露、传播病案中记载的患者个人信息、病情信息，不得利用病案信息谋取不正当利益。因科研、教学需要使用病案的，必须隐去患者姓名、身份证号、住址、联系方式等个人识别信息，不得侵犯患者隐私权。7病案统计与利用管理7.1病案管理科每月按国家卫生健康委统计报表要求，完成门诊人次、出院人次、平均住院日、床位使用率、疾病谱、手术量、治愈率、死亡率等核心数据统计，形成月度统计报表上报医院管理层，为医院运营决策、医疗质量改进提供数据支撑，统计数据必须真实、准确，不得虚报、瞒报、漏报。7.2医务人员使用病案开展科研工作的，需提交科研项目审批表，说明研究用途、所需病案范围，经科主任签字、医务科审批通过后，由病案管理科提供脱敏后的病案数据，不得提供患者隐私信息。7.3临床带教使用病案开展教学工作的，需提前向病案管理科提交申请，隐去患者隐私信息后方可使用，不得擅自带领实习、进修人员翻阅未经脱敏的病案。8考核与奖惩8.1奖励8.1.1每年开展一次病案管理先进评选，评选先进科室3个、先进个人5名，分别给予5000元、2000元现金奖励，先进科室年终绩效考核加5分。8.1.2科室年度甲级病案率达到95%以上、无迟归档及未归档病案的，给予科室2000元绩效奖励，科主任、兼职质控员各给予500元奖励。8.1.3病案编码人员年度编码准确率达到98%以上的，给予1000元绩效奖励。8.2处罚8.2.1病案迟归档的，每逾期1天扣管床医师绩效50元，逾期超过30天未归档的，扣管床医师绩效2000元，暂停处方权1个月，扣科主任绩效1000元，科室年终绩效考核扣5分。8.2.2病案质量问题：出现乙级病案的，每份扣管床医师绩效100元，上级审核医师绩效50元，科室绩效扣500元；出现丙级病案的，每份扣管床医师绩效1000元，上级审核医师绩效500元，科主任