中国卒中患者社区-居家全周期体适能康复路径2026专家共识（实践版）

中国卒中患者社区-居家全周期体适能康复路径2026专家共识（实践版）【摘要】社区-居家康复是卒中全周期康复体系的核心环节，体适能水平作为影响患者长期功能预后与生活质量的关键生理指标，日益受到临床关注。随着康复理念的不断发展，构建标准化、科学化的体适能康复路径已成为提升基层康复服务质量的迫切需求。为此，中国康复医学会社区康复工作委员会、中国康复医学会手功能康复专业委员会与复旦大学附属华山医院国家老年疾病临床医学研究中心联合多学科专家，制定了本共识。本共识对卒中后体适能水平下降进行了规范定义，并围绕卒中体适能康复的评估、干预、康复效果评估和随访，以及社区康复支持与质量控制等方面展开深入讨论，重点阐述了以体适能为核心的量化评估体系及分阶段康复策略，旨在为基层康复工作者提供系统化、可操作的临床指导，助力中国卒中患者社区-居家全周期体适能康复路径的标准化建设，并为相关临床实践与研究提供科学依据。【关键词】卒中；体适能；康复；社区；家庭；全周期管理；专家共识目前，卒中已成为全球范围内导致残疾与死亡的主要公共卫生问题之一。全球疾病负担研究显示，卒中是全球第二大死亡原因，且其发病率随人口老龄化及危险因素的流行而逐年上升[1-6]。中国卒中患者数量庞大，给患者家庭及社会带来了沉重负担[7]。多数卒中幸存者伴有不同程度的功能障碍，且普遍存在心肺功能储备减退、骨骼肌萎缩及能量代谢效率下降等体适能减退现象。这种状态不仅制约了患者的康复潜力和日常生活活动能力（activityofdailyliving，ADL），更增加了坠积性肺炎、下肢深静脉血栓等并发症及卒中复发的风险，是影响患者长期独立生活的重要因素。在此背景下，卒中体适能康复的重要性日益凸显。大量研究表明，系统的运动康复干预可改善卒中患者的身体功能和生活质量[8-12]。卒中体适能康复作为针对神经功能缺损的系统性医学实践，其临床核心价值在于通过个体化与阶梯式的运动干预，逆转由心肺-肌肉耦联障碍及神经控制功能下降引起的多系统生理储备衰减。这一实践不仅致力于优化体成分、肌肉适能、心肺适能、柔韧性适能、平衡适能及ADL等6大核心体适能，更强调通过提升能量代谢效率，重建患者的ADL与生活质量。从宏观临床视角来看，体适能康复不仅是功能重建的基石，更是降低卒中复发和并发症风险、完善卒中二级预防的关键措施[13-14]，其在卒中急性期到慢性期的康复过程中均发挥着重要作用，是改善患者预后并维持其长期健康的有力保障[15-16]。在临床实践中，卒中后体适能下降往往因隐匿性较高而被忽视。目前，国内尚缺乏针对卒中患者，特别是社区-居家环境下卒中患者的体适能康复标准化评估与干预路径。与此同时，我国政府高度重视基层康复体系建设。《“健康中国2030”规划纲要》《关于加快推进康复医疗工作发展的意见》等政策明确提出，应强化分级诊疗与多学科协作，推动康复服务向社区和家庭延伸。为响应国家战略要求，解决基层康复工作者在卒中体适能康复评估及干预中面临的缺乏量化标准与操作规范等问题，中国康复医学会社区康复工作委员会、中国康复医学会手功能康复专业委员会与复旦大学附属华山医院国家老年疾病临床医学研究中心共同发起并制订了《中国卒中患者社区-居家全周期体适能康复路径2026专家共识（实践版）》。本共识旨在构建科学、可操作的社区-居家全周期体适能康复路径，为提升我国卒中患者的整体预后提供标准化指导。1共识制订流程与方法本共识的制订由中国康复医学会社区康复工作委员会、中国康复医学会手功能康复专业委员会与复旦大学附属华山医院国家老年疾病临床医学研究中心主导，于2025年3月正式启动编写工作。共识制订的组织架构包括撰写组、制订组及主审专家组。其中，撰写组负责拟定检索策略、评价文献质量、撰写初稿及根据各方意见进行修订等工作；制订组由全国60名资深专家组成，涵盖康复医学、神经医学、护理学及全科医学等领域，负责对共识内容进行多轮论证并最终达成一致意见；主审专家组由国内相关领域资深学术带头人组成，负责对共识的科学性、严谨性及临床适用性进行终审。经多轮讨论，撰写组明确本共识聚焦卒中患者社区-居家全周期体适能康复评估与治疗路径。系统检索万方数据知识服务平台、中国知网、中国生物医学文献数据库、中文科技期刊数据库及PubMed、WebofScience、CochraneLibrary、Embase等中英文数据库，以及国家卫生健康委百万减残工程专家委员会（）、世界卫生组织（）等专业网站。检索时间为各数据库建库起至2025年8月，采用主题词和自由词相结合的检索策略。中文核心主题词包括“卒中”“脑梗死”“脑出血”“体适能”“康复”“运动处方”“循证医学”“社区卫生服务”“家庭康复”，并辅以“身体成分”“肌肉适能”“心肺适能”“平衡适能”“柔韧性适能”“分级诊疗”“全周期”等自由词；英文核心主题词包括“stroke”“ischemicstroke”“hemorrhagicstroke”“physicalfitness”“rehabilitation”“exercisetherapy”“evidence-basedmedicine”“communityhealthservices”“homecareservices”，并辅以“bodycomposition”“musclestrength”“cardiorespiratoryfitness”“balance/stability”“flexibility”“hierarchicalmedicalsystem”“full-cycle”等自由词。文献纳入类型包括指南、专家共识、随机对照试验、系统评价等，撰写组参照国际通用的证据推荐分级的推荐、评估、发展和评价等级（gradesofrecommendation，assessment，development，andevaluation，GRADE）方法，从偏倚风险、一致性、间接性、精确性等维度对纳入的文献进行质量评价。撰写组依据循证证据检索与质量评价结果，结合我国临床实际需求与康复资源现状，拟定共识初稿。针对尚缺乏高质量证据的问题，主审专家组织召开1轮线下、2轮线上论证会，根据专家意见修订后形成本共识。本共识已在国际实践指南注册与透明化平台注册，注册号为PREPARE-2025CN1193。本共识旨在构建集风险分层、多维评估、个体化干预及动态随访于一体的卒中标准化社区居家全周期体适能康复路径，为基层康复工作者提供科学、实用且可操作的临床指导，以期提升我国卒中患者的长期功能结局与生活质量。2卒中全周期体适能概况2.1卒中全周期体适能康复定义与内涵卒中全周期康复是指围绕卒中后功能障碍，从疾病演进、分级诊疗、多学科团队及地域差异4个维度构建的连续性康复体系。该体系要求在卒中全阶段（超急性期、急性期、亚急性期及慢性期）精准把握体适能康复介入时机，依托“三级医院-社区-家庭”分级诊疗路径实现服务下沉，由医师、治疗师、护士构成的多学科团队与照护者共同实施全流程管理，并结合地域医疗资源特点因地制宜，最终达到提升患者体适能水平及生活质量的目的[17]。在卒中全周期康复体系中，体适能水平的波动直接影响卒中各阶段患者的功能结局。卒中后体适能水平下降普遍存在但易被忽视。研究显示，除常见的运动障碍外，卒中患者也常存在心肺功能、肌力、耐力及平衡能力的显著下降，尤其是卧床患者，其总体能耗普遍低于健康人群，且心脏负荷增加，继发性残疾及心血管事件的风险极高。同时，高龄、共患病及康复介入不足等因素，均可导致卒中患者的体适能恢复进程缓慢，从而使其衰弱、易疲劳、跌倒及失能的发生率居高不下。2.1.1卒中体适能水平下降针对既往临床实践对卒中体适能内涵缺乏统一共识的现状，为提升对卒中体适能水平下降识别与干预的精准度，本共识界定了卒中体适能下降的定义：卒中后患者在神经功能缺损的病理基础上，机体通过代偿与适应机制维持或恢复多系统生理功能储备的能力出现不同程度的减退，涵盖心肺功能、肌力与耐力、平衡与协调能力及能量代谢效率等体适能核心维度。卒中体适能水平下降的主要特征包括心肺-肌肉耦联功能障碍、能量代谢效率下降及神经运动控制失调，进而影响患者的运动耐力与ADL，增加并发症及卒中复发的风险。体适能水平下降是制约卒中患者康复潜力与生活独立性的关键因素，需通过科学评估加以识别，并实施个体化干预策略以促进患者的功能重建与社会参与。2.1.2卒中体适能康复卒中体适能康复是针对神经功能缺损的系统性康复医学实践，其核心在于采用个体化、阶梯式的运动干预策略，针对性改善由心肺肌肉耦联功能障碍、能量代谢效率下降及神经运动控制失调导致的多系统生理功能储备减退。该实践以优化体成分、肌肉适能、心肺适能、柔韧性适能、平衡适能及ADL等6大核心体适能为目标，最终实现患者的日常活动能力与健康相关生活质量的双重提升，并有效降低卒中的复发风险和继发性并发症的发生率。2.2卒中患者社区-居家全周期体适能康复的适用范围、目的及目标人群为确保卒中体适能康复干预的规范性与可操作性，本共识明确了其在社区-居家环境下的核心应用框架。在适用范围方面，本共识立足于我国分级诊疗体系，重点覆盖社区康复中心及家庭环境，以解决康复服务下沉过程中的规范化难题。在核心目的方面，本共识通过构建标准化路径，一方面为基层康复专业人员提供科学的技术指导，另一方面通过强化体适能管理降低患者的卒中复发风险，促进其社会与家庭角色的深度回归。在目标人群方面，本共识主要面向病情平稳、具备基本认知功能与安全意识且康复意愿良好的各类卒中患者，强调在确保安全的前提下，通过个体化干预挖掘患者的康复潜力（表1）2.3卒中全周期体适能康复评估、治疗社区标准化路径面对卒中高发带来的严峻挑战，本共识构建了以患者为中心、通过闭环管理模式运行的卒中全周期体适能康复评估、治疗社区标准化路径（图1），旨在推动社区-居家环境下康复流程的规范化。该路径的核心流程由以下4个关键阶段组成。①多维康复评估。综合评估患者的体成分、肌肉适能、心肺适能、柔韧性适能、平衡适能及ADL，为精准干预奠定基础。②个体化方案制订。严格遵循FITT原则（frequency：频率；intensity：强度；time：时间；type：类型）制订科学方案，以确保其针对性与安全性。③标准化训练执行。在实时监测患者的生命体征、Borg自觉疲劳评分量表及临床警示信号的前提下开展训练，确保风险可控。④定期随访。利用电话、线下随访及建立健康档案等方式实现效果追踪与方案动态调整。该路径不仅是促进患者功能重建与生活质量提升的核心途径，更是落实国家卒中防治战略、完善分级诊疗体系的重要组成部分。通过系统管理上述4个阶段，本路径最终构建起“筛查-分层干预-闭环管理”的标准化体系，即以多维度评估实现精准筛查，以个体化方案落实分层干预，并以动态随访实现康复全过程的闭环管理。3卒中体适能康复评估基于卒中患者的神经功能缺损特征，卒中体适能康复评估需严格遵循安全性、个体化、全面性与动态性4大核心原则，并精准把握绝对禁忌证与相对禁忌证的临床边界（表2）。临床康复团队（包括医师、治疗师、护士等）协同整合体成分、肌肉适能、心肺适能、柔韧性适能、平衡适能及ADL等6大核心体适能的量化评估结果，结合患者并发症情况、实验室检查指标及影像学特征，制订风险最小的精准评估方案[13，18-30]。3.1体成分体成分评估是卒中患者体适能康复管理的基础环节，对营养状态判定、代谢风险预警及康复方案制订具有重要指导意义[13，19，31-32]。本共识推荐采用多维度指标综合评估，包括BMI、体脂率、腰围及其他人体测量学指标等（表3）[11，33-51]。3.2肌肉适能肌肉力量与耐力是卒中患者肌肉适能评估的核心指标，其评估范围涵盖上肢、下肢及核心肌群等关键部位。其中，上肢肌肉力量对完成日常任务如搬运物品、书写和打字至关重要；下肢肌肉力量在行走、奔跑和跳跃等活动中发挥核心作用；核心肌群则对维持身体平衡、稳定脊柱及协调肢体运动具有决定性影响。为准确评估肌肉力量与耐力，通常采用握力测试量化手部肌肉的力量；采用徒手肌力评定评估全身主要肌群的肌力分级；采用30秒椅子站立试验评价下肢及核心肌群的耐力水平[52-54]。3.2.1握力测试患者上肢自然下垂至体侧，肘部保持90°弯曲，前臂处于正中位，手腕保持0～30°伸展，并向尺侧偏移0～15°（以舒适为宜）。将握力计表面朝外，把手调节至适宜宽度。测量3次握力，记录双侧握力的最大值，并同步记录3次力竭过程，以评估患者的疲劳下降趋势。低握力定义为男性＜28kg，女性＜18kg[51]。低握力是肌少症和衰弱的重要警示，提示患者需强化全身抗阻训练，而不是仅进行手功能训练。此外，还可采用握力指数评价患者单位体重的相对肌肉力量，该指标能有效校正体重基数差异，更精准地反映肌肉质量与机体功能储备之间的关联。握力指数的计算公式为[握力（kg）/体重（kg）]×100%，正常握力指数为≥50%。3.2.2徒手肌力评定可采用徒手肌力评定评估卒中患者的双侧上下肢关键肌群肌力，并参照英国医学研究理事会肌力分级标准进行记录。上肢肌力评估包括肩部屈伸肌、肘部屈伸肌、前臂旋前旋后肌、腕部屈伸肌及手指屈伸肌；下肢肌力评估则涵盖髋部、膝部和踝部屈伸肌群，以及踝部的内外翻肌。肌力低于3级的肌群无法有效对抗重力，训练应以被动/主动辅助运动为主；肌力为3级的肌群可进行抗重力训练；肌力4～5级的肌群可引入弹力带、小哑铃等器械进行抗阻训练。3.2.330秒椅子站立试验测试前需准备直背式椅子、秒表及计数器，向患者说明评估过程并示范动作。将座椅靠墙放置，患者坐在椅子上，保持背部挺直，双脚平放于地面，双臂交叉抱于胸前。可先让患者进行1～2次练习，随后发出指令并启动计时，正式开始测试。动作标准如下：完全站立后再坐下，以臀部接触椅面为准。要求30s内尽可能多地重复上述动作，并记录有效次数。老年人30秒椅子站立试验结果可按年龄（每5岁为1个年龄组）分为低于平均水平、平均水平和高于平均水平3个等级。若测试结果低于该年龄组平均值，提示下肢肌力与耐力不足，跌倒风险相对较高[55]。此类卒中患者的康复方案应包含针对性的下肢力量训练（如坐位伸膝、靠墙静蹲）和耐力训练。3.3心肺适能心肺适能是卒中患者功能康复的核心生理指标，其水平直接影响患者的运动耐力，并决定其ADL。心肺适能评估聚焦于心血管与呼吸系统在亚极量运动负荷下的功能储备[20，56]。6分钟步行试验（six-minutewalkingtest，6MWT）通过测量患者在规定时间内的步行距离，综合评价其运动耐力及心肺功能代偿水平，是心肺适能评估的首选方法[57]。2分钟踏步试验（two-minutesteptest，2MST）通过记录原地踏步次数来量化亚极量心肺适应性，可作为步行功能障碍患者6MWT的替代方案。另外，若条件允许，可采用心肺运动试验（cardiopulmonaryexercisetesting，CPET）精准评估患者的心肺功能。该试验通过递增负荷方案测定峰值摄氧量和代谢当量，从而为患者的心肺耐力水平提供客观的量化依据。上述多维度评估体系可为制订卒中患者个体化运动处方及预后判断提供客观循证支持。3.3.16分钟步行试验6MWT工具及设备包括记录单、计时器（或秒表）、计数器、椅子、血压计、Borg自觉疲劳评分量表（0～10级或6～20级）、工作记录单，以及可穿戴式心电、血压、血氧饱和度监测设备（视情况选用）和抢救设备（如除颤仪、供氧设备等）[58]。试验前患者在起点旁坐位休息10min以上，核查有无禁忌证，测量脉搏与血压，并评估运动前呼吸困难和全身疲劳程度。在医务人员指导下，患者于长度为30m的室内平直走廊内，以其体能所及的最快速度往返行走6min，试验结束后测定其步行距离、心肺功能参数、停止时间和提前停止的原因[59]。6MWT执行与监测流程见表4。3.3.22分钟踏步试验患者靠墙站立，在墙面标记其髂前上棘及髌骨水平位置。取两个标记连线的中点做水平标记A。嘱患者进行原地踏步试验，持续2min，踏步时膝关节须抬高至标记A水平，记录患者单侧腿达到标准高度的步数。体弱者可扶墙测试。2MST与6MWT结果具有良好相关性，可间接评估患者的心肺适能。若患者无法完成6MWT，可选择2MST作为替代方案[60-62]。3.3.3心肺运动试验CPET是心肺功能评估的金标准[20，63]，该测试可在运动负荷递增过程中实时监测患者全导联心电图及血压变化，并同步采集肺通气指标、摄氧量及二氧化碳排出量等代谢参数[64]。上述代谢指标可经由外呼吸途径精准反映细胞呼吸功能的动态演变。通过整合分析特定负荷下的生理与代谢指标，CPET可量化机体的心肺储备能力，并深入评价循环、呼吸及代谢系统的整体协调性。如患者无运动测试禁忌，可采用改良Bruce方案进行CPET，为卒中患者制订精准运动处方提供客观依据[65]。3.4柔韧性适能柔韧性适能是卒中患者运动功能康复的关键维度，其下降常伴随肌肉痉挛、关节挛缩和姿势异常等，直接影响患者的关节活动范围、姿势控制及ADL[66-69]。柔韧性适能评估聚焦于多关节复合运动能力与软组织延展性，其中上肢柔韧性影响穿衣、梳洗等自理动作的完成质量，下肢柔韧性决定步态效率及坐-站转移功能，躯干柔韧性则对维持动态平衡与协调性具有核心作用（表5）[68-71]。3.5平衡适能平衡适能是卒中患者神经运动康复的重要组成部分，直接关系其独立行走能力、跌倒风险及生活自理水平。评估平衡适能有助于识别患者的静态与动态姿势控制障碍，并指导个体化康复方案的制订，从而有效预防跌倒。常用的平衡适能评估方法如下：Berg平衡量表，用于全面衡量静态与动态平衡功能；单脚站立平衡试验，用于反映下肢支撑稳定性；计时起立-行走测试，用于评估日常功能性移动与反应时间；10米步行测试，用于量化步态效率与安全性（表6）[72-79]。上述评估工具目前已被广泛应用于卒中康复领域，具有良好的信效度和临床敏感性[80-85]。3.6日常生活活动能力在卒中患者的社区-居家全周期体适能康复路径中，ADL是衡量其能否安全、独立回归家庭与社会的核心指标[21]，也是为其制订康复目标和评估康复效果的重要依据。ADL主要评估患者在基本生活自理及社会参与方面的独立性[86]，包括基本ADL（如进食、穿衣、洗澡、如厕、体位转移及行走）和工具性ADL（如购物、交通出行、用药管理与财务处理等）。临床常用的ADL评估工具包括改良巴塞尔指数（modifiedBarthelindex，mBI）、功能独立性评定量表（functionalindependencemeasure，FIM）及Fugl-Meyer运动功能评定量表（Fugl-Meyermotorassessmentscale，FMA）。mBI共包含10项任务，评分越高代表功能越独立。既往研究证实上述工具具有良好的信度与效度，适用于社区和基层康复场景。FIM包含18项评估内容，涵盖运动与认知2个维度，总分范围18～126分，适用于追踪康复疗效和评估功能预后[87]。FMA虽主要用于神经功能评价，但其上下肢评分与ADL密切相关，可用于分析运动障碍与功能独立性的关系[88]。上述量表均具有良好的可重复性和临床指导价值，可动态监测患者的功能恢复轨迹并指导个体化康复干预策略的制订，已被多部卒中康复相关指南推荐用于卒中患者的全周期康复管理。mBI简便易行，本共识建议将其作为卒中患者社区首访及常规随访的基础评估工具；FIM作为更全面的功能独立性评定工具，可系统追踪中期疗效并指导康复方案调整；FMA可作为运动障碍亚组患者的分析指标，用于深入探讨运动障碍与功能独立性的关系，以实现对患者的分层管理与精准康复。4卒中体适能康复干预4.1康复原则（1）安全性：每次训练前应对患者进行生命体征与运动风险筛查，重点监测血压、心率、血氧饱和度及主观疲劳评分等重要指标；康复过程中需持续观察患者反应，及时识别并处理异常情况，确保训练全程安全。（2）个体化：依据全面功能评估结果、病程阶段及患者的康复目标，结合患者的实际承受能力与生活环境，制订个体化运动处方，确保干预的针对性与可行性。（3）循序渐进：遵循由低到高、由简到繁、由短到长的渐进原则，逐步增加运动频率、延长运动时间、提高运动强度并加大动作难度，直至实现阶段性康复目标。（4）持续性：倡导康复训练的长期化与生活化，重视社区-居家场景下康复行为的可持续性，通过健康教育、随访管理和行为干预提升卒中患者对康复训练的依从性。（5）多学科协作与家庭参与：康复干预应在康复医师、治疗师、社区医务人员等多学科团队协作下实施，同时积极引导家庭成员参与训练、监督与支持，共同巩固康复效果，助力患者回归生活角色[89-91]。4.2康复目标依据卒中患者体适能评估结果、病程阶段及个体化康复需求，分阶段制订涵盖心肺耐力、步行与平衡能力及ADL的短期（约4周）与长期（约12周）康复目标[26，92-93]。例如，可依据患者的体适能水平，设定心肺耐力提升短期（4周）目标为6MWT距离增加≥30m，长期（12周）目标为6MWT距离增加≥50m或代谢当量提升≥0.5（在同等运动强度条件下，依据亚极量运动测试心率-功率或心率-速度关系推算）；步行与平衡能力改善目标为Berg平衡量表评分提高≥4分（中高风险患者≥2分），同步提升功能性步行能力（10米步行测试速度增加≥0.1m/s）；ADL进阶目标为mBI评分提高≥10分（或能独立完成≥3项基础ADL任务，如如厕、体位转移、进食等）。4.3康复方案在社区-居家环境下开展卒中患者体适能康复运动时，需依托科学的风险筛查明确患者的运动风险分层（表7～表8），以确保运动安全，并指导精准的个体化运动处方制订与实施[24-25，93-95]。康复干预应基于患者体适能水平及功能障碍特点，合理选择运动方式与强度（表9），并动态调整社区-居家训练方案（图2～图3），系统促进患者体适能的全面提升，最终实现持续改善患者生活质量和社会参与度的目标。4.3.1体适能康复运动风险筛查与分层体适能康复运动风险筛查应涵盖既往心脑血管疾病史、临床症状与体征、运动耐力与功能状态、生命体征、神经功能及认知状态，以及对运动风险有影响的其他合并症（表7）。为提高风险评估的准确性，建议除采用mRS评估卒中患者的神经功能恢复状况和整体残疾程度外[96]，还应结合mBI评估ADL，利用6MWT或最大摄氧量评估心肺耐力，采用心电图和动态心率监测评估潜在的心脏风险，并密切监测运动诱发症状，及时调整训练方案。鉴于卒中患者康复的动态性，本共识强调在整个康复过程中定期复评运动风险分层，实时调整运动处方强度与监护措施，保障训练的安全性和有效性。对于存在中高运动风险的患者，居家训练应在家属或专业人员协助下进行，必要时配备远程生理参数监护设备，以实现社区与居家康复的安全衔接与闭环管理。4.3.2运动处方制订针对无运动禁忌证的卒中患者，推荐依据国际指南如美国运动医学会和美国心脏学会运动风险分层原则（表8），同时参考国内相关运动处方中国专家共识，科学指导后续评估工具的选择及个体化运动处方的制订[11，13，24-26，91，93-94，97-99]。个体化运动处方应遵循FITT原则，涵盖心肺训练、抗阻训练、柔韧性训练、平衡训练及ADL训练5个核心维度。其中，心肺训练以中等强度大肌群运动为主，强调耐力的循序渐进；抗阻训练针对全身大肌群，通过调节抗阻负荷提升骨骼肌力量；柔韧性与平衡训练则侧重于改善关节活动范围、降低跌倒风险及增强复杂环境下的重心控制能力。各训练项目均应遵循“先增加时长/频率，后增加强度”的进阶原则，并鼓励将康复行为转化为日常生活活动，以实现全天候的功能维护[99-102]。具体的卒中体适能康复运动处方推荐方案见表9。4.3.3社区居家康复方案依据社区现有条件，开展科学规范的康复干预，以满足卒中患者因体适能水平下降所致功能障碍的康复需求。社区康复中心可实施多元化体适能训练项目，涵盖心肺耐力训练、肌力及功能锻炼、辅助器械训练、中医理疗、平衡与协调训练、精细动作训练，以及上肢、下肢功能及转移训练等，系统提升患者体适能各维度功能（图2）。结合体适能康复理念，构建覆盖神经功能重塑、体能恢复与ADL重建的科学社区体适能康复体系。呼吁社区康复中心充分融合现代康复医学与中医传统疗法，形成贯穿生理功能改善、日常生活独立及社会参与促进的全周期康复服务模式。同时，鼓励有能力的卒中患者开展个体化居家体适能训练（图3），实现社区专业干预与居家训练的同质化衔接，保障康复连续性与功能进阶，促进卒中患者体适能的全面优化与长期维持。5卒中体适能康复效果评估和随访基于卒中体适能社区-居家管理的全周期康复需求，根据患者个体情况设定关键评估时间点，全面了解其体适能水平[17]。建立以体成分、肌肉适能、心肺适能、柔韧性适能、平衡适能及ADL等6大核心体适能为基础的多模态评估体系，并实施阶梯式随访管理：每月通过电话或微信随访，监测患者训练依从性、主观感受及危险信号（如跌倒、胸闷等），每3个月进行1次全面的面对面复评，结合患者训练日志与视频随访实现康复方案动态优化，并依托信息化个人健康档案（如建立微信健康群），形成“评估-干预-反馈-再评估”的全周期动态闭环模式，达成生理功能储备提升与二级预防风险管控的双重目标（图4）。6社区康复支持与质量控制社区卒中体适能康复应构建多维度支持体系与科学化质量控制机制。在支持体系方面，应优先完善社区康复机构建设，配备充足的专业资源，提供规范化康复服务。建立多学科团队协作模式，强化社区全科医师、康复治疗师、护士、营养师、心理咨询师等多专业协作，并定期召开病例讨论会，实现资源与信息共享。同时，应系统开展家属康复技能培训，重点从技能传授升级为赋能指导。培训内容不仅包括安全监护、康复辅助技巧、危险信号识别等，还应涵盖积极心理支持、能量管理策略等，使家属能够胜任“家庭康复教练”的角色。此外，应整合社会心理支持与经济援助资源，帮助患者顺利实现社会回归。在质量控制层面，需建立标准化质量控制体系并实施定期评估，包括康复方案执行率、患者功能改善指标（如mBI评分变化）、患者满意度及不良事件发生率等；通过动态监测患者体适能及ADL指标优化康复方案，同时依托多中心临床研究生成循证依据，持续提升康复服务的有效性与科学性[95，103-104]。康复信息化平台的建设将为体适能康复支持和质量控制提供重要保障。通过康复信息化平台，可实现患者数据的实时采集、分析与共享，为康复团队提供科学决策依据。平台应具备个体化康复计划制定、远程指导、健康监测及家属培训等功能模块，从而提升康复服务的可及性与连续性。同时，借助大数据技术挖掘康复过程中的关键指标变化规律，能够进一步优化资源配置并完善质量控制体系，确保康复服务在社区居家场景中保持高质量运行。7结语体适能康复是重建卒中患者生活独立性的核心支柱，其通过心肺-肌肉-神经-代谢多维联动的功能重塑，直接影响患者的功能恢复水平、跌倒风险、卒中复发风险及社会参与度。本共识以循证医学为基础，结合国内外最新指南，立足我国社区康复资源与服务体系现状，提出“筛查-分层干预-闭环管理”的标准化路径，并聚焦未来3大核心行动方向。①个体化精准策略。基于动态体适能评估制定靶向运动处方，实现康复干预的精准化与适应性。②社区-居家协同网络。依托社区卫生中心建立康复枢纽，整合三级医院评估治疗方案与家庭环境改造，破解“最后一公里”服务断层难题。③多维度效果循证。以ADL和功能独立性评定为锚点，实施阶段性（3个月）再评估，注重康复效果评估，确保康复方案动态优化。我们呼吁医疗机构、社区工作者、政策制定者共同投入资源，推动康复人才培养、医保支付方式创新及公众健康素养提升，使体适能康复真正成为卒中患者回归社会的可及、可负担、可持续的支撑力量。本共识亦存在不足，诚邀同道批评指正，携手推动我国卒中社区康复体系的科学化、规范化与人性化发展。参考文献[1]GBD2019StrokeCollaborators.Global，regional，andnationalburdenofstrokeanditsriskfactors，1990-2019：asystematicanalysisfortheglobalburdenofdiseasestudy2019[J].LancetNeurol，2021，20（10）：795-820.[2]LIZX，JIANGY，LIH，etal.China’sresponsetotherisingstrokeburden[J/OL].BMJ，2019，364：l879[2026-02-15]./10.1136/bmj.l879.[3]WANGWZ，JIANGB，SUNHX，etal.Prevalence，incidence，andmortalityofstrokeinChina：resultsfromanationwidepopulation-basedsurveyof480687adults[J].Circulation，2017，135（8）：759-771.[4]MARTINSS，ADAYAW，ALLENNB，etal.2025heartdiseaseandstrokestatistics：areportofUSandglobaldatafromtheAmericanHeartAssociation[J/OL].Circulation，2025，151（8）：e41-e660[2026-02-15]./10.1161/CIR.0000000000001303.[5]STINEARCM，LANGCE，ZEILERS，etal.Advancesandchallengesinstrokerehabilitation[J].LancetNeurol，2020，19（4）：348-360.[6]GBD2021RiskFactorsCollaborators.Globalburdenandstrengthofevidencefor88riskfactorsin204countriesand811subnationallocations，1990-2021：asystematicanalysisfortheglobalburdenofdiseasestudy2021[J].Lancet，2024，403（10440）：2162-2203.[7]TUWJ，ZHAOZP，YINP，etal.EstimatedburdenofstrokeinChinain2020[J/OL].JAMANetwOpen，2023，6（3）：e231455[2026-02-15]./10.1001/jamanetworkopen.2023.1455.[8]BOYNEP，BILLINGERSA，REISMANDS，etal.Optimalintensityanddurationofwalkingrehabilitationinpatientswithchronicstroke：arandomizedclinicaltrial[J].JAMANeurol，2023，80（4）：342-351.[9]THOMPSONED，POHLIGRT，MCCARTNEYKM，etal.Increasingactivityafterstroke：arandomizedcontrolledtrialofhigh-intensitywalkingandstepactivityinterventionstroke[J].Stroke，2024，55（1）：5-13.[10]LINDERSM，LEEJ，BETHOUXF，etal.An8-weekforced-rateaerobiccyclingprogramimprovescardiorespiratoryfitnessinpersonswithchronicstroke：arandomizedcontrolledtrial[J].ArchPhysMedRehabil，2024，105（5）：835-842.[11]BUSHNELLC，KERNANWN，SHARRIEFAZ，etal.2024guidelinefortheprimarypreventionofstroke：aguidelinefromtheAmericanHeartAssociation/AmericanStrokeAssociation[J/OL].Stroke，2024，55（12）：e344-e424[2026-02-15]./10.1161/STR.0000000000000475.[12]SAUNDERSDH，SANDERSONM，HAYESS，etal.Physicalfitnesstrainingforstrokepatients[J/OL].CochraneDatabaseSystRev，2020，3（3）：CD003316[2026-02-15].https://doi.org/10.1002/14651858.CD003316.pub7.[13]LIGUORIG.ACSM’shealth-relatedphysicalfitnessassessmentmanual[M].5thed.Philadelphia：WoltersKluwer，2018.[14]SMITHAC，SAUNDERSDH，MEADG.Cardiorespiratoryfitnessafterstroke：asystematicreview[J].IntJStroke，2012，7（6）：499-510.[15]戴丽叶，姚婧璠，张润华，等.美国心脏学会/美国卒中学会卒中一级预防指南2024要点及解读[J].中国卒中杂志，2024，19（12）：1479-1485.DAILY，YAOJF，ZHANGRH，etal.Interpretationofthekeypointsandupdateson2024guidelinefortheprimarypreventionofstroke：aguidelinefromtheAmericanHeartAssociation/AmericanStrokeAssociation[J].ChinJStroke，2024，19（12）：1479-1485.[16]FANQW，JIAJ.Translatingresearchintoclinicalpractice：importanceofimprovingcardiorespiratoryfitnessinstrokepopulation[J].Stroke，2020，51（1）：361-367.[17]贾杰.脑卒中全周期康复的思考与策略[J].中国全科医学，2025，28（2）：129-134.JIAJ.Reflectionsandstrategiesforfull-cyclestrokerehabilitation[J].ChineseGeneralPractice，2025，28（2）：129-134.[18]TIMPKAS，PETERSSONIF，ZHOUC，etal.Musclestrengthinadolescentmenandriskofcardiovasculardiseaseeventsandmortalityinmiddleage：aprospectivecohortstudy[J/OL].BMCMed，2014，12：62[2026-02-15].https://doi.org/10.1186/1741-7015-12-62.[19]CRUMPC，SUNDQUISTJ，WINKLEBYMA，etal.Interactiveeffectsofphysicalfitnessandbodymassindexonriskofstroke：anationalcohortstudy[J].IntJStroke，2016，11（6）：683-694.[20]ROSSR，BLAIRSN，ARENAR，etal.Importanceofassessingcardiorespiratoryfitnessinclinicalpractice：acas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